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医疗卫生招聘《临床专业课》　　 　　　　　 诊断学 　　1.常见症状 　　2.体格检查 　　3.实验诊断 　　 第一章　常见症 第一节　发热 　　考点一、正常体温和生理变异 　　1.正常体温：36℃～37℃（口腔：36.3～37.2 ℃） 　　2.特殊情况 　　>>下午体温较早晨高 　　>>剧烈运动、进餐后体温升高不超过1℃ 　　>>妇女月经前及妊娠期体温略升高 　　>>高温环境下可稍升高 　　>>老年人体温略低 　　 　　 　　考点二、发热机制 　　1.致热原发热 　　外源性：微生物、病原体、炎性渗出物、抗原抗体复合物等 　　内源性：IL-1、TNF和干扰素等 　　2.非致热原发热 　　体温调节中枢受损：颅脑损伤 　　产热过多：甲亢、癫痫 　　散热减少：皮肤病、心衰 　　3.感染性发热、非感染性发热 　　 　　在下列出现体温升高的情况中，属于发热的是 　　A.进餐后 　　B.流行性感冒 　　C.剧烈运动后 　　D.妇女月经前    『正确答案』B 　　下列哪种属于内源性致热原 　　A.细菌 　　B.白介素 　　C.病毒 　　D.真菌    『正确答案』B 　　 　　考点三、热型及其临床意义 　　按发热的高低可分（以口腔温度为准）： 　　低热37.3～38℃； 　　中等度热38.1～39℃； 　　高热39.1～41℃； 　　超高热41℃以上。 　　按照发热的波动特点分： 　　稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热 　　 　　1.稽留热 　　稽留热是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。 　　2.弛张热 　　弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 　　 　　3.间歇热 　　体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 　　 　　4.波状热 　　体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布氏杆菌病。 　　 　　5.回归热 　　体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性地交替一次，可见于回归热、霍奇金病等 　　 　　6.不规则热 　　发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。 　　 　　一大叶性肺炎患者体温恒定地维持在39℃以上达一周，24小时内体温波动范围不超过1℃，这种热型是 　　A.稽留热 　　B.弛张热 　　C.间歇热 　　D.波状热    『正确答案』A 　　败血症的典型热型为 　　A.稽留热 　　B.弛张热 　　C.间歇热 　　D.不规则热    『正确答案』B 　　 　　 　　 第二节　水肿 　　考点一、定义 　　>>1.全身水肿 　　>>2.局部水肿 　　>>3.体腔积液 　　>>4.内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿 　　 　　 　　考点二、发病机制 　　1.毛细血管血流动力学改变 　　（1）毛细血管内静水压增加。 　　（2）血浆胶体渗透压降低。 　　（3）组织液胶体渗透压增高。 　　（4）组织间隙机械压力降低。 　　（5）毛细血管通透性增强。 　　2.钠水潴留 　　（1）肾小球滤过功能降低。 　　（2）肾小管对钠水的重吸收增加。 　　3.静脉、淋巴回流障碍 多产生局部性水肿。 　　 　　 　　考点三、病因和临床表现 　　（一）全身性水肿 　　>>心源性水肿 　　1.主要是右心衰竭的表现。 　　2.发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠、水潴留以及静脉淤血，毛细血管静水压增高，组织液回吸收减少所致。 　　 　　>>肾源性水肿 　　1.可见于各型肾炎和肾病。 　　2.发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留，细胞外液增多，引起水肿。 　　肾源性水肿与心源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始，向上延及全身 发展快慢 迅速 缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小 伴随改变 高血压、尿检改变、肾功能异常 心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高 　　疾病早期，患者晨起时右眼睑与颜面水肿，以后很快发展至全身，水肿软而移动性大，其最可能的水肿类型是 　　A.心源性水肿 　　B.肾源性水肿 　　C.肝源性水肿 　　D.变态反应性水肿    『正确答案』B 　　>>肝源性水肿 　　1.肝硬化 　　2.主要表现为腹腔积液，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。 　　>>内分泌代谢疾病所致水肿 　　1.甲减：黏液性水肿（非凹陷性水肿）。 　　2.甲亢、原发性醛固酮增多、糖尿病等。 　　>>营养不良性水肿 　　由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏。 　　>>妊娠性水肿 　　>>结缔组织疾病所致水肿 　　>>变态反应性水肿等 　　 　　长期饥饿或因疾病不能进食所引起的水肿类型为 　　A.心性水肿 　　B.肾性水肿 　　C.黏液性水肿 　　D.营养不良性水肿    『正确答案』D 　　下列哪项引起黏液性水肿的常见病因是 　　A.甲状腺功能降低症 　　B.肝硬化 　　C.狭窄性心包炎 　　D.急性肾小球肾炎    『正确答案』A 　　（二）局部性水肿 　　·炎症性水肿 　　·淋巴回流障碍性水肿 　　·静脉回流障碍性水肿 　　·血管神经性水肿 　　·神经源性水肿 　　·局部黏液性水肿 　　（多选题）可以引起全身水肿的常见原因包括 　　A.左侧心力衰竭 　　B.肝硬化 　　C.肾功能衰竭 　　D.严重营养不良    『正确答案』BCD 　　（多选题）全身性水肿包括 　　A.心源性水肿 　　B.肾源性水肿 　　C.神经源性水肿 　　D.肝源性水肿    『正确答案』ABD 　　下列哪项可引起局部水肿 　　A.右心衰竭 　　B.肾病综合征 　　C.营养不良 　　D.丝虫病    『正确答案』D 　　 　　 第三节　咳嗽与咳痰 　　 　　 　　考点一、病因 　　（一）呼吸道疾病 　　呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 　　（二）胸膜疾病 　　（三）心血管疾病 　　二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽。 　　（四）中枢神经因素 　　（五）其他因素所致慢性咳嗽 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）咳嗽的性质 　　>>干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、支气管异物等。 　　>>湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿和空洞型肺结核等。 　　（二）咳嗽的时间与规律 　　>>发作性咳嗽可见于百日咳、支气管哮喘（变异性哮喘）。 　　>>长期慢性咳嗽多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核。 　　>>夜间咳嗽常见于左心衰竭、咳嗽变异性哮喘。 　　夜间咳嗽最常见于 　　A.支气管扩张 　　B.支气管肺癌 　　C.肺脓肿 　　D.左心衰竭    『正确答案』D 　　（三）咳嗽的音色 　　>>声音嘶哑——声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经。 　　>>犬吠样——喉头炎症水肿或气管异物。 　　>>鸡鸣样吼声——百日咳。 　　>>金属音咳嗽——纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管。 　　（四）痰的性质和痰量 　　1.痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。 　　2.痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿。 　　3.痰的颜色和气味 　　★恶臭痰提示有厌氧菌感染； 　　★铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征； 　　★黄绿色或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染； 　　★粉红色泡沫痰是肺水肿的特征； 　　★砖红色胶东样痰是肺炎克雷伯杆菌感染。 　　病人赵某，女，67岁。发热、咳嗽伴咳砖红色胶冻样痰2周。体检：T 37.8℃，双肺未闻及干、湿啰音。最可能的疾病是 　　A.肺结核 　　B.肺气肿 　　C.支气管肺癌 　　D.肺炎克雷伯杆菌肺炎    『正确答案』D 　　“肺水肿”会出现哪一类痰 　　A.铁锈色痰 　　B.粉红色泡沫痰 　　C.黄绿色痰 　　D.白色黏稠易拉丝痰    『正确答案』B 　　患者咳出铁锈色痰，可能是下列哪种病症 　　A.肺炎球菌肺炎 　　B.包虫病 　　C.真菌感染 　　D.厌氧菌感染    『正确答案』A 第四节　咯血 　　考点一、病因与发生机制 　　主要为呼吸系统和心血管疾病。 　　（一）支气管疾病 　　常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等。 　　（二）肺部疾病 　　在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。 　　（三）心血管疾病 　　较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压。 　　 　　（多选题）以下可引起咯血的疾病有 　　A.肺结核 　　B.支气管扩张 　　C.消化性溃疡 　　D.肝硬化    『正确答案』AB 　　引起咯血最常见的支气管疾病是 　　A.肺梗死 　　B.肺寄生虫病 　　C.支气管扩张 　　D.支气管非特异性炎症    『正确答案』C 　　在我国下列哪项常引起咯血 　　A.支气管扩张 　　B.支气管肺癌 　　C.肺脓肿 　　D.肺结核    『正确答案』D 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）年龄 　　>>青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等。 　　>>40岁以上：支气管肺癌（吸烟史）。 　　>>儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血：特发性含铁血黄素沉着症。 　　（二）咯血量 　　100ml以内为小量， 　　100～500ml为中等量， 　　500ml以上或一次咯血100～500ml为大量。 　　>>大量咯血：空洞型肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。 　　>>持续或间断性痰中带血：支气管肺癌少有大咯血。 　　>>慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 　　每天咯血量为多少时属于大量咯血 　　A.100ml以内 　　B.100～200ml 　　C.300～500ml 　　D.500ml以上    『正确答案』D 　　（三）颜色和性状 　　因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致的咯血，其颜色为鲜红色； 　　铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血； 　　砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。 　　二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红。 　　左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰。 　　肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。 　　 　　考点三、咯血与呕血的鉴别 　 咯血 呕血 病史 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 出血颜色 鲜红 棕黑色或暗红色，有时鲜红色 血内混有物 泡沫和（或）痰 食物残渣、胃液 黑便 无（如咽下血液时可有） 有，可在呕血停止后仍持续数日 酸碱反应 碱性 酸性 　　 第五节　呼吸困难 　　 　　 　　考点一、病因 　　主要为呼吸系统和心血管系统疾病。 　　 　　考点二、发生机制及临床表现 　　根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳为以下五种类型。 　　>>肺源性呼吸困难 　　>>心源性呼吸困难 　　>>中毒性呼吸困难 　　>>神经精神性呼吸困难 　　>>血源性呼吸困难 　　（一）肺源性呼吸困难 　 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 特点 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙） 呼气费力 均费力 病因 气道梗阻 小支气管痉挛 肺或胸膜病变 疾病 喉部、气管、大支气管狭窄 COPD、支气管哮喘 重症肺炎、肺结核 　　严重吸气性呼吸困难的特点是 　　A.呼气频率、深度、节律改变 　　B.发绀明显 　　C.鼻翼煽动 　　D.三凹征    『正确答案』D 　　呼气性呼吸困难见于 　　A.急性喉炎 　　B.气管异物 　　C.阻塞性肺气肿 　　D.老年性肺气肿    『正确答案』C 　　（二）心源性呼吸困难 　　主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 　　★劳累性呼吸困难 　　★端坐呼吸 　　★夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 　　★急性肺水肿（急性左心衰） 　　（多选题）下列选项中，属于心源性呼吸困难的特点有 　　A.常于夜间发生 　　B.与体位有关 　　C.与体力活动有关 　　D.与季节有关    『正确答案』ABC 　　夜间阵发性呼吸困难最常见于 　　A.胸腔大量积液 　　B.右心功能不全 　　C.急性左心功能不全 　　D.慢性阻塞性肺病    『正确答案』C 　　（三）中毒性呼吸困难 　　1.代谢性酸中毒 呼吸深大而规则，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中毒深大呼吸。 　　2.药物及毒物 吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。 　　Kussmaul呼吸是指 　　A.剧烈运动呼吸深快 　　B.酮症酸中毒呼吸深长 　　C.呼吸衰竭潮式呼吸 　　D.巴比妥中毒间停呼吸    『正确答案』B 　　（四）神经精神性呼吸困难 　　1.神经性呼吸困难：呼吸变为慢而深，伴有节律的改变。 　　2.精神性呼吸困难：呼吸快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足抽搐。 　　（五）血源性呼吸困难 　　贫血导致的呼吸浅快。 　　哮喘典型的临床表现为 　　A.发作性吸气性呼吸困难，双肺布满哮鸣音 　　B.发作性呼气性呼吸困难，双肺布满哮鸣音 　　C.发作性混合性呼吸困难伴有胸痛 　　D.长期咳嗽咳痰，两肺底干湿啰音    『正确答案』B 　　 　　 第六节　胸痛 　　 　　 　　考点一、病因 　　>>胸壁疾病：如急性皮炎，带状疱疹，肋间神经炎，肋软骨炎，肋骨骨折，多发性骨髓瘤等。 　　>>心血管疾病：如心绞痛，心肌梗死，心肌病，急性心包炎，肺梗死，主动脉夹层动脉瘤等。 　　>>呼吸系统疾病：如胸膜炎，自发性气胸，支气管炎，支气管肺癌，胸膜肿瘤等。 　　>>纵隔疾病：如纵隔炎，纵隔肿瘤等。 　　>>其他：食管癌、胃食管反流等 　　下列不是引起胸痛的胸壁疾病是 　　A.肋骨骨折 　　B.肋间神经炎 　　C.胸膜炎 　　D.带状疱疹    『正确答案』C 　　（多选题）某患者出现胸痛并伴有呼吸困难，其可能患有 　　A.食管癌 　　B.肺炎球菌肺炎 　　C.胸膜炎 　　D.自发性气胸    『正确答案』BCD 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）发病年龄 　　青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。 　　40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 　　（二）胸痛部位 疾病　 部位 带状疱疹 沿一侧肋间神经分布伴剧痛 夹层动脉瘤 多位于胸背部； 向下放射至下腹、腰部与腹股沟和下肢 心绞痛与急性心肌梗死 胸骨后方和心前区或剑突下； 可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部 自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死 患侧的腋前线及腋中线附近 　　（三）胸痛性质 　 性质 带状疱疹 刀割样或灼热样剧痛 肋间神经炎 阵发性灼痛或刺痛 夹层动脉瘤 突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛 食管炎 灼痛或灼热感 心绞痛 压榨样痛，可伴有窒息感 心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感 气胸 撕裂痛 肺梗死 突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀 　　病人李某，经常出现胸骨后压榨性窒息感，发作时间 3～5 分钟，休息或含服硝酸甘油可缓 解，提示该病人为 　　A.胸膜炎 　　B.主动脉夹层 　　C.心绞痛 　　D.肺栓塞    『正确答案』C 　　病人李某，男，72岁。因间断性胸骨后疼痛入院，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指 与小指，患有以下疾病的可能性最大的是 　　A.食管炎 　　B.主动脉夹层 　　C.心绞痛 　　D.胸膜炎    『正确答案』C 　　冠心病心绞痛与心肌梗死时胸痛的主要鉴别点是 　　A.疼痛的持续时间及对含服硝酸甘油的反应不同 　　B.疼痛的部位不同 　　C.疼痛性质不同 　　D.疼痛的放射部位不同    『正确答案』A 　　 第七节　恶心与呕吐 　　 　　 　　考点一、病因 　　（一）反射性呕吐 　　>>咽部受到刺激 　　>>胃、十二指肠疾病 　　>>肠道疾病 　　>>肝胆胰疾病 　　>>腹膜及肠系膜疾病 　　>>其他疾病：肾输尿管结石、心肌梗死早期、心力衰竭等 　　（二）中枢性呕吐（延髓） 　　>>神经系统疾病：脑血管疾病 　　>>全身性疾病：甲状腺危象、低血糖 　　>>药物：洋地黄 　　>>中毒：乙醇 　　>>精神因素 　　（三）前庭障碍性呕吐 　　>>梅尼埃病（美尼尔病），为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐； 　　>>晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）呕吐的时间 　　晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起恶心、干呕。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。 　　（二）呕吐与进食的关系 　　进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上的呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。 　　（三）呕吐的特点 　　喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。 　　（四）呕吐物的性质 　　呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留，带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。上消化道出血的呕吐物常呈咖啡色。 　　呕吐大量隔夜宿食见于 　　A.急性胃炎 　　B.慢性胃炎 　　C.消化性溃疡 　　D.幽门梗阻    『正确答案』D 　　呕吐伴上腹部节律性、周期性痛可见于 　　A.钩端螺旋体病 　　B.消化性溃疡 　　C.慢性胆囊炎 　　D.流行性出血热    『正确答案』B 　　属于精神性呕吐的是 　　A.迷路炎呕吐 　　B.妊娠呕吐 　　C.尿毒症呕吐 　　D.癔症呕吐    『正确答案』D 　　 第八节　呕血 　　 　　 　　考点一、病因 　　1.消化系统疾病 　　>>食管疾病 　　>>胃及十二指肠疾病 　　>>食管胃底静脉曲张破裂 　　2.上消化道邻近器官或组织的疾病：胆道结石、急、慢性胰腺炎等. 　　3.全身性疾病 　　血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病等. 　　呕血最常见的病因是 　　A.消化性溃疡 　　B.胃癌 　　C.急性胃黏膜病变 　　D.食管-胃底静脉曲张破裂出血    『正确答案』A 　　关于呕血，不正确的是 　　A.病因多见于消化性溃疡 　　B.出血方式为呕出 　　C.血中混有食物残渣、胃液 　　D.上消化道出血都有呕血    『正确答案』D 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）呕血与黑便 　　>>呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。 　　>>出血量多、在胃内停留时间短、出血部位为食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。 　　>>呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 　　呕血的颜色 　　A.出血量大时咖啡色 　　B.出血速度快时咖啡色 　　C.出血量大、速度快时鲜红色 　　D.出血速度慢时鲜红色    『正确答案』C 　　（二）失血性周围循环衰竭 　　>>出血量占循环血容量10%以下时，患者一般无明显临床表现； 　　>>出血量占循环血容量10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化； 　　>>出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状； 　　>>出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。 　　 第九节　便血 　　便血：是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。 　　少量出血不造成粪便颜色改变，需经隐血试验才能确定者，称为隐血。 　　 　　 　　考点一、病因 　　1.下消化道疾病 　　>>小肠疾病：肠结核、Crohn病、肠套叠等 　　>>结肠疾病：溃疡性结肠炎、结肠癌、急性细菌性痢疾等 　　>>直肠肛管疾病：直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等 　　>>血管病变 　　2.上消化道疾病 　　3.全身性疾病 　　 　　考点二、临床表现 　　1.如出血量多、速度快则呈鲜红色； 　　2.若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，可为暗红色。 　　3.消化道出血每日在 5～10ml以内者，无肉眼可见的粪便颜色改变，需用隐血试验才能确定，称为隐血便。 　　下列哪项说法是错误的 　　A.黑便一定是上消化道出血 　　B.暗红色血便既可以是上消化道出血，也可以是下消化道出血 　　C.便血伴冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快说明失血量达血容量20%以上 　　D.大便颜色正常，隐血阳性，说明失血量至少5ml    『正确答案』A 　　便潜血是指每日消化道出血量 　　A.0～5ml 　　B.5～10ml 　　C.10～15ml 　　D.15～20ml    『正确答案』B 　　 　　考点三、伴随症状 　　1.伴腹痛 　　消化性溃疡：慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性。 　　胆道出血：上腹绞痛或伴有黄疸。 　　溃疡性结肠炎：腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻。 　　2.伴里急后重：直肠炎及直肠癌。 　　3.伴皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌者（肝硬化门脉高压）。 　　4.伴腹部肿块：结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病。 第十节　腹痛 　　考点一、发生机制 　　腹痛的机制可分为三种，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 　　（一）内脏性腹痛 　　内脏性腹痛是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起，其疼痛特点为： 　　1.疼痛部位不确切，接近腹中线。 　　2.疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。 　　3.常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 　　（二）躯体性腹痛 　　躯体性腹痛是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是： 　　（1）定位准确，可在腹部一侧。 　　（2）程度剧烈而持续。 　　（3）可有局部腹肌强直。 　　（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 　　（三）牵涉痛 　　牵涉痛指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其特点是定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 　　 　　下列不是内脏性腹痛特点的是 　　A.疼痛部位不明确 　　B.疼痛部位接近腹中线 　　C.常伴自主神经兴奋症状 　　D.腹痛可因体位变化加重    『正确答案』D 　　30岁，女性，早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。住院诊断为急性阑尾炎，其腹痛发生机制是 　　A.牵涉痛 　　B.中枢性腹痛 　　C.反射性腹痛 　　D.内脏性腹痛 　　E.躯体性腹痛    『正确答案』D 　　男性，16岁，10小时前脐周痛，现腹痛加剧，转移至右下腹，病变尚未波及腹膜壁层。诊断为急性阑尾炎，其腹痛的发生机制是 　　A.牵涉痛 　　B.中枢性腹痛 　　C.反射性腹痛 　　D.内脏性腹痛 　　E.躯体性腹痛    『正确答案』A 　　 　　考点二、临床表现 　　（一）诱发、加重或缓解腹痛的因素 　　（1）胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。 　　（2）急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。 　　（3）服碱性药缓解者——十二指肠溃疡（空腹痛） 　　　　　　　　　　　 ——胃溃疡（餐后痛）。 　　（4）肠炎引起的腹痛——排便后减轻， 　　肠梗阻腹痛——呕吐或排气后缓解。 　　下列常引起空腹疼痛的疾病是 　　A.肝炎 　　B.胆囊炎 　　C.胰腺炎 　　D.十二指肠溃疡    『正确答案』D 　　（二）腹痛部位 疼痛部位 常见疾病 中上腹部 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 右上腹部 肝脓肿、胆石症、胆囊炎 右下腹部 急性阑尾炎（麦氏点） 左下腹部 结肠疾病、异位妊娠破裂 脐部或脐周 小肠疾病 全腹痛 空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎 弥漫性或不定位性疼痛 结核性腹膜炎、机械性肠梗阻 　　可引起呕吐伴右上腹痛、发热、黄疸的疾病是 　　A.尿路结石 　　B.肠道炎症 　　C.肝胆系统感染 　　D.消化性溃疡    『正确答案』C 　　关于腹痛部位，下列叙述正确的是 　　A.胃、十二指肠溃疡疼痛多在脐周 　　B.急性阑尾炎疼痛在右下腹麦氏点 　　C.小肠疾病多在右上腹部 　　D.胆囊炎疼痛多在左上腹 　　E.肝脏肿疼痛多在中下腹痛    『正确答案』B 　　（三）腹痛的性质与程度 腹痛性质和程度 可能的诊断 突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛 胃、十二指肠穿孔 胀痛，于呕吐后减轻或缓解 并发幽门梗阻 绞痛剧烈，辗转不安 胆石症、泌尿道结石及肠梗阻 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹 急性弥漫性腹膜炎 剧烈绞痛，位于腰部，向下放射至腹股沟、会阴和大腿内侧 肾绞痛 　　（四）与体位的关系 　　（1）反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。 　　（2）胰腺癌病人仰卧位时疼痛明显，前倾位或俯卧位时减轻。 　　（3）胃黏膜脱垂病人左侧卧位疼痛可减轻。 　　（4）十二指肠壅滞症病人膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。 　　左侧卧位可使疼痛减轻提示的疾病是 　　A.胰腺癌 　　B.十二指肠溃疡 　　C.反流性食管炎 　　D.胃黏膜脱垂    『正确答案』D 　　膝胸位或俯卧位可使疼痛减轻提示的疾病是 　　A.胰腺癌 　　B.十二指肠壅滞症 　　C.反流性食管炎 　　D.胃黏膜脱垂    『正确答案』B 第十一节　黄疸 　　 　　 　　考点一、胆红素的正常代谢 　　黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 　　正常血清总胆红素为1.7-17.1μmol/L（0.1～1mg/dl）， 　　其中CB：0～3.42μmol/L（0～0.2mg/dl）， 　　UCB：1.7～13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）。 　　隐性黄疸：17.1～34.2μmol/L；超过34.2μmol/L出现黄疸。 　　 　　血清总胆红素（TB）的正常参考值为 　　A.0.17～1.7μmol/L 　　B.1.51～15.1μmol/L 　　C.1.7～17.1μmol/L 　　D.17～34μmol/L    『正确答案』C 　　 　　考点二、病因、发生机制和临床表现 　　（一）溶血性黄疸 　　1.溶血性黄疸 一般皮肤黏膜呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。 　　2.急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿。 　　3.实验室检查 血清UCB增加为主，CB基本正常。 　　4.尿中尿胆原增加，但无胆红素。 　　（二）肝细胞性黄疸 　　1.各种致肝细胞严重损害的疾病引起，如病毒性肝炎 　　2.血中的UCB增加：肝细胞功能受损 　　3.CB亦增加而出现黄疸 　　4.肝细胞性黄疸皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒 　　（三）胆汁淤积性黄疸 　　1.胆汁淤积性黄疸一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色。并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。 　　2.实验室检查血清CB增加为主，尿胆原及粪胆原减少或缺如。 　　三种黄疸的胆色素代谢检查结果 　 血清胆红素 尿胆色素 　 CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原 正常人 0～6.8 μmol/L 1.7～10.2 μmol/L 0.2～0.4 阴性 0.84～4.2 μmol/L 胆汁淤积性黄疸 明显增加 轻度增加 ＞0.5 强阳性 减少或缺如 溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 ＜0.2 阴性 明显增加 肝细胞性黄疸 中度增加 中度增加 0.2～0.5 阳性 正常或轻度增加 　　患儿，女，每年进食蚕豆后出现皮肤黄染，发热，贫血，网织红细胞增高，其黄疸最可能是 　　A.肝细胞性黄疸 　　B.溶血性黄疸 　　C.肝外梗阻性黄疸 　　D.肝内梗阻性黄疸    『正确答案』B 　　胆汁淤积性黄疸患者，其血清胆红素检查结果为 　　A.总胆红素伴结合胆红素明显升高 　　B.总胆红素伴非结合胆红素明显升高 　　C.总胆红素伴结合与非结合胆红素明显升高 　　D.总胆红素不高，非结合胆红素升高    『正确答案』A 　　病毒性肝炎易引起下列哪种类型的黄疸 　　A.溶血性黄疸 　　B.先天性黄疸 　　C.肝细胞性黄疸 　　D.胆汁淤积性黄疸    『正确答案』C 　　 第十二节　血尿 　　考点一、概述 　　血尿包括镜下血尿和肉眼血尿。 　　镜下血尿：是指尿色正常，需经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上。 　　肉眼血尿：是指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。 　　血尿是指尿离心沉淀后镜检每高倍视野红细胞 　　A.1-2个 　　B.2个 　　C.3个以上 　　D.5个    『正确答案』C 　　 　　考点二、病因 　　>>1.泌尿系统疾病 　　肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病 　　尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤等 　　>>2.全身性疾病 　　败血症、白血病、系统性红斑狼疮等 　　>>3.尿路邻近器官疾病 　　>>4.化学物品、药品 　　>>5.功能性血尿 　　男，19岁，受凉后咽痛、发热、咳嗽，1周后出现颜面及下肢水肿，查尿蛋白（＋），尿红细胞（＋＋）。最可能的诊断是 　　A.急性肾小球肾炎 　　B.慢性肾小球肾炎 　　C.泌尿系统的肿瘤 　　D.败血症    『正确答案』A 　　 　　考点三、临床表现 　　（一）尿颜色的改变 　　血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。出血严重时尿可呈血液状。 　　（二）分段尿异常 　　将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察。 　　>>起始段血尿：提示病变在尿道； 　　>>终末段血尿：提示出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺； 　　>>三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾或输尿管。 　　尿道病变 　　A.三杯试验第一杯为血尿 　　B.三杯试验第二杯为血尿 　　C.三杯试验第三杯为血尿 　　D.全程血尿    『正确答案』A 　　（三）镜下血尿 　　尿颜色正常，但显微镜检查可确定为血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。 　　1.镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。 　　2.镜下红细胞形态单一，与外周血近似，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。 　　 　　 第十三节　少尿、无尿与多尿 　　考点一、概述 　　>>正常成人24小时尿量为1000～2000ml。 　　>>如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml称为少尿； 　　>>如24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿称为无尿； 　　>>如24小时尿量超过2500ml称为多尿。 　　张某，男性，35岁，确诊为“肾综合征出血热”，病程第12天记录24小时尿量为2000ml，其尿量属于 　　A.正常 　　B.少尿 　　C.无尿 　　D.多尿    『正确答案』A 　　 　　考点二、病因 　　1.少尿和无尿的基本病因 　　（1）肾前性：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、心衰、肾动脉栓塞等。 　　（2）肾性：肾小球病变、肾小管病变。 　　（3）肾后性：尿路梗阻、肿瘤等。 　　2.多尿 　　（1）内分泌代谢障碍 　　>>垂体性尿崩症：抗利尿激素减少 　　>>糖尿病：渗透性利尿 　　>>原发性醛固酮增多症 　　>>原发性甲状旁腺功能亢进 　　（2）肾脏疾病 　　（3）精神因素 　　持续性多尿常见于以下疾病，除外 　　A.尿崩症 　　B.肾病综合征 　　C.原发性醛固酮增多 　　D.糖尿病    『正确答案』B 　　少尿可见于以下情况，除外 　　A.休克 　　B.大出血 　　C.心功能不全 　　D.原发性醛固酮增多    『正确答案』D 　　 第十四节　意识障碍 　　意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和谵妄，严重的意识障碍即昏迷。 　　 　　 　　考点一、临床表现 　　（一）嗜睡 　　嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又会再入睡。 　　（二）意识模糊 　　意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 　　（三）昏睡 　　昏睡是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在