【评论】多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症和改善患者功能状态的影响：PREHAB随机临床试验.pdf

11 ENDO Y,ALAIMO L,ARAUJO LIMA H,et al.Simultane-ous versus staged resection for synchronous colorectal liver me-tastases:the win ratio approachJ.American journal of sur-gery,2023,225(3):461-465.12 ADAM R,DE GRAMONT A,FIGUERAS J,et al.Managingsynchronous liver metastases from colorectal cancer:a multidis-ciplinary international consensusJ.Cancer treatment reviews,2015,41(9):729-741.13 BOUDJEMA K,LOCHER C,SABBAGH C,et al.Simultane-ous versus delayed resection for initially resectable synchro-nous colorectal cancer liver metastases:a prospective,open-la-bel,randomized,controlled trialJ.Annals of surgery,2021,273(1):49-56.14 GIULIANTE F,VIGAN L,DE ROSE A M,et al.Liver-first approach for synchronous colorectal metastases:analysisof 7360 patient from the LiverMetSurvey registryJ.Annals ofsurgical oncology,2021,28(13):8198-8208.收稿日期：2023-04-28本文引用信息:崔铭毓,马志明(评论).预测同时性结直肠癌肝转移切除术后的有限生存:原发灶优先与同步切除策略的倾向评分匹配比较J.结直肠肛门外科,2023,29(3):286-288.【评论】多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症和改善患者功能状态的影响：PREHAB随机临床试验评论者：陈致奋（福建医科大学附属协和医院结直肠外 科，福 建 福 州，350001；E-mail：chenzhi ）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.017中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源MOLENAAR C J L,MINNELLA E M,COCA-MARTINEZ M,et al.Effect of multimodal prehabilitation onreducing postoperative complications and enhancing function-al capacity following colorectal cancer surgery:the PREHABrandomized clinical trialJ.JAMA surgery,2023,158(6):572-581.背景：结直肠癌手术与较高的术后并发症发生率和较差的功能状态相关。在术前几周优化患者的状态可能有助于减轻不良后果。本研究旨在评估在结直肠癌手术前进行的多模式预康复对术后并发症和患者功能恢复的影响。方法：PREHAB随机临床试验是在教学医院进行的一项国际多中心试验，实施了增强术后功能恢复的方案。研究招募了非转移性结直肠癌成年患者，并随机分为预康复组或标准护理组。两组均接受标准的围手术期护理。患者于2017年6月至2020年12月入组，随访于2021年12月完成。然而，由于COVID-19大流行，该试验过早停止。预康复组接受为期4周的住院监督下的多模式预康复计划，包括高强度运动、营养干预、心理支持和必要时的戒烟计划。主要结果包括综合并发症指数（comprehensive complication index，CCI）评分、CCI 评分超过 20 分的患者数目和术后 4 周的步行能力改善（以6 min步行距离表示）。结果：在意向治疗的251例患者中【年龄中位数（IQR）为69（6076）岁；138例（55%）男性】，206例（82%）肿瘤位于结肠，234例（93%）接受腹腔镜或机器人辅助手术。与标准护理组相比，预康复组出现的严重并发症（CCI评分20分）【17.1%（21/123）vs.29.7%（38/128）；OR=0.47（95%CI，0.260.87）；P=0.02】和医疗并发症（如，呼吸系统并发症）较少【15.4%（19/123）vs.27.3%（35/128）；OR=0.48（95%CI，0.260.89）；P=0.02】。术后4周，与基线相比，两组6 min步行距离比较差异无统计意义【预康复组与标准护理组之间的平均差异为15.6 m（95%CI，1.432.6；P=0.07）】。与标准护理组相比，术后期间功能状态的次要参数总体上对预康复组有利。结论：这项PREHAB试验表明，与标准治疗组相比，在结直肠癌手术前进行多模式预康复计划可减少术后严重并发症和医疗并发症，改善术后恢复。【评论评论】择期手术存在术后并发症发生率高的问题，总并发症发生率可高达25%1。结直肠癌在人群中的发病率高峰年龄在70岁左右，其中很大一部分患者存在术前功能状态差的情况，这部分患者的术后并发症发生率也相对较高。对于这类患者需要联合护理、麻醉、康复、营养等多学科进行充分的术前预康复。术前预康复是在术前准备阶段，通过体育锻炼、营养调整、心理支持等综合干预措施，改善患者的身体状态和心理状态，旨在降低手术风险和术后并发症的发生率，加快康复进程，提高治疗的成功率。最新的美国结直肠外科学会加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指 南 推荐，对于患有多种合并症或严重功能失调的患者，可考虑在结直肠癌择期手术前进行多模式预康复2。然而，既往多数研究的检验效能不足，存在样本量较小、设计异质性的问题，导致支持术前预康复的数据有限，目前指南推荐强度仅为“中等质量证据的弱推荐”2。该研究是迄今为止样本量最大的关于结直肠癌手术多模式预康复的随机临床试验，为结直肠手术的预康复临床应用提供了更为有力的证据。在这项分析251例中老年患者（大于60岁）的多中心国际随机临床试验中，预康复组的严重并发症发生率（CCI 评分20 分被认为具有临床意义）下降了约50%，医疗并发症发生率也有所下降，这与既往研究的结果类似3-4。受COVID-19肺炎疫情的影响，该研究未能按计划纳入原定的样本量，这是其遗憾之处。然而，该研究现有的数据足以支持预康复可减少非转移性结直肠癌患者择期手术术后并发症。目前美国结直肠外科学会ERAS指南认为，接受开放手术的基础功能状态较差的患者可能从预康复中获益陈致奋:【评论】多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症和改善患者功能状态的影响：PREHAB随机临床试验288最多2。既往有学者认为，对于术前一般状况差的患者应该进行开放手术，以尽量缩短手术时间5。但该研究中纳入的大部分患者接受了微创手术（包括机器人手术和腹腔镜手术）（预康复组95.9%，标准护理组90.6%），结果提示进行了足够预康复的患者也可以耐受微创手术，并取得良好的效果。笔者既往也有遇到过术前肺功能差（如，慢性阻塞性肺病）的患者，术前经过46周的呼吸功能锻炼、戒烟、康复训练及营养支持后，这些患者可以接受腹腔镜微创手术，并取得了良好的预后。特别是对于接受新辅助治疗的直肠癌患者，如果这些患者在新辅助治疗期间积极进行预康复，将有助于其术后快速康复。但与该研究所要求的住院监督下进行的术前预康复不同，笔者诊治的患者大多数是在门诊进行术前预康复或居家进行术前预康复，这是因为现实条件不允许患者在术前长时间住院进行预康复。如果缺乏医护人员监督和指导，预康复的效果势必较差。因此，针对我国结直肠癌发病率逐年升高且老龄化严重，需要进行预康复的结直肠癌择期手术患者将越来越多的现状，我们有必要开展相关研究探索一套行之有效的院外预康复计划，以最大程度改善患者的预后。参考文献1BAUM P,DIERS J,LICHTHARDT S,et al.Mortality and com-plications following visceral surgery:a nationwide analysis basedon the diagnostic categories used in German hospital invoicing da-taJ.Deutsches Arzteblatt International,2019,116(44):739-746.2IRANI J L,HEDRICK T L,MILLER T E,et al.Clinicalpractice guidelines for enhanced recovery after colon and rec-tal surgery from the American Society of Colon and RectalSurgeons and the Society of American Gastrointestinal and En-doscopic SurgeonsJ.Surgical Endoscopy,2023,37(1):5-30.3HEGER P,PROBST P,WISKEMANN J,et al.A systematic re-view and meta-analysis of physical exercise prehabilitation in ma-jor abdominal surgery(PROSPERO 2017 CRD42017080366)J.Journal of gastrointestinal surgery,2020,24(6):1375-1385.4MOLENAAR C J,VAN ROOIJEN S J,FOKKENROOD H J,et al.Prehabilitation versus no prehabilitation to improve func-tional capacity,reduce postoperative complications and improvequality of life in colorectal cancer surgeryJ.Cochrane data-base of systematic reviews,2023,5(5):CD013259.5中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会,等.腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018版)J.中华消化外科杂志,2018,17(9):9.收稿日期：2023-04-28本文引用信息:陈致奋(评论).多模式预康复对减少结直肠癌术后并发症和改善患者功能状态的影响:PREHAB随机临床试验J.结直肠肛门外科,2023,29(3):288-289.【评论】HIGHLOW随机对照试验的5年肿瘤学预后评论者：邹靖宇（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001；E-mail：）；王枭杰（福建医科大学附属协和医院结直 肠 外 科，福 建 福 州，350001；E-mail：）DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2023.03.018中图分类号:R735.3文献标志码:A文献来源 MARI G,SANTAMBROGIO G,CRIPPA J,etal.5 year oncological outcomes of the HIGHLOW random-ized clinical tr