8例幼年型粒单核细胞白血病患儿行脐血干细胞移植的护理.pdf

8例幼年型粒单核细胞白血病患儿行脐血干细胞移植的护理周雪梅,朱小平摘要 总结8例幼年型粒单核细胞白血病患儿行脐血干细胞移植术的护理经验。护理要点包括脐血回输的护理、植入综合征的护理、输血管理、化疗药物毒性的预防护理、全方位感染管理、个性化导管护理、T e a c h-b a c k模式健康教育、个性化随访管理。经过精心治疗及护理,7例患儿均顺利出院,出院后随访5个月至2年,患儿恢复良好。关键词 幼年型粒单核细胞白血病;脐血干细胞;移植;护理;儿童K e y w o r d s j u v e n i l em y e l o m o n o c y t i c l e u k e m i a;c o r db l o o ds t e mc e l l s;t r a n s p l a n t a t i o n;n u r s i n g;c h i l d r e nd o i:1 0.1 2 1 0 4/j.i s s n.1 6 7 4-4 7 4 8.2 0 2 3.2 5.0 1 7 幼年型粒单核细胞白血病(j u v e n i l em y e l o m o n o c y t i cl e u k e m i a,J MML)是起源于造血干细胞的克隆性异常增生,是婴幼儿时期较为少见的恶性血液系统疾病。患儿发病时多小于2岁,该病恶性程度高,预后差1-2。J MML患儿对化疗反应差,造血干细胞移植是目前唯一有可能治愈的手段,长期生存率接近5 0%3-4。脐血干细胞移植在血液系统疾病中应用越来越广泛,具有原发疾病复发率低、移植物抗宿主病(g r a f t-v e r s u s-h o s td i s e a s e,GVHD)发生率低等优点,已是治疗高危恶性血液病造血干细胞移植的主要替代供体来源之一。但脐血细胞数量较少,植入率低、免疫重建慢,病毒感染 率 高、死 亡 风 险 大5,且 复 发 后 需 要 再 次 移植2。2 0 1 8年7月2 0 2 1年5月我院对8例J MML患儿实施非血缘脐血干细胞移植术,效果满意,现对移植过程的护理报道如下。1 临床资料1.1 一般资料作者简介 周雪梅,副主任护师,硕士研究生在读,单位:4 3 0 0 6 2,武汉大学中南医院/武汉大学第二临床学院;2 1 5 0 0 2,苏州大学附属儿童医院;朱小平(通讯作者)单位:4 3 0 0 6 2,武汉大学中南医院/武汉大学第二临床学院。引用信息 周雪梅,朱小平.8例幼年型粒单核细胞白血病患儿行脐血干细胞移植的护理J.全科护理,2 0 2 3,2 1(2 5):3 5 2 7-3 5 2 9.8例患儿均符合J MML诊断标准1,3。男孩4例,女孩4例;确诊年龄为出生后2个月至4岁5个月,5例小于2岁。移植时年龄为出生后8个月7天至4岁7个月,自确诊至移植等待约4.1个月。人类白细胞抗原(H L A)配型,5例为8/1 0相合、2例为7/1 0相合、1例为9/1 0相合。患儿特异性HL A抗体阴性7例、阳性1例。血型不相合8例。1.2 治疗与转归 入住百级层流洁净病房,结合T e a c h-b a c k模式给予健康宣传教育6。8例患儿均采用脐血造血干细胞移植。移植前行克拉曲滨+阿糖胞苷+白消安+环磷酰胺+抗胸腺细胞球蛋白的清髓性预处理方案。给予环孢素+吗替麦考酚酯预防G VH D,环孢素须根据血药浓度调整剂量,维持血药浓度谷值为1 0 02 0 0m g/L。给予更昔洛韦、阿昔洛韦预防病毒感染;给予肝素+前列地尔注射液(凯时)预防肝静脉闭塞综合征。血红蛋白低于7 0g/L、血小板低于2 01 09/L时输注辐照洗涤红细胞及去白细胞单采血小板。7例患儿移植后26d出现高热,给予有效抗生素抗感染,在移植后1 01 8d体温恢复正常。1例患儿移植后79d颜面部及躯干出现散在红色粟粒样皮疹,考虑为植入前综合征,给予甲泼尼龙1m g/(k gd)静脉输注;症状加重,甲泼尼龙增加至2m g/(k gd),移植后1 3d症状消失。1例患儿在移植后1 9d,2 4h解黄色墨绿色稀水便91 1 王慧,杨文曲,韩冲芳,等.前馈控制在麻醉恢复室全身麻醉病人躁动护理中的应用J.护理研究,2 0 1 9,3 3(1 1):1 9 9 5-1 9 9 7.1 2 刘晶,白桂林.前馈控制联合反馈式健康教育对血液透析中晚期患者并发症的预防作用J.贵州医药,2 0 2 1,4 5(6):9 8 8-9 8 9.1 3 王珍,姚鸣华,朱丽群.反馈式健康教育对冠心病经皮冠脉支架植入术后患者自我管理能力及生活质量的影响J.中国医药导报,2 0 2 1,1 8(1):1 7 2-1 7 5.1 4 李乐,张丽娜,武婷,等.多模式保温对下颌骨肿瘤切除术患者围术期体温及术后恢复质量的影响J.广西医学,2 0 2 1,4 3(5):5 2 4-5 2 8.1 5 郑兰芳,沈祝苹,俞鹏飞.复合保温措施应用于胃癌手术患者的效果评价J.护理与康复,2 0 2 0,1 9(8):7 9-8 3.1 6 L A UA,L OW L A A V A R N,C O O K EEM,e ta l.E f f e c to fp r e o p e r a t i v ew a r m i n go n i n t r a o p e r a t i v eh y p o t h e r m i a:ar a n d o m i z e d-c o n t r o l l e dt r i a lJ.J o u r n a lC a n a d i e nD a n e s t h s i e,2 0 1 8,6 5(9):1 0 2 9-1 0 4 0.1 7 YOOJH,OKSY,K I M SH,e ta l.E f f i c a c yo fa c t i v ef o r c e da i rw a r m i n gd u r i n gi n d u c t i o no fa n e s t h e s i at op r e v e n ti n a d v e r t e n tp e r i o p e r a t i v eh y p o t h e r m i ai ni n t r a o p e r a t i v e w a r m i n gp a t i e n t s:c o m p a r i s o nw i t hp a s s i v ew a r m i n g,ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lJ.M e d i c i n e,2 0 2 1,1 0 0(1 2):e 2 5 2 3 5.1 8 林巧旋,苏华彩,林美君.基于前馈控制的健康教育及护理对乙型肝炎母婴阻断的干预效果J.海南医学,2 0 2 2,3 3(9):1 2 1 8-1 2 2 1.1 9 竺璐.基于前馈控制的健康教育在精神分裂症患者的应用效果及对暴力行为的影响J.中国医药导报,2 0 2 1,1 8(3 1):1 8 5-1 8 8.2 0 W I T T E N B O R NJ,C L A U S E NA,Z E P P E R N I C KF,e t a l.P r e v e n t i o no f i n t r a o p e r a t i v eh y p o t h e r m i a i n l a p a r o s c o p yb yt h eu s eo fb o d y-t e m p e r a t u r ea n dh u m i d i f i e dC O2:ap i l o ts t u d yJ.G e b u r t s h i l f eU n dF r a u e n h e i l k u n d e,2 0 1 9,7 9(9):9 6 9-9 7 5.(收稿日期:2 0 2 2-1 1-2 4;修回日期:2 0 2 3-0 8-0 1)(本文编辑 李进鹏)7253全科护理2 0 2 3年9月第2 1卷第2 5期次,考虑为急性G VH D,调整环孢素、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙剂量,移植后3 4d改善。6例患儿移植后2 4 3 5d移植物粒系植活,移植成功。1例患儿移植后2 0d,复查嵌合度为1.9%,移植失败,行其父半相和移植后成功出院。1例患儿移植后1 3d经皮血氧饱和度降低、血压升高、肝肾功能恶化,因多器官功能衰竭死亡。2 护理2.1 脐血回输的护理 1)回输前:安装中心静脉通路,无针密闭接头连接2 0m L生理盐水注射器,为回输做准备。回输前3 0m i n给予异丙嗪口服、甲泼尼龙静脉输注抗过敏。2)回输中:脐血干细胞复温后确保在2 0m i n内输注完毕。输注时每隔5m i n观察1次生命体征,实时记录。严密监测患儿血压,记录心动过速或过慢、呼吸困难、恶心呕吐等不良反应。对头痛明显者,暂停输注。为加快二甲基亚砜排出体外,输注过程中嘱病人张口呼气。3)回输后:脐血干细胞回输结束后予呋塞米利尿。观察患儿小便颜色、量,是否出现血红蛋白尿。本组8例患儿输注过程顺利,未出现头痛、呕吐,但均出现血压升高,予口服硝苯地平后血压可降至正常,持续时间1 22 4h。3例患儿出现洗肉水样尿液35次后,尿色转黄。1例患儿自述口腔有异味,给予生理盐水漱口,深呼吸后缓解。2.2 植入综合征(e n g r a f t m e n t s y n d r o m e,E S)的护理 儿童造血干细胞移植后E S的发生率约为4 8%,多发生在造血干细胞移植后中性粒细胞恢复的过程中,增加了移植死亡率7。植入前7d出现以下2种以上症状,需考虑E S:非感染性发热(3 8)、皮疹、体重增加与白蛋白降低、弥漫性肺部浸润与低氧血症。关注患儿每日中性粒细胞的变化,首次升高2 4h内是否有发热、皮疹。回输干细胞时每隔2h监测1次体温,每班观察患儿全身皮肤情况。本组7例患儿在移植后79d出现发热,体温最高4 0,颜面部及躯干散在红色粟粒样皮疹,给予物理退热,并以甲泼尼龙1 2m g/(k gd)静脉输注,患儿皮疹逐渐消退。G u p t a等2认为导致J MML移植死亡最重要的原因是肺部浸润病变。注重肺部水肿、低氧血症等呼吸窘迫综合征症状更容易早期识别E S。5例患儿在第1 0天第1 2天出现低蛋白血症,2例患儿在第1 0天出现毛细血管渗漏综合征,双侧胸腔少量积液,给予白蛋白支持治疗,给予乌司他丁减轻渗漏。1例患儿渗漏严重,气促,呼吸3 03 6/m i n,血压2 2 0/1 6 0mmH g,血氧饱和度低于7 0%。立即转入重症监护病房救治,出现多器官功能衰竭致死。2.3 输血管理 供、受者A B O血型不合不是造血干细胞移植的禁忌证,但受者血型向供者转变需要15个月。在此期间输注血制品时,护理人员须全程参与造血干细胞移植前后安全输血策略的制订及实施过程,保证患儿输血安全8。本组8例患儿均接受了不同血型的脐血移植,移植前、后动态检测红细胞抗原、血清凝集素变化(抗-A或抗-B),讨论确定每例病人移植后不同阶段输注血液血型及要求,确保输血安全,未发生严重输血不良事件。2.4 化疗药物毒性的预防护理 J MM L患儿多存在营养不良、体重低,造血干细胞移植过程中所用化疗药物具有较强的毒性,轻者可引起恶心呕吐、口腔黏膜炎,严重者可出现神经系统毒性、出血性膀胱炎,难以治疗,降低患儿对移植的依从性。2.4.1 神经系统毒性反应的观察 J MML患儿年龄小,即使出现神经病变,难以清楚表达,因此需要观察患儿有无眩晕、肢体麻木、抽动等神经系统毒性症状。主动提前向家长做相关宣教,行走不稳、易摔跤可能是出现神经病变的先兆。有研究表明,出现神经病变者坠落伤发生率明显高于无神经病变者9。做好防坠落措施,抬高床栏,限制患儿滚爬活动;也嘱家长视线不离患儿,避免高处坠落。白消安可引起抽搐及癫痫发