1例1型糖尿病性自主神经病变患者神经丛射频消融治疗的护理.pdf

天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期1 例 1 型糖尿病性自主神经病变患者神经丛射频消融治疗的护理尹岩岩范书南苑记清（天津医科大学总医院，天津300052）摘要 总结1例1型糖尿病性自主神经病变患者神经丛射频消融治疗的护理。术前强化症状管理：血糖控制、改善胃肠道反应、营养支持、平衡电解质、疼痛护理、安全管理及心理护理，术后注意病情观察，评估患者疼痛，做好饮食护理及并发症的预防等护理与治疗。患者症状明显好转出院。关键词 糖尿病性自主神经病变；神经丛；射频消融；护理中图分类号R473.4文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.023文章编号1006-9143（2023）04-0472-03作者简介：尹岩岩，女，副主任护师，硕士糖尿病自主神经病变是糖尿病最常见的并发症之一，尤其是胃肠道自主神经病变(GastrointestinalAutonomic Neuropathy,GAN)，多达75的糖尿病患者会出现早饱、恶心、腹胀、腹痛、腹泻和/或便秘症状1-2，还有一些患者伴有糖尿病痛性神经病变，出现焦虑、抑郁状态3，严重影响了生活质量。2型糖尿病胃动力功能障碍发生率为30,而1型糖尿病为2055。目前，国内主要有控制血糖、神经修复、改善微循环以及提高胃动力等对症治疗，对于神经痛多以抗惊厥类和阿片类药物止痛保守治疗为主，只能使患者疼痛暂时缓解，疼痛仍会间断出现。而腹腔神经丛消融治疗有创伤小、安全有效、恢复快、疼痛缓解明显的优势4。目前，国内腹腔神经丛消融术是用于治疗腹部顽固性癌痛的重要手段之一，而用于糖尿病痛性神经病变治疗的较少。我科于2022年2月收治了1例1型糖尿病性自主神经病变患者，给予神经丛射频消融术治疗，取得了较好的效果，消化道症状得到改善，疼痛明显缓解，患者满意出院。现总结如下。1病例简介患者，男，25岁（身高170 cm，体质量50 kg），于2022年2月8日主因“确诊1型糖尿病10余年，腹痛伴恶心、呕吐2年余”入院。患者于入院10余年前确诊为1型糖尿病，血糖最高16 mmo1L，平素皮下注射胰岛素降糖治疗，无视物模糊，无四肢麻木，无间歇性跛行，无多饮多尿。2年前患者无明显诱因下出现腹痛伴进食后恶心、呕吐，腹痛主要位于脐周，性质不定，进食后有剑突下闷堵感，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、无畏寒、无腹泻、无黑便，至当地医院就诊。查胃镜提示：胃息肉；十二指肠溃疡；糜烂性胃炎。给予胃息肉切除术，促胃动力药对症治疗。后患者症状反复，性质加重，伴有食欲减退、消瘦乏力，诊断为“神经性呕吐、糖尿病性胃轻瘫”。入院前2天患者血糖控制不佳，随机血糖在1618 mmol/L，反复恶心、呕吐伴左下腹痛，消瘦、乏力于急诊科就诊，胃镜示：糜烂性胃炎。尿常规未见尿酮体。腹部CT示：膀胱后方条状致密影。患者颈椎、腰椎疼痛，核磁示：颈椎间盘变性，颈椎曲度变直，上胸背部软组织水肿；腰椎间盘膨出、变性，腰骶部软组织水肿，为进一步诊疗收入我科。患者自本次发病以来，精神萎靡，食欲减退，睡眠质量差，大便减少，小便如常，体质量1年内降低约30 kg。入院后，给予控制血糖、营养神经、止痛及康复理疗等保守治疗后，于入院第9天在CT引导下定位T12双侧椎体局麻下行“经皮腹腔神经丛射频消融术”，术后患者疼痛缓解明显，未见腹部压痛、腹泻、低血压、恶心、呕吐和嗜睡等并发症，术后3天顺利出院。术后3个月随访，患者疼痛评分2分，主要为脊柱疼痛，无明显腹痛，体质量增加约5 kg。2护理2.1术前护理2.1.1血糖控制患者入院时的随机血糖为1618 mmol/L，空腹血糖在10 mmol/L左右，使用诺和锐胰岛素泵进行强化降糖治疗。入院前4天患者腹痛、呕吐不能进食，静脉输入氨基酸、脂肪乳等予以静脉高营养支持治疗，胰岛素按比例加入营养液中，根据患者体质量、病情计算其胰岛素泵每日泵入体内基础胰岛素量为12 IU。入院第5天，患者可以少量进食半流质，增加三餐强化胰岛素量分别为4 IU。在使用胰岛素泵期间，护士每日查看剩余药量和电量，评估胰岛素泵的运行情况，有无故障或报警；评估患者穿刺处皮472Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.4肤状况，有无红肿，药液外渗；指导患者注意管路的固定，避免过度扭曲或折叠，做好胰岛素泵的维护与健康教育；嘱患者按时监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免低血糖发生。患者住院期间，血糖控制良好，入院1周后空腹血糖为67 mmol/L，餐后2小时血糖为78 mmol/L，血糖平稳无低血糖发生。2.1.2改善胃肠道反应患者入院后恶心、呕吐明显，无法进食，遵医嘱补充静脉营养液，予托烷司琼止吐，甲氧氯普胺、莫沙必利促进胃动力，果胶铋保护胃黏膜；予以依帕司他、鼠神经生长因子注射液、-硫辛酸等营养神经治疗缓解糖尿病肠胃自主神经病变，辅助改善胃肠反应。护士指导患者家属穴位按摩止吐，按摩内关、足三里等穴位可有宽胸利膈、和胃降逆、健脾和胃等作用，每次1015 min，每6 h 1次。经过5天治疗，患者恶心、呕吐明显改善，第6天可进食少量食物，手术之前偶有恶心症状。2.1.3营养支持患者入院前腹痛、恶心、呕吐不能进食，精神萎靡，睡眠质量差，营养风险筛查量表NRS2002评分为4分，采取肠外营养支持，静脉输注20%中/长链脂肪乳注射液，复方氨基酸18AA-、丙氨酰谷胺酰胺，水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素等予以营养支持，保证蛋白质、能量的摄入，满足机体基本的营养需要量。入院第5天患者可以少量进食半流质饮食，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，并根据血糖变化及时调整胰岛素量，记录患者24 h出入量。患者术前白蛋白为41 g/L。2.1.4平衡电解质患者长期呕吐，电解质示：血钾3.1 mmol/L，血磷1.52 mmol/L，血钠133 mmol/L，有电解质紊乱的危险，遵医嘱静脉补充电解质及营养液，注意评估患者静脉、尿量及心功能情况。患者能够进食时予以氯化钾口服液补钾治疗，由于氯化钾口服液对胃肠有一定的刺激性，告知患者随餐或掺入牛奶等饮品稀释分次服用，将刺激作用降到最低。指导患者进食富含钾的蔬菜水果。在补充电解质过程中密切监测血电解质的变化，2月14日复查血钾为4.2 mmol/L，血磷为1.13 mmol/L，血钠为137 mmol/L。患者出入量平衡。2.1.5疼痛管理入院时患者疼痛有2个来源：一是糖尿病性神经痛，主要是左下腹疼痛；二是颈、腰椎椎间盘部分椎体膨出，有退行性病变，并且软组织有水肿导致的疼痛。患者疼痛持续且剧烈，无法忍受，不能入睡，数字疼痛评分（Numerical Rating Scale，NRS）为8分，为重度疼痛。遵医嘱予以氟比洛芬酯静脉输入，曲马多、普瑞巴林口服止痛治疗，间断地西泮肌内注射镇静治疗。同时注意改善病室环境，减少人员流动，避免噪音和光线刺激；通过帮助患者分散注意力与患者交谈感兴趣的话题、听喜欢的音乐等方式；护士通过语言、表情和行为等向患者表达安慰和鼓励，做好患者疼痛评估，尽可能满足患者的合理需求，帮助患者应对疼痛；每日到康复科请理疗师进行理疗康复，缓解患者颈、腰椎疼痛，由理疗师指导家属缓解疼痛的操作方法，如穴位按摩，筋膜枪放松腰背肌肉等。经过以上的治疗与护理，患者术前疼痛好转，NRS评分为56分，为中度疼痛。2.1.6心理护理由于患者长期的恶心、呕吐、消瘦乏力，加之颈、腰椎疾病及糖尿病性神经痛的长期折磨，患者出现精神萎靡、烦躁、焦虑等负性情绪，入院时对患者进行焦虑评分（Self-RatingAnxietyScale,SAS）为68分，为中度焦虑；抑郁评分（Self-Rating Depression Scale，SDS）为72分，为重度抑郁。主要的护理措施为：与患者建立良好的护患关系，增加患者对医护人员的信任感；加强症状护理，缓解患者胃肠道、疼痛的症状；创造安静适宜的病室环境，减少不良刺激；多与患者交流，强化健康教育，态度诚恳，耐心解答患者提出的问题，对患者进行鼓励和安慰；强化家庭支持，加强患者及家属的联系，向患者及家属讲解该病的发展及治疗，详细讲解手术治疗的目的、流程和相关注意事项，列举既往成功的案例，指导家属与患者正面积极沟通交流，对患者进行正向的支持与鼓励，利于缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪。患者出院时SAS为56分，SDS为60分，负性情绪有所改善。2.1.7安全管理患者恶心、呕吐不能进食，出现消瘦、乏力且长期有疼痛的折磨，患者有烦躁的情绪，使用镇静、止痛药物，经评估存在跌倒的风险。床边悬挂“预防跌倒”警示标识，做好各种预防措施及动态评估；当患者病情变化、使用镇静、止痛药后，再次进行跌倒风险评估，关注患者风险变化的因素；做好家属的跌倒相关预防措施的知识宣教；医护人员做好跌倒坠床的应急预案，保障患者安全。在住院期间患者未出现473天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期跌倒等不良事件。2.2术后护理2.2.1病情观察患者返回病后，指导患者去枕平卧6 h，禁食水6 h，给予静脉补充营养液及心电监护，密切监测患者心率和血压变化。监护期间，患者心率维持在7284次/分，血压维持在108126/7184 mmHg。保持伤口敷料清洁干燥，术后2 h内，每半小时观察穿刺部位1次，一旦发现渗血，及时告知医生进行对症处理。密切观察患者双下肢皮温、颜色、足背动脉搏动、有无水肿等情况，每小时观察1次，直至下床活动；术后6 h后，协助患者每2 h翻身1次，术后24 h可在床旁活动。疼痛评估：术后24 h、48 h分别对患者进行腹部疼痛评估，疼痛NRS评分为12分，疼痛明显缓解，未出现恶心、呕吐等胃肠道症状。2.2.2饮食护理患者禁食6 h后，给予高蛋白、高热量、富含维生素易消化的流质或半流质饮食。由于患者消瘦，请营养师制定个体化营养方案。根据患者的年龄、身高、体质量、日常平均活动量计算患者每日所需热量，控制三大营养素的摄入，保证碳水化合物的摄入量占50%60%，脂肪摄入量占20%30%，蛋白质摄入量占15%20%，注意适当增加每日脂肪和粗纤维的摄入量，并保证蔬菜的每日摄入量在100150 g之间，合理分配至45餐中。既保证了患者的基础代谢率，蛋白质、脂肪及碳水化合物的均匀摄入，又利于血糖的控制。糖尿病专科护士教会患者及家属根据个体所需热量，进行一日三餐的食物搭配，保证出院后做到合理膳食。2.2.3并发症观察经腹腔神经丛消融术后常见并发症是交感神经反应的结果，并且是自限性的（48 h）。主要包括腹泻、低血压、恶心、呕吐、短暂的疼痛加剧和嗜睡4。极少数病例中观察到包括截瘫、腹膜后脓肿和内脏损伤缺血等罕见并发症5。本例患者术后监测生命体征24 h，监护期间，患者心率维持在7284次/分，血压维持在108126/7184 mmHg，未见上述并发症发生。2.3出院指导告知患者及家属经腹腔行神经丛射频消融术可改善患者糖尿病自主神经病变所带来的疼痛，但本病有复发风险，应定期门诊随访，遵医嘱服药，正确使用胰岛素，严格控制血糖。指导患者及家属合理膳食、掌握准确监测血糖的方法与时机，了解胃肠自主神经病变复发表现的自我评估方法，发现问题及时就医。出院后利用互联网医院强化院后随访，包括对患者心理、用药、生活等方面的评估并给予针对性的指导，正向引导患者，增强自我管理信心。该患者出院后，随访依从性良好，血糖控制稳定，未出现疾病复发及不良转归。3小结1型糖尿病性自主神经病变严重影响了患者的生活质量，术前给予一系列的症状管理，包括：血糖控制、改善胃肠道反应、平衡电解质、疼痛管理、营养支持、心理护理以及安全管理，患者整体情况稳定后进行经皮腹腔神经丛射频消融治疗患者腹部神经痛，效果明显，使患者减少了对药物的依赖，并经过严密的病情观察、针对性的饮食护理，促进患者康复，经过出院指导和定期随访，患者血糖控制良好，疼痛有效控制，未有并发症发生。经皮腹腔神经丛射频消融治疗糖尿病性神经痛是缓解患者疼痛的有效方法，手术前后对患者实施针对性护理措施有利于保