胸腔镜辅助内固定术对多发肋...创伤患者肺功能及预后的影响_冉隆强.pdf

论著 517中国医刊 2023 年 第58卷 第5期12 陈海飞,钱旭,张易,等.全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建Billroth-式、Billroth-式及Roux-en-Y吻合对比研究J.现代肿瘤医学,2020,28(7):1152-1156.13 赵宗耀,王向征,张会来,等.Roux-en-Y吻合方案对腹腔镜全胃切除术消化道重建患者疗效及安全性的影响J.肝胆胰外科杂志,2020,32(8):469-474.14 袁其华,陈立英,王敬文,等.全胃切除术后发生Roux-en-Y滞留综合征危险因素分析J/CD.中华普通外科学文献(电子版),2019,13(2):134-136.15 王立平,杨宏,崔明,等.全腹腔镜非离断式Roux-en-Y吻合术应用于远端胃癌根治术的近期疗效J.中华胃肠外科杂志,2018,21(7):819-821.16 高飞,韩斌,娄彦昂,等.非离断式Roux-en-Y吻合与Billroth式吻合在腹腔镜远端胃癌根治术中比较的meta分析J.腹腔镜外科杂志,2020,25(3):195-202.17 SHOAR S,KHORGAMI Z,BRETHAUER S A,et al.Banded versus non-banded Roux-en-Y gastric bypass(RYGB):A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trialsJ.Surg Obesity Related Dis,2019,15(5):688-695.18 陈哲,涂小雨,何俊彦,等.胃癌根治术后胃排空障碍的治疗与康复J.中国医刊,2022,57(1):14-17.19 廖国庆,何茂梁,随凯,等.腹腔镜辅助远端胃癌根治术改良Uncut Roux-en-Y吻合对患者预后的影响J/CD.中华普外科手术学杂志(电子版),2021,15(4):411-414.（收稿日期：2023-01-10；修回日期：2023-03-12）（本文编辑：胡全兵）胸腔镜辅助内固定术对多发肋骨骨折合并胸部创伤患者肺功能及预后的影响冉隆强，李勇，贾萌*（重庆医科大学附属巴南医院，重庆 401320）摘要：目的探讨胸腔镜辅助内固定术对多发肋骨骨折合并胸部创伤患者肺功能及预后的影响。方法选取2020年1月至2022年6月重庆医科大学附属巴南医院收治的75例多发肋骨骨折合并胸部创伤患者，根据内固定方式的不同分为对照组（39例）及观察组（36例）。对照组采取传统切开复位内固定术治疗，观察组采取胸腔镜辅助内固定术治疗。比较两组患者的手术相关指标、手术前后的肺功能指标、血清炎症因子水平、术后并发症发生情况及治疗效果。结果观察组的手术时间、切口长度、术中出血量、术后胸腔引流量、术后呼吸机应用时间、住院时间均明显低于对照组，差异有显著性（P0.05）。术前两组第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）比较差异无显著性（P0.05）；术后2周两组FEV1、FVC、PEF均明显高于术前，且观察组明显高于对照组，差异有显著性（P0.05）。术前两组血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平比较差异无显著性（P0.05）；术后2d两组血清IL-6、TNF-、CRP均明显高于术前，但观察组明显低于对照组，差异有显著性（P0.05）。观察组术后并发症发生率（5.56%）明显低于对照组（35.90%），而治疗总有效率（97.22%）明显高于对照组（74.36%），差异均有显著性（P0.05）。结论胸腔镜辅助内固定术治疗多发肋骨骨折合并胸部创伤患者手术创伤小、术后恢复快，可显著改善肺功能及炎症指标，减少术后并发症，提高治疗效果，值得临床应用。关键词：胸腔镜辅助内固定；多发肋骨骨折；肺功能；预后中图分类号：R683.1文献标识码：A文章编号：1008-1070（2023）05-0517-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2023.05.014Analysis of lung function and prognosis of patients with multiple rib fractures complicated with thoracic trauma after thoracoscopic assisted internal fixationRan Longqiang,Li Yong,Jia Meng*(Banan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing 401320,China)*Corresponding author,E-mail:Abstract:Objective To analyze the pulmonary function and prognosis of patients with multiple rib fractures combined with thoracic trauma after thoracoscopic assisted internal fixation.Method Seventy-five patients with multiple rib fractures and chest trauma admitted to our hospital from January 2020 to June 2022 were selected，were divided into control group(n=39)and observation group(n=36).The control group was treated with traditional open reduction and internal fixation,while the observation group was treated with thoracoscopic assisted internal fixation.The pulmonary function indexes,surgical related indexes,levels of inflammatory factors,complications and treatment effects of the two groups were compared.Result After treatment,the pulmonary function indexes(FEV1,FVC,PEF)in the observation group were significantly improved compared with control group(P0.05).The operation time,incision length,intraoperative bleeding and other related indexes in the observation group were significantly improved compared with the control group(P0.05).After treatment,IL-6 and TNF in the observation group-and CRP decreased significantly compared with the control group(P0.05).The incidence of postoperative complications in the control group was 35.90%，which was significantly higher than 5.56%in the observation group(P0.05).The total effective rate of the observation group was 97.22%，which was significantly higher than that of the control group(74.36%),the comparison between the two groups was statistically significant(P0.05).Conclusion Thoracoscopic assisted internal fixation in the treatment of multiple rib fractures with chest trauma had the advantages of small surgical trauma and quick postoperative recovery.It had positive effects on lung function,improvement of surgical indexes and reduction of postoperative complications,and was worth popularizing in clinical practice.Keywords:Thoracoscopic assisted internal fixation;Multiple rib fractures;Lung function;Prognosis基金项目：重庆市社会事业与民生保障科技创新专项项目（MR-50-22-006761）*通信作者，E-mail：518 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期多发肋骨骨折合并胸部创伤是临床常见的心胸外科损伤，常合并肺挫裂伤、血气胸等，由于胸壁组织结构的完整性及稳定性受损，患者常出现呼吸循环紊乱，严重者甚至可出现呼吸衰竭，导致死亡1。临床上对多发肋骨骨折主要采取传统的直接切开复位、肋骨内固定治疗，对合并血气胸者采取留置胸腔闭式引流治疗。传统手术在切口选择上具有一定的盲目性，存在手术创伤大、术中出血多及术后并发症发生率高等缺点2。随着胸腔镜技术的进步，胸腔镜辅助下肋骨骨折内固定术在临床上的应用逐渐增多，有效避免了医源性的二次创伤，并取得了较为满意的疗效3。本研究就胸腔镜辅助内固定术对多发肋骨骨折合并胸部创伤患者肺功能及预后的影响进行了分析探讨，现报道如下。1资料与方法 1.1临床资料选取 2020 年 1 月至 2022 年 6 月本院收治的 75 例多发肋骨骨折合并胸部创伤患者，根据内固定方式的不同分为对照组（39 例，采取传统切开复位内固定术治疗）及观察组（36 例，采取胸腔镜辅助内固定术治疗）。对照组：男 24 例，女 15 例；年龄 23 65 岁，平均（39.524.23）岁；体重指数19.68 25.74kg/m2，平均（22.850.64）kg/m2；单侧骨折 26 例，双侧骨折 13 例；道路交通伤 17 例，重物砸伤 11 例，高空坠落伤 9 例，其他原因致伤 2 例。观察组：男23例，女13例；年龄2162岁，平均（38.84 4.10）岁；体重指数19.5725.53kg/m2，平均（22.61 0.59）kg/m2；单侧骨折 25 例，双侧骨折 11 例；道路交通伤 16 例，重物砸伤 11 例，高空坠落伤 8 例，其他原因致伤 1 例。两组患者一般资料比较差异无显著性（P 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准审批号：（2021）伦审（036）号，所有患者均知情并签署知情同意书。1.2纳入及排除标准纳入标准4：经影像学检查确诊的多发肋骨骨折（骨折 2 根）合并中等量以上血气胸；血流动力学稳定，生命体征平稳，可耐受手术；临床资料完整，无手术禁忌证，愿意配合本次研究；受伤时间 12h。排除标准5：合并重要脏器严重功能不全；复合伤、多发伤患者；既往有同侧胸腔手术史；患有慢性肺部疾病或严重肺部感染；合并恶性肿瘤。1.3治疗方法 1.3.1对照组采取传统切开复位内固定术治疗6。患者取健侧卧位，气管插管全身麻醉，根据骨折部位做一适当长度切口，逐层切开至肋间肌层后使用撑开器撑开，探查胸腔内情况，观察有无活动性出血，对于肺挫伤患者及时修补止血。探及肋骨骨折端并复位，取镍钛记忆合金肋骨环抱器固定接骨板，放置胸腔引流管后关闭胸腔。1.3.2观察组采取胸腔镜辅助内固定术治疗7。患者取健侧卧位，双腔气管插管全身麻醉，于伤侧腋中线第 7 肋间做一个 2 3cm 的切口作为观察孔及操作孔，放置胸腔镜，清除胸腔内的积血及血凝块，探查有无活动性出血，尤其注意可能被血凝块遮挡住的出血点，探查胸壁、肺部、纵隔、心包及膈肌等部位。对于胸壁出血者，可采取电刀电凝止血或腔镜分离钳烧灼止血，对于较大的血管可进行镜下缝扎止血；对于较小的单纯肺裂伤，可采取 8 字缝合；对于局部散在的挫裂伤或有明显出血、漏气的单纯肺裂伤，可采用一次性直线切割吻合器及钉匣切除破损肺组织；对于膈肌破裂者，可采用粗丝线间断褥式缝合。使用温生理盐水冲洗胸腔，边冲洗边观察是否存在漏气及出血。胸腔镜直视下观察肋骨骨折断端，结合术前影像学检查，可精准确定手术切口位置，根据肋骨骨折的数量、部位等因素，选择合适的切口走行方向，逐层切开皮肤，游离骨折断端，并保护好周边组织，根据骨折处肋骨弧度调整接骨板弯曲弧度，将接骨板放置于骨折线中间，取相适应的镍钛记忆合金肋骨环抱器固定接骨板及肋骨，按上述方式将骨折部位依次固定，再次探查胸腔内有无出血，手术完成后于观察孔处留置 1 根细胸管，胸腔镜直视下嘱麻醉师配合鼓肺，关闭胸腔。1.4观察指标及评价标准手术相关指标：记录并比较两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、术后胸腔引流量、术后呼吸机应时间及住院时间。肺功能指标8：分别于术前及术后2周采用AS-507肺功能仪检测两组患者的第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用 力 肺 活量（forced vital capacity，FVC）和最大呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）。血清炎症因子水平9：分别于入院时及术后 2d 取患者清晨空腹静脉血 3ml置于抗凝管内，离心后取上清低温保存待测。采用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）水平，采用散射比浊法检测 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平，所有操作均严格按照试剂盒说明书进行。术后并发症发生情况：记录两组术后漏气、胸腔感染、肋间神经痛、肺不张、凝血性血论著 519中国医刊 2023 年 第58卷 第5期胸等并发症的发生情况并进行组间比较。治疗效果10：术后 6 个月对两组患者进行疗效评价。显效：疼痛消失，呼吸正常，胸片检查提示双侧胸廓对称，骨折对位满意，无胸廓畸形；有效：局部仍有疼痛感，呼吸时有不畅，胸片检查提示骨折对位较前好转，部分骨折对位不满意，双侧胸廓形态基本恢复对称；无效：胸壁疼痛明显，呼吸轻度异常，胸部 X 线检查提示骨折对位差，位移超过 3mm，可见胸廓畸形。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数 100%。1.5统计学处理采用 SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料均符合正态分布，以xs表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用 2检验。P 0.05 为差异有显著性。2结果 2.1两组手术相关指标比较观察组的手术时间、切口长度、术中出血量、术后胸腔引流量、术后呼吸机应用时间、住院时间均明显低于对照组，差异有显著性（P 0.05）。见表 1。2.2两组手术前后肺功能指标比较术前两组 FEV1、FVC、PEF 比较差异无显著性（P 0.05）；术后 2 周两组 FEV1、FVC、PEF 均明显高于术前，且观察组明显高于对照组，差异有显著性（P 0.05）。见表 2。2.3两组血清炎症因子水平比较术前两组血清IL-6、TNF-、CRP水平比较差异无显著性（P0.05）；术后2d两组血清IL-6、TNF-、CRP均明显高于术前，但观察组明显低于对照组，差异有显著性（P0.05）。见表3。表 1两组手术相关指标比较（xs）组别例数手术时间 （min）切口长度 （cm）术中出血量 （ml）术后胸腔引流量（ml）术后呼吸机应用时间（d）住院时间 （d）对照组3983.1610.538.011.13225.7430.28463.8861.473.570.4816.892.46观察组3667.298.644.860.72176.3523.40350.0640.621.920.2513.121.55t7.1614.517.949.5318.878.00P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05表 2两组患者手术前后肺功能指标比较（xs）组别例数FEV1（L）FVC（L）PEF（L/s）术前术后术前术后术前术后对照组391.130.151.450.27*1.180.242.690.92*2.490.463.320.71*观察组361.160.142.030.35*1.200.254.251.04*2.510.485.680.83*t-0.90-7.99-0.35-6.86-0.18-13.18P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 注：*与术前比较，P 0.05。表 3两组血清炎症因子水平比较（xs）组别例数IL-6（pg/ml）TNF-（pg/ml）CRP（mg/ml）术前术后术前术后术前术后对照组3950.525.1484.767.30*186.078.93229.5211.48*8.451.0717.934.77*观察组3649.964.8359.635.58*184.748.26196.369.54*8.561.1411.424.03*t0.4913.910.6713.64-0.436.40P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 注：*与术前比较，P 0.05。2.4两组并发症发生情况比较对照组发生术后漏气 2 例、胸腔感染 4 例、肋间神经痛 3 例、肺不张 3 例、凝血性血胸 2 例，并发症发生率为 35.90%（14/39）；观察组发生胸腔感染 1 例、肋间神经痛 1 例，并发症发生率为 5.56%（2/36）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有显著性（2=10.27，P=0.001）。2.5两组治疗效果比较术后 6 个月对两组患者进行疗效评价，结果显示，对照组显效16例、有效13例、无效 10 例，总有效率为 74.36%（29/39），观察组显效25 例、有效 10 例、无效 1 例，总有效率为 97.22%（36/39）。观察组总有效率明显高于对照组，差异有显著性（2=7.82，P=0.004）。520 论著 中国医刊 2023 年 第58卷 第5期3讨论近年来，随着交通、建筑等行业的不断发展，临床上胸部创伤发生率呈逐渐增高的趋势，且往往伴有肋骨骨折、血气胸等，严重者还可伴有胸腔内出血、膈肌损伤、肺部损伤等。2 根及以上肋骨骨折又称多发肋骨骨折，患者常合并肺部挫裂伤，胸部疼痛剧烈，严重影响正常呼吸、咳嗽及上半身活动11-12。外固定治疗可有效控制患者胸廓运动，减缓疼痛，促进骨折愈合，对多发肋骨骨折具有一定的疗效，但存在疗程较长、骨折复位欠满意等缺点，易造成胸腔内脏损伤漏诊，延误最佳治疗时机，严重时可危及患者的生命安全13。目前临床上治疗多发肋骨骨折多采取手术内固定，镍钛记忆合金肋骨环抱器是常用的内固定材料，具有可塑性强、不易断裂的优点，且不影响术后影像学检查，无需二次手术取出，组织相容性好，对促进骨折愈合具有积极的作用14。近年来随着微创外科的不断发展，胸腔镜辅助内固定术在心胸外科的应用逐渐增多，可精确定位肋骨骨折的位置，结合术前影像学检查可选择最佳手术入路，避免手术切口过长，进而减少损伤，有利于术后恢复。同时术中可在胸腔镜直视下对胸腔内脏器进行观察，无需额外增加操作孔，并可进行肺部挫裂伤修复、血胸阔清等，打破了传统内固定术无法行血胸阔清的局限15-16。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量及术后胸腔引流量均较少，切口长度更小，术后呼吸机应用时间及住院时间均缩短，优于对照组，提示胸腔镜辅助内固定治疗多发肋骨骨折合并胸部创伤具有手术效率高、创伤小、术后恢复快等优势，考虑与胸腔镜辅助手术可全面清晰地探查胸腔内组织结构有关。比较两组患者手术前后肺功能指标及炎症因子水平发现，胸腔镜辅助内固定组术后 FEV1、FVC 及 PEF 明显高于切开复位内固定组，术后炎症因子水平明显低于切开复位内固定组，提示胸腔镜辅助内固定治疗多发肋骨骨折合并胸部创伤有助于患者肺功能的早期恢复，且减轻了机体炎症反应，临床疗效确切。此外，与切开复位内固定组相比，胸腔镜辅助内固定组治疗总有效率明显提高，术后并发症发生率明显降低，考虑与胸腔镜辅助治疗手术效率高、创伤小等优势有关。笔者认为，相较于切开复位内固定术，胸腔镜辅助内固定术具有以下优势17：可在胸腔镜直视下确认骨折部位及错位情况，有助于选择最佳切口位置；胸腔镜直视下能准确观察胸腔内组织结构的损伤情况，便于行胸腔积液清除、缝补止血等操作，同期行肋骨固定可稳定胸廓；胸腔镜直视下鼓肺及关闭胸腔，放置细引流管或不常规放置胸管，可避免术后引流管导致的疼痛及活动受限。综上所述，本研究结果显示，胸腔镜辅助内固定术治疗多发肋骨骨折合并胸部创伤手术创伤小、术后恢复快，可显著改善肺功能及炎症指标，减少术后并发症，提高治疗效果，值得临床应用。参考文献：1 任占良,张卫锋,韩英杰,等.单孔胸腔镜联合内固定术治疗多发肋骨骨折并血气胸的临床疗效J.中国临床医学,2020,27(1):91-94.2 PRINS J T,VAN LIESHOUT E M,REIJNDERS M R,et al.Rib fractures after blunt thoracic trauma in patients with normal versus diminished bone mineral density:a retrospective cohort studyJ.Osteoporos Int,2020,31(2):225-231.3 张印.电视胸腔镜精准定位复位内固定术对胸部外伤合并肋骨骨折患者的疗效及肺功能的影响J.检验医学与临床,2022,19(7):921-924.4 MARASCO S F,MARTIN K,NIGGEMEYER L,et al.Impact of rib fixation on quality of life after major trauma with multiple rib fracturesJ.Injury,2019,50(1):119-124.5 MADUKA A K I,LIN G J,LIM W W,et al.A comprehensive 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