1例颅脑手术伴Ommaya囊植入术后并发颅内感染的护理.pdf

./.工作单位.汕头大学医学院第二附属医院 汕头.南方医科大学珠江医院 广州 作者简介 陈旋女硕士研究生在读护理师通信作者 魏睿宏收稿日期 个案护理 例颅脑手术伴 囊植入术后并发颅内感染的护理陈旋 韦秋菊 冯舒爽 魏睿宏 开颅术后颅内感染()是神经外科严重并发症之一会增加患者致残率及病死率其病死率为.由于儿童的免疫功能较差其发病率较高据已有文献报道儿童 的发生率约为 可引起患儿颅内压增高故常在术中植入 储液囊以方便医护人员从中抽取适量脑脊液缓解颅内压力避免脑疝等危急并发症的发生 尽管留置 囊有诸多优点但它会增加颅内感染的发生风险 的发生涉及医疗和护理等多个方面剖析其发生的内在因素并制订相应的防控方案是预防的关键但目前尚未有相关报道 本科于 年 月收治了 例患颅后窝肿瘤的患儿在行第四脑室占位性病变切除术 囊植入术后发生颅内感染 通过分析该患儿发生 的原因制订个性化的感染防控方案及 囊的维护清单最终患儿于术后 颅内感染得到控制康复出院现将护理要点总结如下 病例介绍患儿男 岁体重 年 月 日因“呕吐、肢体乏力 月余”入院 检查显示:第四脑室占位性病变入院诊断:小脑星形细胞瘤 入院第 天患儿行小脑占位性病变切除术硬脑膜修补术颅骨修补术 囊植入术颅内压监护传感器植入术手术时长 术后转至儿童重症监护室()继续监护 术后第 天患儿出现发热热峰达.查体:头皮软组织及眼睑稍肿胀颅内压监测值波动于 (中度颅内高压)实验室检查:白细胞计数./反应蛋白./脑脊液检查:性状为红色/浑浊白细胞./葡萄糖为./潘氏试验阳性 诊断为开颅术后颅内感染()、颅内出血和颅内高压 故立即予速尿静脉推注降颅压布洛芬和泰诺林混悬液交替口服以药物降温冰敷以物理降温改口服头孢呋辛为利奈唑胺片以抗感染止血敏、维生素、邦亭推注、滴注以止血白蛋白和电解质溶液进行营养支持治疗 术后第 天实验室检查:白细胞./脑脊液白细胞/可见患儿的炎症指标有所下降颅内感染得到控制术后第 天患儿再次出现发热最高体温达 实验室检查:白细胞计数./反应蛋白./脑脊液检查:性状为黄色/微浑浊白细胞为./检查提示颅内积血 当天:患儿出现非喷射性呕吐呕出食物残渣 查体:囊植入处头皮微隆起立即经 囊抽取 脑脊液随后留置脑室引流管继续予降温、抗炎、止血等对症处理 术后第 天实验室检查:白细胞计数./反应蛋白./脑脊液检查:性状为无色/透明白细胞为./经 次培养未见真菌、细菌颅内感染得以控制 该患儿病情复杂术后出现颅内出血、颅内高压、皮下积液以及顽固性颅内感染等并发症护士在对症治疗的基础上通过对病例的分析针对不足的环节制定了颅内高压监测护理清单 及 囊维护清单做到控制感染及不良并发症 经以上治疗和护理该患儿于术后第 天康复出院 护理.开颅术后颅内感染()的原因分析研究显示儿童第四脑室肿瘤手术后发生颅内感染的比率达.给其术后康复带来严重影响为预防该不良并发症的发生 发生的危险因素受到学界的广泛关注 现根据已有研究报道的危险因素分析该病例可能与以下原因有关.患者自身因素 儿童的免疫力低难以耐受手术创伤加上在陌生环境下患儿饮食量减少这也进一步削弱其营养和免疫水平不利于术后病情康复.手术相关因素该患儿行第四脑室占位性病变切除手术由于手术位置深周围组织结构复杂手术难度大且耗时较长易增加感染的概率 该.患儿手术时间长达 以往研究表明颅后窝手术和手术时长 均是 发生的高危因素.术后相关因素 该患儿术后出现颅内出血从而采取相应的治疗措施予留置脑室引流管 随后因发生皮下积液采取 囊外引流装置以持续引流脑脊液并在引流期间抽取 次脑脊液样本 相关研究报道术后颅内出血、皮下积液、切口愈合不良、脑室引流管留置 天、经外引流脑脊液采样次数超过 次更容易引发 此外 易引发脑积水脑积水和颅内出血均会压迫脑室周围组织这不仅影响脑脊液循环还会导致颅内压力增高 研究指出颅内压增高的死亡率极高如不能及早发现并解除将导致脑代谢障碍、脑灌注压降低和脑疝形成等严重后果 因此应加强对该患儿颅内压系统性的监测及早发现争取抢救患者的宝贵时间.其他因素 相关研究显示颅内感染是植入 囊的不良并发症发生率达.其主要感染菌是皮肤菌群这可能与皮肤消毒不到位有关 由于 囊可直接连接脑室病菌则可通过 囊导致颅内感染 然而目前临床尚无 囊的维护规范因此可进一步对临床研究进行证据总结以期为护理工作者提供规范.颅内高压监测护理清单及 囊维护清单的制定及应用经上述分析目前亟须重视患儿颅内压的监测及 囊的维护等问题 相关研究表明基于目标导向模式设计的护理清单可强化 病房的目标管理利于对患儿的病情观察及护理交接班 因此本研究设计相应的护理清单由科室护士长和专科护士组成小组通过查阅中文数据库阅读相关指南和共识结合科室的管理制定颅内高压监测护理清单(见表)护理人员每日按颅内高压监测护理清单的内容进行观察和护理护士在交接班前检查护理清单的内容是否全完成再由护理组长对清单完成情况进行检查以做到全面、规范、具体的护理由于护理小组尚未检索到 囊相关操作指南遂采用中英文检索词“囊/”“护理/维护/管理”“/”“/”对、万方、维普、等中英文数据库进行系统的检索对检索到的文献进行评价筛选采用思维导图提取关键条目结合科室条件制订 囊维护清单(见表)护士按照步骤进行维护并记录签名每班进行交接便于规范医护人员的操作 同时将每个操作步骤以图片加文字描述制作成操作手册并在出院前对患儿家属进行宣教和指导.护理计划及措施.加强院内感染防控 病房持续开启空调净化系统定期清洗空调过滤网地面使用/含氯消毒液湿式擦拭 次/对患儿床旁物体表面用 /含氯消毒剂擦拭消毒心电监护和颅内压监测仪等用 乙醇消毒湿巾擦拭次/密切观察患儿的生命体征保持各引流管固定良好及通畅随时检查置管部位的皮肤是否出现红肿、触痛、分泌物等问题 患儿活动时先夹闭引流管避免脑脊液和气体回流造成逆行感染若出现导管脱落应采用无菌纱布包裹接口立即报告医生进行处理 在术后 内由于患儿伤口未痊愈及留置脑室引流管予枕下垫无菌治疗巾为避免头皮分泌的脂性分泌物和毛发污染伤口需每 更换创面纱布以保证敷料干洁若有污染及时更换 此外护士应帮助患儿剃去伤口旁的头发便于伤口的护理 在患儿颅内出血得以控制的情况下应尽早拔除引流管以减少感染风险该患儿于置管第 天和第 天分别拔除颅内压监测导管和脑室引流管全程未发生导管相关性感染 患儿在确诊为 后遵医嘱将抗生素改为利奈唑胺利奈唑胺易穿过血脑屏障可替代万古霉素作为治疗颅内感染的一线用药 而利奈唑胺有腹泻、头痛和恶心呕吐等副作用因此当患儿出现以上神经系统症状时需进行分析判别是否出现颅内高压的症状.预防并发症的发生密切观察患儿皮肤张力若发现有头皮水肿或怀疑脑疝表现应立即报告医生 为全面、规范、具体地监测患儿颅内压的情况护士采用颅内高压监测护理清单进行观察和护理在交接班前应检查护理清单的内容是否全完成再由护理组长对清单完成情况进行检查 同时护理操作应动作轻柔小心搬动头部并保持病室安静 培训护士使用 囊维护清单每班进行交接以避免因操作不当而引起 囊感染 指导患儿翻身避免长期仰卧位压迫术区头皮而出现切口愈合不良 据研究表明全身营养支持对颅内感染的治疗相当重要遵医嘱予白蛋白、血浆及红细胞等血制品支持治疗以改善患儿的营养状况.心理护理本案例采用 适应模式该模式包含了生理模式和心理模式可根据患者的适应性行为采取相应的护理干预以提高其适应能力从而实现帮助患者康复的护理目标 护士发现该当代护士 年 月第 卷第 期(下旬刊)患儿经常挣脱约束带以引起医护人员的关注并不停地询问“妈妈什么时候来”“我什么时候可以回家”可见该患儿无法应对心理模式相互依赖方面的刺激也不能适应从依赖父母到依赖医护人员的转变 因此我们对患儿进行行为评估和刺激评估发现其主要刺激和相关刺激均因术后转至 无法见父母而产生分离性焦虑 固有刺激是该儿童年龄为 岁处于皮亚杰认知行为理论的前运思期具有刻板性的思维特点表现为言语和行为上的重复分析上述刺激因素后采取陪伴患儿看动画片、讲故事等方式与其建立信任关系以满足情感需求 通过与患儿交谈诱导患儿配合治疗增强对疾病康复的信心 经过以上干预后患儿情绪稳定愿意自行进食并配合护理工作表 颅内高压监测护理清单床号:姓名:住院号:入科时间:转科时间:【监测条目】重点 班 班 班.观察生命体征【呼吸、脉搏慢血压高(两慢一高)】是 否是 否是 否.观察神志【评分 分】是 否是 否是 否.观察瞳孔【瞳孔直径小于.对光反射迟钝】是 否是 否是 否.观察 增高三主征【头痛、恶心呕吐、视乳头水肿】是 否是 否是 否.体位:将床头抬高 是 否是 否是 否.气道管理:保持呼吸道通畅【急性升高患者】可短时间过度通气低于 是 否是 否是 否.严密监测 值()【儿童正常范围:.】【轻度:中度:重度:】是 否是 否是 否.脑室引流管:【高度】平卧时引流管开口高出侧脑室平面 侧卧时以正中矢状面为基线高出 【速度】不可过快过多若出现低颅压、恶心呕吐等症状应抬高/夹闭【引流量】引流量不超过 /【性状】无色透明、无沉淀【保持引流管通畅】无菌操作后用无菌注射器缓慢抽吸是 否是 否是 否.用药护理:使用高渗钠溶液或甘露醇进行治疗预防发生急性肾损伤观察是否发生严重高钠血症或高氯血症防药物外渗控制输液速度并做好观察【血钠离子浓度上限为 /氯离子浓度为 /】是 否是 否是 否.头颅 表现为低密度沟回变浅脑室缩小是 否是 否是 否.观察有创 监测技术并发症:感染、出血、阻塞和移位是 否是 否是 否.其他 .():.潘慧斌王志翔凌莉等.神经危重症患者脑水肿急性治疗指南.中华急诊医学杂志():.中华医学会创伤分会.颅脑创伤患者脑脊液管理中国专家共识.中华神经外科杂志():.颅脑创伤患者脑监测技术的中国专家推荐意见.中华医学信息导报():.江基尧.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识.中华神经外科杂志():.周青徐如祥张世忠等.脑水肿与颅内压的监测和临床观察.中华神经医学杂志():.王群思.颅内压监测在危重症监护中的应用.中国小儿急救医学():.表 囊维护清单相关知识.囊是一种脑室引流装置.具有手术创伤小留置时间长感染率低可反复操作的优点用物准备.备皮刀、软尺.磨砂膏、酒精棉签、./.头皮针、一次性注射器、无菌手套.碘伏消毒棉签、一次性棉球、粘贴型无菌敷料评估.囊的位置局部皮肤颜色、温度、张力切口有无红肿、压痛等感染症状穿刺点处有无漏液等情况发生.评估患儿神志及前囟张力.评估脑脊液的颜色、性状备皮.目的:保持局部皮肤清洁.使用备皮刀或剃刀剃除相应部位毛发测量头围.测量方法:从眉间点为起点经枕后点 至起点的围长采用软尺测量小儿取立位坐位或仰卧位.每天定时测量一次头围每天增加 应复查头部 超或 皮肤消毒.磨砂膏、酒精清洁皮肤可去除渗血渗液、多余皮脂.碘伏消毒皮肤消毒至少 次消毒范围.注意动作轻柔避免过分用力以免破坏皮肤完整性抽囊过程.无菌注射器连接头皮针经头皮外穿刺储液囊的顶端当有落空感后停止进针.缓慢回抽速度约 /每次抽出脑脊液总量约 .抽液过程中观察:患儿面色、神志、呼吸、前囟张力等压迫止血.抽液完成后用无菌纱布/棉球按压 直至针眼处无渗液.使用无菌敷料保护创面 记录.出院指导及随访 在出院前指导患儿家属使用 囊操作清单 嘱家属注意观察患儿体温变化及神经系统症状若有不适应立即就诊 保证营养均衡及充足的睡眠时间增强抵抗力 出院时发现该患儿对 工作人员稍有抵触不愿意与之交谈这可能与儿童重症监护后综合征()有关 儿童重症监护后综合征将影响儿童心理健康因此在今后返院复查中继续跟进患儿心理状态 每周由本科室人员对该患儿进行电话随访 小结本例患儿发生 可能受肿瘤本身、自身免疫力、颅内出血、频繁留取脑脊液标本、导管的留置及其留置时间过长等多种因素的影响导致其颅内感染难以控制影响患儿康复 因此通过查阅相关文献并结合患儿病情进行分析发现临床中管理的不足制定颅内高压监测护理清单及 囊维护清单并应用给予患儿持续、正确、安全、及时的护理最后患儿康复出院 通过本个案的护理经验加强 囊的维护培训优化护理质量并降低 的感染风险 今后还需进一步