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医疗卫生招聘《临床专业课-案例分析题、实务题》　　 传染病学 第一节　传染病总论 　　 　　传染病是由各种病原微生物感染人体，引起的有传染性的疾病。病原微生物包括朊毒体、病毒、立克次体、细菌、真菌和螺旋体等。传染病还包括寄生虫病，系由于原虫及蠕虫感染人体引起的疾病。传染病均属感染性疾病，但感染性疾病不一定是传染病。 　　传染病学是研究传染病和寄生虫病在人体内、外环境中发生、发展、传播及防治规律的科学，其重点在于研究其发病机制、临床表现、诊断和治疗，并研究其流行病学特点及预防措施，以达到防治结合的目的。 　　甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 　　乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、新型冠状病毒型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 　　丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、黑热病、手足口病、流行性和地方性斑疹伤寒、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 　　（芹菜巧记：疯子摸着一包黑丝绒蛋糕流口水） 　　（一）传染病感染过程的5种表现 　　感染是指病原体和人体之间相互作用的过程。感染后的表现取决于病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来外界环境等因素有关，病原体与机体的相互作用可出现以下不同结局。 1.病原体被清除 病原体侵入人体后，可被人体防御第一线的非特异性免疫屏障如胃酸所清除；亦可被人体的特异性被动免疫所中和，还可疫苗或感染后获得的特异性自动免疫而清除 2.隐性感染 又称亚临床感染。病原体侵入人体后，不引起或仅引起轻微的组织损伤，故临床上无明显症状、体征。仅引起机体产生特异性的免疫应答。在大多数传染病中，隐性感染是最常见的表现 3.显性感染 又称临床感染，指病原体侵入人体后，不但引起机体免疫应答，且出现临床表现 4.病原携带者 按病原体的不同可分为病毒携带、细菌携带及原虫携带。按其发生于隐性感染或显性感染之后，分别称为健康或恢复期携带。如携带病原体时间持续3个月以上，则称为慢性携带。由于携带者持续排出病原体无明显临床症状，而不引起人们注意，成为许多传染病的重要传染源 5.潜伏性感染 指病原体感染人体后，由于机体的免疫功能不足以清除病原体，但不引起显性感染，病原体长期潜伏于机体内，一旦人体免疫功能下降，才引起显性感染潜伏性感染一般不排出病原体，因此与病原携带状态不同 　　（二）传染病感染过程中病原体作用 　　病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病力和机体的免疫功能两个因素。致病力包括： 　　1.侵袭力： 　　指病原体侵入机体，并在机体内生长、繁殖及扩散的能力。 　　有的病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体及钩虫丝状蚴等； 　　有的则需借助其产生的肠毒素（如霍乱弧菌）、细菌荚膜（如炭疽杆菌）、细菌表面的成分（如伤寒杆菌的vi抗原）及酶（如阿米巴原虫分泌的溶组织酶）等致病。 　　2.毒力： 　　包括毒素及毒力因子。毒素包括： 　　①内毒素，如革兰阴性杆菌裂解产生的脂多糖，通过激活单核-巨噬细胞，释放细胞因子如白细胞介素1、6及肿瘤坏死因子等，临床可引起发热、出血、坏死及休克。 　　②革兰阳性细菌产生的外毒素，如白喉、破伤风杆菌的外毒素和霍乱弧菌的肠毒素。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内起作用。毒力因子指如痢疾杆菌的侵袭能力、溶组织阿米巴原虫的溶组织能力、钩虫丝状蚴的穿透能力等，均与细菌产生的毒力因子有关。 　　3.数量： 　　侵入人体的病原体要有足够的数量，才能突破机体的防御功能引起感染。所需数量与其致病力及机体抵抗力有关，不同传染病发生的最低病原体数量可有很大不同，如伤寒杆菌为10万个菌体，而痢疾杆菌仅10个即可发病。 　　4.变异性： 　　指病原体可因遗传、外界因素如免疫力或药物而产生变异。 　　如经过人工培养多次传代后，病原体致病力减弱而用之制备疫苗。乙型肝炎疫苗预防接种后，乙型肝炎病毒可发生免疫逃逸变异，应用抗病毒药物治疗后，亦可发生病毒变异而出现耐药及病情加重。 　　（三）传染病感染过程中免疫应答作用 　　人体的免疫应答作用对感染过程和转归起重要作用，包括有利于机体抵抗病原体入侵和致病的保护性免疫应答及促进组织损伤的变态反应。免疫应答包括特异性和非特异性免疫应答两种。 　　变态反应是特异性免疫应答。 　　1.非特异性免疫： 　　是生物个体生来就有、能遗传后代、不涉及抗原识别和二次免疫应答的增强，是机体对进入人体的异物的一种清除机制，又称先天性免疫或自然免疫。 　　包括天然屏障作用、吞噬作用和体液因子。 　　（1）天然屏障作用：外部屏障包括皮肤、黏膜及其分泌物；内部屏障如血脑屏障及胎盘屏障等。 　　（2）吞噬作用：单核-巨噬细胞系统，包括血液中的大单核细胞、肝、脾、骨髓及淋巴结中的巨噬细胞及各种粒细胞，均具有非特异性的吞噬功能。病原体侵入人体后，引起局部炎症反应，中性粒细胞可包围并吞噬病原体；进入淋巴系统和血液系统的病原体也可被其内的巨噬细胞吞噬及清除。 　　（3）体液因子：包括补体、溶菌酶及由单核-巨噬细胞和淋巴细胞被激活而释放的多种细胞因子如白细胞介素1-6、肿瘤坏死因子、γ-干扰素及粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等，可直接或通过免疫调节作用而清除病原体。 　　2.特异性免疫 　　又称获得性免疫，是接触某种抗原后产生的仅针对此种抗原的免疫反应，对其他抗原无作用。包括细胞免疫和体液免疫。 　　（1）细胞免疫：主要通过T淋巴细胞完成。抗原进入机体刺激T淋巴细胞使其致敏，致敏的T淋巴细胞与相应抗原再次相遇时，发生分化增生，并释放多种可溶性活性物质（淋巴因子），可激活并增强巨噬细胞的吞噬作用，并通过细胞毒作用和淋巴因子杀伤病原体及其所寄生的细胞。 　　此外，T淋巴细胞还有调节体液免疫的功能。T淋巴细胞按其表面抗原可分为CD4和CD8两个主要亚群，CD4具有辅助和促进其他细胞的免疫功能；CD8具有抑制其他细胞的免疫功能和杀伤靶细胞功能。 　　（2）体液免疫：是B淋巴细胞在抗原刺激下产生相应的抗体引起的特异性免疫。 　　抗原进入机体后，刺激B淋巴细胞使其致敏，发生增殖、分化，大多成为浆细胞，产生与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白，这些免疫球蛋白能中和相应的病原体抗原及其毒性物质。 　　不同抗原刺激产生不同类的抗体，包括抗毒素、抗菌性抗体、中和（病毒）抗体和调理素等，抗体主要作用于细胞外微生物，以及具有促进吞噬、提高杀伤细胞功能及抑制黏附作用等。 　　从化学结构上免疫球蛋白可分为IgA、IgD、IgE、IgG及IgM五种，各具不同功能。 IgM 在感染过程中IgM出现最早，持续时间短，是近期感染的标志，可用于早期诊断 IgG 出现晚且持续时间长，故多用于回顾性诊断或流行病学调查 IgA 主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体 IgE 主要作用于原虫和蠕虫 　　（四）传染病流行过程中的3个基本条件 　　1.传染源：指病原体已在体内生长、繁殖并能将其排出体外的人或动物，包括患者、隐性感染者、病原携带者和受感染的动物（患病和携带病原体的动物）。 　　不同传染病其传染源可以不同。携带者由于无临床症状，容易漏诊或忽视，在某些疾病的传播上意义更大，携带者可见以下几种情况： 　　（1）病后病原携带者： 　　①恢复期病原携带者，指发病后病情已基本恢复而进入恢复期，但仍继续排出病原体。 　　②慢性病原携带者，指病原体携带、排出时间超过3个月者，如伤寒杆菌及乙型肝炎病毒携带者。 　　③无病史和临床症状而排出病原体的人，大多是隐性感染后。由于数量多且无症状而不易被发现，故成为非常重要的传染源。可见于乙肝病毒感染者等。 　　（2）受感染的动物：有些动物间的传染病可传染给人，如狂犬病、鼠疫等，称为动物源性传染病，又称人畜共患病或自然疫源性疾病。即受感染的动物为传染源传染给人。 　　2.传播途径 　　指病原体由传染源排出后，到达另一个易感者所经过的途径，常见的传播途径有以下几种： 　　（1）经空气、飞沫或尘埃等呼吸道途径：如严重急性呼吸综合征（传染性非典型肺炎）和流行性感冒等疾病的传播。 　　（2）经水、食物等消化道途径：如霍乱、细菌性痢疾等疾病的传播。 　　（3）直接接触途径：如炭疽、钩端螺旋体病等疾病的传播。 　　（4）节肢动物叮咬（媒介昆虫）途径：如流行性乙型脑炎、疟疾等疾病的传播。 　　（5）血液、体液途径：如性传播、输血注射或母婴垂直传播，如慢性乙型肝炎、艾滋病等疾病的传播。 　　3.人群易感性 　　易感性指对某种传染病缺乏特异性免疫力。当易感者在人群中达到一定比例，又有传染源 和合适的传播途径时，则很容易引起传染病的流行。一般而言，人群对传染病普遍易感。 　　以上三个基本条件是传染病发生及流行所必备的，缺少其中任何一个，传染病就不会发生。 　　在传染病发生及流行时，打破其中一个，即可控制其流行。 　　（五）影响流行过程的因素 　　1.自然因素 　　指自然环境中的各种因素，主要是地理、气候及生态条件等，对流行过程的发生和发展有重要影响。 　　寄生虫病和虫媒传染病对自然条件的依赖更为明显，虫媒的滋生、繁殖和活动，直接受气候和地理条件的影响，故许多传染病的发生和流行，均可有明显的季节性和地区性。 　　如我国血吸虫病多见于南方地区；流行性乙型脑炎有明显的季节性，夏季气候炎热，人胃酸分泌减少而有利于消化道传染病的发生及流行。某些自然生态环境为传染病在野生动物间的传播创造了良好条件，如鼠疫、立克次体病及肾综合征出血热等，人类进入这些地区可受染及发病，此即自然疫源性疾病。 　　2.社会因素 　　包括社会制度、经济发达程度、生活条件、卫生设施及文化水平等，对传染病发生及流行有决定性的影响。 　　新中国成立前，我国有许多传染病猖獗流行，传染病的死亡居疾病死亡原因的首位。 　　新中国成立后，国家对传染病的防治非常重视，贯彻执行预防为主的卫生工作方针，大力开展灭蚊蝇、灭鼠、灭钉螺及饮食、饮水管理等工作，执行儿童计划免疫，加上经济大发展，人民生活水平的提高，许多传染病的发病率大大减少甚至被消灭，如疟疾、霍乱、钩虫病等。说明社会因素作用于自然因素而影响传染病的流行过程。 　　（六）传染病的基本特征 　　传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列基本特征： 　　1.有病原体 　　每个传染病都是由其各自的病原体引起，包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体、原虫及蠕虫等。因此，检出病原体是确诊传染病的重要依据。 　　2.有传染性 　　是传染病与其他疾病的主要区别，如同是化脓性脑膜炎的流行性脑脊髓膜炎和耳源性脑膜炎，前者有传染性而归类于传染病，后者属于一般的感染性疾病。 　　传染病可通过多种途径在人群中传播，可散发，亦可暴发及流行。 　　3.有流行病学特征 　　（1）有流行性：传染病散发系指其发病率为该地区的一般水平。如其发病率显著高于一般水平，则称为流行；如流行范围超过国界或洲界称为大流行；如多数病例的发病时间高度集中于一个短时间之内，则为暴发流行。 　　（2）有地方性：由于社会因素和自然因素的不同，有些传染病仅局限在某些地区内发生，如我国血吸虫病多见于南方长江流域地区。 　　（3）有季节性：有的传染病的发生及流行受季节的影响，如我国流行性乙型脑炎流行季节多为7、8、9月。 　　4.有感染后免疫 　　指人感染病原体后，能产生针对病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫，从而可阻止病原体的侵入或限制其在体内生长繁殖或中和病原体。 　　不同传染病感染后免疫持续时间的长短差异很大，一般而言，病毒性传染病（如麻疹、乙型脑炎等）的感染后免疫持续时间较长，但也有例外（如流行性感冒）。 　　细菌、螺旋体、原虫性感染（如细菌性痢疾、钩端螺旋体病、阿米巴病等）的感染后免疫持续时间较短。 　　蠕虫感染（如血吸虫病、蛔虫病等）一般不产生保护性免疫，因而可出现重复感染。 　　（七）临床特点 　　急性传染病的发生、发展和转归通常可分为潜伏期、前驱期、症状明显期及恢复期4个阶段。 　　1.潜伏期 　　指从病原体侵入人体到出现临床症状的一段时间。 　　潜伏期的长短一般与病原体感染的量或其毒力的强弱成反比，如细菌性食物中毒多因感染致病菌量大或毒素毒力强，其潜伏期可短至数小时。 　　而狂犬病的潜伏期与病毒进入人体部位有关，与中枢神经系统的距离越近，潜伏期越短。 　　了解传染病的潜伏期，对于该病的临床诊断、对密切接触者确定检疫时间有重要意义。 　　2.前驱期 　　指从起病至出现该病明显症状时的一段时间。 　　许多传染病前驱期的症状通常是非特异的，如多有发热、乏力、肌肉酸痛及食欲缺乏等。一般持续1～3日，大多传染病此期即有传染性。起病急骤者可无此期表现。 　　3.症状明显期 　　此期由于该病病情发展已达高峰，故该传染病所特有的症状、体征可完全出现，如发热的热型、特征性的皮疹、黄疸、肝脾大及脑膜刺激征等。 　　故本期表现对该病的临床诊断极为重要。 　　4.恢复期 　　经过治疗或机体免疫力增长到一定程度，体内病理生理过程基本终止，患者的症状、体征逐渐恢复，各项异常的功能逐渐恢复正常直至完全康复。但少数患者病变未完全恢复或病原体未消失而成为慢性或病原携带者，如病毒性肝炎、伤寒及细菌性痢疾等。 复发 有些传染病在临床恢复后，已进入恢复期，体温已完全正常一段时间，体内潜伏的病原体再度繁殖至一定程度，使初发病的症状再度出现 再燃 如患者已进入恢复期，体温尚未下降至正常时又出现发热 后遗症 传染病患者在恢复期结束后，机体有些功能仍未恢复而遗留较明显的异常 　　（八）诊断的主要方法 　　应综合分析流行病学资料、临床表现、实验室及其他检查的资料。 　　1.流行病学资料 　　应注意询问患者居住地或近期所到地区是否有该种传染病的发生及流行、与该病患者或病畜的接触史、患者的年龄职业、个人及周围环境的卫生情况、发病季节、既往传染病病史及预防接种史等。 　　2.临床表现 　　全面而准确的临床资料来源于详尽的询问病史及认真、细致、全面的体格检查，包括起病方式，发热之热型、热程及伴随症状等。尤应注意有些传染病的特殊表现，最后将全部病史包括流行病学资料、症状和体征，进行综合分析，可作出初步临床诊断，并注意和有关疾病做鉴别诊断。 　　3.实验室及其他检查 　　实验室检查对传染病的诊断具有非常重要的意义，尤其是病原学检查，是确诊的重要依据。血清学检查也是某些传染病确诊的重要条件。其他实验室及影像学检查，对许多传染病的诊断亦不可缺少。 　　（1）常规检查 　　1）血常规： 细菌感染 血白细胞总数及中性粒细胞均明显升高 革兰染色阴性细菌感染、病毒感染 白细胞总数正常或偏低 黑热病 全血细胞均降低 病毒感染 可有淋巴细胞升高 蠕虫病 嗜酸性粒细胞增高 伤寒 嗜酸性粒细胞减少甚至消失 　　但亦有例外，属病毒感染的肾综合征出血热及流行性乙型脑炎患者，均可有白细胞总数及中性粒细胞升高。 　　2）尿常规：肾综合征出血热及钩端螺旋体病患者，尿中可检出蛋白、细胞或管型。 　　3）便常规：细菌性痢疾患者大便中有黏液脓血，并可检出红细胞、白细胞（脓细胞）及吞噬细胞。蠕虫病患者可检出虫卵。 　　4）脑脊液常规：包括压力、脑脊液外观、细胞数、白细胞数、白细胞分类、蛋白定性及糖定性。 　　各种脑膜炎时，压力均升高。化脓性脑膜炎时脑脊液呈化脓性改变，病毒性脑膜炎脑脊液呈浆液性变化，虚性脑膜炎实则只有颅压升高，而无其他变化。 　　（2）生化检查： 　　肝功能检查是诊断病毒性肝炎的重要依据。 　　脑脊液蛋白、糖及氯化物定量的不同，可区别不同病原的中枢神经系统感染。 　　其他还包括肾功能、电解质及酸碱度检查，在某些疾病时亦很重要。 　　（3）病原学及免疫学检查： 　　这是传染病确诊的重要依据，主要包括： 　　①直接检查：许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而确诊。 　　②病原体分离：细菌、螺旋体及真菌等，可用人工培养基分离培养。立克次体及病毒分离则需应用动物接种或组织培养，因需要一定的设备及技术条件，故一般多用于科研工作而不作为临床诊断。 　　病原体检测标本可用血、尿、粪便、皮疹、痰、脑脊液、骨髓及其他体腔液等。 　　③免疫学检查： 　　包括特异性抗体的检测，其中特异性IgM抗体出现最早，可用做早期特异性诊断，特异性总抗体或IgG抗体，需检测急性期及恢复期双份血清，抗体滴度4倍以上升高者才有诊断意义，故一般不能作为早期诊断方法，只能做回顾性诊断或流行病学调查； 　　特异性抗原的检测亦为病原体存在的直接证据，故其意义较特异性抗体检测更重要，多用于检测病原体不能分离培养的疾病；皮肤试验用特异性抗原做皮内试验，局部出现明显阳性反应者提示有该病感染。 　　（4）影像学检查 　　X线胸片检查可用于肺结核及钩端螺旋体病的诊断。 　　B型超声波检查用于肝硬化、肝脓肿及肝肿瘤的诊断。 　　计算机断层扫描（CT）及磁共振（MRI）检查除可用于上述肝脏疾病检查外，对脑脓肿及脑囊尾蚴病的诊断有重要意义。 　　其他：内镜检查如纤维结肠镜或乙状结肠镜检查，可用于慢性腹泻及血吸虫病的诊断。活体组织检查有助于各型肝炎等的诊断。 　　（九）传染病治疗 　　传染病的治疗不仅要治愈患者，还在于控制传染源，防止其进一步传播。因而治疗原则应是早期、彻底及综合治疗，既要治疗及护理患者，又要做好消毒隔离工作。 　　治疗应包括以下内容： 　　1.一般治疗：包括隔离患者、护理患者和支持疗法。 　　2.病原治疗：针对不同的病原体予以相应治疗，以杀灭消除病原体，控制病情及彻底治愈患者，达到控制传染源，防止该病继续传播的目的。常用药物种类包括抗菌药物、抗病毒药、化学制剂、抗毒素等。 　　3.对症治疗：根据患者的症状给予相应的对症处理。 　　（十）传染病主要预防方法 　　传染病的预防是一项非常重要的工作，可减少传染病的发生及流行，甚至可达到控制及消灭传染病的目的。预防工作应针对传染病流行的三个环节进行，不同传染病可以不同环节为重点采取相应措施。 　　1.管理传染源：疫情报告是疫情管理的基础，也是国家的法定制度。根据国家颁布的《中华人民共和国传染病防治法》规定法定报告的病种分甲类、乙类和丙类。甲类为强制管理传染病，发现甲类传染患者或疑似患者，要求2小时内通过传染病疫情监测信息系统上报，发现乙类传染病患者或疑似患者，要求 4小时内上报；丙类为监测管理传染病，要求发现后24小时内上报。 　　应注意，乙类传染病的新型冠状病毒肺炎、严重急性呼吸综合征（传染性非典型肺炎）、肺炭疽必须采取甲类传染病的报告、控制措施。发现暴发、流行，应以最快方式向县级及以上疾病预防控制机构报告。隔离患者是防止扩散的有效方法，隔离期限依各种传染病的最长传染期，并参考检查结果而定，隔离要求因病种而异。 　　2.切断传播途径 　　消灭传播因素，肠道传染病由于粪便污染环境，故措施的重点在污染物品及环境的消毒；呼吸道传染病由于通过空气污染环境，其重点在于空气消毒、个人防护（戴口罩）、通风；虫媒传染病措施重点在杀虫；经水传播传染病的措施重点在改善饮水卫生及个人防护。 　　3.保护易感人群 　　可通过加强营养及体育锻炼等措施增强机体非特异性免疫力；通过预防接种疫苗提高机体特异性自动免疫力，或接种抗毒素或特异性高效价免疫球蛋白获得特异性被动免疫。 　　4.药物预防 　　在传染病流行区及流行季节，对当地人群或外来人口，除预防接种外，对某些传染病可服药预防。 第二节　常见传染病 　　 　　一、病毒性肝炎 　　病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。 　　病毒性肝炎主要表现为乏力、食欲减退、厌油腻、恶心、腹胀、肝大及肝功能异常，部分病例可出现黄疸，少数可发展为肝硬化、肝细胞癌；也可表现为无症状感染。 甲型、戊型 为急性感染，经粪-口途径传播 乙型、丙型、丁型 为慢性感染，少数发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠道外途径传播 　　（一）病原学 　　1.甲型肝炎病毒（HAV） 　　为嗜肝RNA病毒 　　IgM抗体多于起病早期产生，是近期感染的标志，持续8～12周内，IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。甲型肝炎病毒抵抗力较强，能耐受56℃ 60分钟及pH 4.0的酸度，100℃ 5分钟、紫外线照射1小时、1mg/L氯30分钟、1：4000福尔马林均可灭活。 　　在自然条件下，HAV在毛蚶消化道内可存活3～4个月之久。 　　2.乙型肝炎病毒（HBV） 　　属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，完整的HBV颗粒又名Dane颗粒，分为包膜与核心两部分。包膜上蛋白质（小球状、管状颗粒）即乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身无传染性，但有抗原性，曾为制备血源性乙型肝炎疫苗成分。核心部分为病毒复制的主体，内含环状双股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。 　　HBV有三个抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。 　　（1）表面抗原和抗体 　　包括HBsAg与抗-HBs、前S1抗原和前S2抗原与其抗体，抗-HBs具有保护作用。 　　（2）核心抗原和抗体 　　乙型肝炎核心抗原（HBcAg）存在于肝细胞核内，不易检出；抗-HBc是HBcAg相应的抗体，前者存在于乙型肝炎的急性期（一般持续6个月）或慢性乙型肝炎的急性发作期。 　　（3）e抗原和e抗体 　　HBeAg稍后（或同时）于HBsAg在血中出现，与Dane颗粒及DNAP密切相关，为HBV活动性复制和传染性强的标志。 　　抗-HBe紧接着HBeAg的消失出现于血液中，其出现通常表示HBV复制减少和传染性减低。 　　（4）乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA） 　　位于HBV核心部分，是HBV感染的指标。 　　（5）乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBV DNAP） 　　亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。 　　3.丙型肝炎病毒（HCV） 　　HCV是一单股正链RNA病毒； 　　人感染HCV后可在血液中检出HCV RNA、抗-HCV； 　　在肝细胞中用免疫组织化学标记法可检出HCAg。 　　抗-HCV无保护作用，是HCV感染的标志。 　　4.丁型肝炎病毒（HDV） 　　丁型肝炎病毒又名delta病毒，是需与HBV共生才能装配成复制的一种缺陷病毒，HDV基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1683个核苷酸。 　　目前已知HDV只有一个血清型。可供检测的标记物有HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA，抗-HDV无保护作用。 　　5.戊型肝炎病毒（HEV） 　　HEV为无包膜球形颗粒，直径平均32～34nm，基因组为单股正链RNA，全长约7.5kb。 　　血液中可供检测的标记物有抗-HEV、抗-HEV IgM和HEV RNA，在肝细胞中用免疫组织化学标记法可检出HEAg。 　　（二）流行病学 　　1.传染源 　　甲型肝炎和戊型肝炎的传染源是急性期患者和亚临床型感染者，HAV病毒血症始于黄疸前2～3周，持续至黄疸出现为止，此期血液有传染性。 　　甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的量最多，但至起病后30天仍有少数患者从粪便中排出HAV。 　　戊型肝炎志愿者实验感染HEV后，28～45天（发病前9天至发病后8天）可从粪便中检出HEV。 　　乙型、丙型、丁型肝炎的传染源分别是急、慢性（含肝炎肝硬化）肝炎患者和病毒携带者。 　　急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，持续整个急性期。HBsAg阳性的慢性患者和无症状携带者的传染性大小与e抗原、HBV DNA及DNAP是否阳性有关。 　　丙型肝炎患者的传染期从临床症状出现前1至数周开始，传染性的大小与病毒学指标是否阳性关系密切。 　　急性HDV感染时，HDV病毒血症持续5～25日（平均15日），此期传染性最强。 　　2.传播途径 　　①甲型、戊型肝炎以粪-口传播为主； 　　②乙型肝炎主要通过血液和血制品传播、接触（日常生活密切接触和性接触）传播和母婴传播； 　　③丙型肝炎亦主要经血液和血制品传播； 　　④丁型肝炎传播与乙型肝炎相似。 　　3.人群易感性、免疫力与流行特征 　　①人对甲型肝炎病毒普遍易感，隐性感染率高，而感染后可产生持久的免疫力，再感染者极少见。 　　②新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而对于乙型肝炎病毒普遍易感；随着年龄增长，隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，感染后可获得一定程度的免疫力。 　　③人对丙型肝炎病毒普遍易感。 　　④丁型肝炎的流行通常与乙型肝炎地方性流行一致。 　　⑤人群对戊型肝炎病毒普遍易感，患病后可获得一定免疫力，但持续时间不长，故可再度感染戊型肝炎病毒。 　　（三）临床表现 　　潜伏期： 类型 潜伏期 甲型肝炎 2～6周（平均4周） 乙型肝炎 1～6个月（平均3个月） 丙型肝炎 2周～6个月（平均40日） 丁型肝炎 同乙型肝炎 戊型肝炎 2～9周（平均6周） 　　按临床经过可分以下五型： 　　1.急性肝炎 　　包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。 　　急性起病，常见症状为乏力、食欲缺乏、厌油腻、恶心、呕吐、右季肋部疼痛等，患者有短暂发热、恶心、腹泻等症状。 　　体征大多有肝大，轻触痛和叩痛，可伴有脾大。 　　急性无黄疸型肝炎症状较轻，肝功能呈轻、中度异常；急性黄疸型肝炎症状较重，尿色深，巩膜、皮肤出现黄染，还可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。 　　2.慢性肝炎 　　急性肝炎病史超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。 　　常见的症状有乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便溏等，体征有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大等。 　　根据肝功能损害程度，临床上可分为轻度、中度和重度。 　　急性乙、丙、丁型肝炎可以病情迁延不愈，而成为慢性肝炎和病毒携带者。甲型肝炎一般为自限性疾病，不形成慢性和病毒携带状态。部分戊型肝炎病程较长。 　　3.重型肝炎 　　甲、乙、丙、丁、戊型均可引起重型肝炎，我国以乙型肝炎最多，各型病毒的同时感染或重叠感染更易诱发重型肝炎发生，其病死率较高。重型肝炎分以下各型。 　　（1）急性重型肝炎： 　　又称急性肝衰竭或暴发型肝炎。急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度低于40%[或国际标准比值（INR）≥1.5]，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。 　　（2）亚急性重型肝炎： 　　又称亚急性肝衰竭。 　　起病较急，2～26周出现以下表现者： 　　①极度乏力，有明显消化道症状； 　　②黄疸迅速加深，血清总胆红素（Tbil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L； 　　③伴或不伴肝性脑病；④出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）且排除其他原因者。 　　（3）慢加急性（亚急性）重型肝炎： 　　又称慢加急性肝衰竭。在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为： 　　①极度乏力，有明显消化道症状； 　　②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L； 　　③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者； 　　④腹水； 　　⑤伴或不伴肝性脑病。 　　（4）慢性肝衰竭：又称慢性肝衰竭。在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿： 　　①血清总胆红素明显升高； 　　②白蛋白明显降低； 　　③出血倾向明显，PTA低于40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者； 　　④有腹水或门静脉高压等表现； 　　⑤肝性脑病。 　　4.淤胆型肝炎 　　主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（黄疸持续3周以上）肝内梗阻性黄疸，黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，谷丙转氨酶ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白，肝大及梗阻性黄疸的化验结果。 　　5.肝炎肝硬化 分为代偿性和失代偿性肝硬化。 　　（1）代偿性肝硬化： 　　可有轻度乏力、食欲减退、腹胀等症状；ALT、AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进，轻度食管、胃底静脉曲张，但无食管、胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等。 　　（2）失代偿性肝硬化： 　　常发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，腹水和肝性脑病等严重并发症。有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT、AST不同程度升高，PTA＜60%。 　　（四）诊断 　　1.流行病学资料 　　秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水型暴发流行资料均有利于甲型和戊型肝炎的诊断。 　　有与乙型肝炎患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史，对乙型肝炎的诊断有重要价值。与丙型肝炎患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史有助于丙型肝炎的诊断。 　　2.各型肝炎的临床诊断 　　（1）急性肝炎：①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；②指近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；③化验血清ALT升高。血清胆红素＞17.1μmol/L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。 　　（2）慢性肝炎：诊断标准同前临床表现所述，病程超过半年未愈者。 　　（3）急性重型肝炎：①既往无同型病原的肝炎病史；②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和瘀斑等体征和出血倾向；④黄疸迅速加深，胆红素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上；⑤PTA降低至40%以下。 　　（4）亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15日至26周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。 　　（5）慢加急性（亚急性）重型肝炎：具备以下三点中的两点可以诊断： 　　①有慢性肝炎，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上； 　　②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和/或慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果； 　　③出现急性或亚急性重型肝炎的临床表现。 　　（6）慢性肝衰竭：有肝硬化和肝衰竭表现。 　　3.病原学诊断 　　（1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染： 　　①常用于诊断的是血清抗-HAV IgM阳性，为目前临床最常用的诊断方法； 　　②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAV IgG）有4倍以上增长； 　　③粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg； 　　④血清或粪便中检出HAV RNA。 　　（2）乙型肝炎：有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染： 　　①血清HBsAg阳性； 　　②血清HBV DNA阳性； 　　③血清抗-HBc IgM阳性； 　　④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。 　　血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗-HBs者可诊为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上；慢性HBV携带者指血清HBsAg、HBV DNA（+），一年内随访3次以上，ALT、AST均在正常范围。 　　（3）丙型肝炎：临床表现为急性和慢性肝炎，血清HCV RNA和抗-HCV阳性。 　　（4）丁型肝炎：急性丁型肝炎的诊断：①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性。 　　（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEV IgM阳性和/或抗-IgG阳转或由高至低，为临床最常用的诊断方法。或斑点杂交/逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。 　　（五）治疗 　　1.慢性肝炎的抗病毒治疗 　　慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治疗，其适应证为： 　　①HBV、HCV在活动性复制中； 　　②肝炎处于活动期； 　　③肝活检示慢性肝炎； 　　④肝炎肝硬化患者。 　　目前常用的抗病毒药物有以下几种： 　　（1）干扰素（IFN）：用于治疗慢性乙型肝炎及丙型肝炎，如α-干扰素，皮下或肌注，每周3次；或聚乙二醇干扰素，皮下注射，每周1次，疗程6个月～1年。丙型肝炎还需加用利巴韦林。重度慢性肝炎、重型肝炎及失代偿性肝硬化的患者不适用干扰素治疗。 　　（2）核苷（酸）类似物：用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者，如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定或恩替卡韦或替诺福韦或丙酚替诺福韦。核苷（酸）类药物疗程至少4年。 　　（3）直接抗病毒药物（DAA）：丙肝治疗成功率95%以上，适用于范围广，副作用少，疗程短。 　　2.重型肝炎的治疗 　　（1）一般支持疗法：包括卧床休息、饮食调节、静脉营养和维持水、电解质和酸碱平衡。 　　（2）应用核苷（酸）类似物进行抗-HBV治疗。 　　（3）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生疗法：可用肝细胞生长因子促进肝细胞DNA合成，用法：160～200mg/d，加入10%葡萄糖中静脉滴注，疗程一般为1个月。 　　（4）对症治疗：包括肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全的防治。 　　（5）人工肝支持治疗：对急性、亚急性重型肝炎效果较好，对慢性重型肝炎可以起到延缓病情进展的作用。严重者肝移植。 　　（六）预防 　　1.控制传染源 　　包括对患者和病毒携带者的隔离、治疗和管理，以及观察接触者和管理献血员。 　　2.切断传播途径 　　①推行健康教育制度； 　　②加强血源管理，提倡使用一次性注射器，对医疗器械实行“一人一用一消毒制”等。 　　3.保护易感人群 　　（1）主动免疫： 　　①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗。 　　②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗，乙肝母亲的新生儿联合用HBIG（乙肝免疫球蛋白）及乙肝疫苗用于阻断乙型肝炎病毒围生期母婴的传播。 　　（2）被动免疫：在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌内注射丙种球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病。对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBI