1例改良负压封闭引流治疗多发伤术后严重腹腔感染合并胆漏患者的护理体会.pdf

过程中严格控制患者体位变化速度如出现异常则及时采取干预措施()腹带加压干预 护理人员针对 高危患者实施腹带加压干预指导患者在腹部或腿部穿戴腹带通过手动充气腹带实现对局部的加压增加压力值为 休息时取下通过腹部或腿部加压能促进静脉回流、增加心输出量可改善机体血压水平降低 风险综上所述帕金森患者伴有不同程度的体位性低血压风险且受多方面因素的影响临床应加强护理宣教、强化护理干预以降低帕金森患者并发体位性低血压的风险参 考 文 献 张硕高健姜立刚.帕金森病患病率及相关因素的流行病学研究现状.吉林医药学院学报():.陈煜臻万赢刘振国.帕金森病非运动症状波动的临床研究进展.中国临床神经科学():.刘晶晶李楠楠.高龄老人体位性低血压对轻度认知功能障碍的影响.中国实用内科杂志():.李雪于雪黄大海等.老年高血压患者体位性低血压影响因素分析.中华老年医学杂志():.中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组中国医师协会神经内科医师分会帕金森病及运动障碍学组中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组.帕金森病痴呆的诊断标准与治疗指南(第二版).中华神经科杂志():.汪贻熙王雨董一飞.体位性低血压诊断和治疗研究进展.中华高血压杂志():.陈凌燕刘彩霞楼高波等.老年住院患者体位性低血压的调查研究.心脑血管病防治():.:():.():.方根强胡燕高艳虹.老年高血压患者体位性低血压的相关因素分析和干预措施.岭南心血管病杂志():.金曼籍欣欣侯文丽等.老年人体位性低血压的诊治进展.中国老年学杂志():.毛引弟邢坤.体位性低血压的危险因素及发病机制研究进展.中国心血管杂志():.王瑞茵金江丽彭菊琴等.老年体位性低血压中医证型分布规律及相关因素分析.中日友好医院学报():.付慧王博刘晓燕等.型糖尿病患者颈动脉内膜中层厚度与体位性低血压及相关危险因素的关系.临床内科杂志():.房姝余李梦芳黄厚强等.糖尿病患者体位性低血压的护理研究进展.护士进修杂志():.本文编辑:樊 玲 ./.工作单位 浙江大学医学院附属第一医院 杭州 作者简介 张萍女本科主管护师收稿日期 个案护理 例改良负压封闭引流治疗多发伤术后严重腹腔感染合并胆漏患者的护理体会张萍 桑明 丁霞萍 摘 要 总结 例改良负压封闭引流治疗多发伤术后严重腹部感染合并胆漏患者的护理经验 护理要点:采用改良负压封闭引流动态观察腹部伤口负压封闭引流效果及时调整积极控制感染落实防控措施早期营养支持促进肠道功能恢复个体化康复指导及功能锻炼关注心理及时进行创伤性心理应激的干预 经过精心治疗与护理患者入住 的第 天后转入病房 天后康复出院 关键词 多发伤负压封闭引流营养与康复创伤性心理应激 多发伤患者伤势严重常常合并多脏器损伤伤情复杂术后伤口感染是影响患者预后良好的因素之一 多发伤导致的腹部损伤主要以腹腔内实质和空腔脏器损伤、腹膜后血肿为特征术后并发胆漏可进一步加重腹腔感染造成伤口愈合不良及时处理和引流可促进伤口愈合减少感染的发生 年 月 日本院收治了 例多发伤术后严重腹腔感染合并胆漏患者通过改良负压封闭引流处理术后开放性腹部伤口和积极治疗与精心护理患者病情好转入院第 天后转回病房 天后康复出院 现将护理体会报道如下 临床资料.病例简介患者男 岁 年 月 日因车祸于外院进行“肝裂伤修补胆囊切除腹腔.引流术”同期进行“左侧胫腓骨及左右侧股骨开放性骨折清创外固定架固定术”术后入住 年 月 日转至本院 诊断:多发伤 患者入科时腹部切口呈开放状态纱布填塞切口渗血、渗液带入盆腔、胆囊窝、膈下引流管各 根 双侧股骨外固定架固定左侧胫骨外固定支架固定 患者入科时出现严重急性呼吸窘迫综合征体温.心率 次/呼吸频率 次/血压/氧合指数 纤支镜检查显示:肺部大量黄脓痰 为促进肺部痰液排出给予患者 侧卧位体位引流 患者痰培养提示:全耐药鲍曼不动杆菌感染予以接触隔离积极控制感染 第 天患者腹部敷料出现黄绿色渗液诊断为胆瘘 第 天患者腹腔黄绿色渗液量增多约 进行“肝部分切除术胆管修补成形术腹腔冲洗空肠造瘘术阑尾切除术”术后伤口渗液明显采用改良持续负压引流系统引流渗液 患者住院期间多次进行骨折内固定术实施个体化康复指导及功能锻炼给予早期营养支持促进胃肠道恢复第 天进行气管切开术护士及时关注患者心理反应给予心理支持第 天予以拔除气管插管给予高流量(/)氧疗第 天改双鼻导管吸氧(/)氧饱和度维持在正常范围内第 天转回病房第 天患者康复出院.改良持续负压封闭引流系统负压封闭系统即通过特殊材料覆盖创面再用生物半透膜进行封闭使其成为一个密闭空间进行负压引流最终达到治疗目的 负压治疗可保护创面促进创面愈合其机制为减少创面分泌物控制创面渗出及引流创面覆盖材料为聚乙烯醇和聚氨酯材料 负压治疗多应用于烧伤创面、肉芽创面真皮替代物移植创面及慢性创面如糖尿病足溃疡、压力性损伤等但对于裸露的内脏器官表面谨慎使用负压治疗本例患者腹部处于开放状态部分内脏器官裸露渗液明显护士采用改良持续负压吸引更换传统的创面覆盖材料及引流管采用凡士林纱布包裹胃管置于切口基底层的银离子抗菌伤口敷料(型号:康维德爱肤亲水纤维含银敷料)上方 采用低负压()引流渗液防止负压过大损伤裸露内脏器官 操作方法:护士采取切口处放置一次性使用胃管(规格为.)引流胃管前端使用无菌剪剪正中口胃管侧壁每隔 左右裁剪 侧口便于引流使用胃管 根 根置于切口上端 根置于切口下端均使用 层凡士林纱布包裹胃管切口基底层使用 康维德爱肤亲水纤维含银敷料隔开裸露的腹腔内脏器官避免负压过大对脏器造成损害切口周围皮肤使用造口粉喷洒后联合 液体喷剂(型号:)保护皮肤待干后使用康维德多爱肤水胶体敷料(型号:)保护腹部创面使用纱布覆盖外层使用一次性无菌手术薄膜贴封闭引流管尾端用弹力胶布采用“高举平台法”固定于脐下 处接入可调节型负压引流装置引流液体使用腹带减少腹部张力 护理.动态观察腹部伤口负压封闭引流效果并及时调整 多发伤导致的多器官损伤患者其术后切口处会出现不同程度的渗血、渗液刺激皮肤引起局部瘙痒和感染患者舒适度降低并且敷料的频繁更换导致医疗费用及护理工作量增加 本例患者腹部切口处于敞开状态纱布填塞腹部敷料渗血、渗液多每日量约 患者入科第 天腹部引流管及切口敷料见黄色胆汁样液体存在胆瘘、腹腔感染情况 第 天患者腹腔黄绿色渗液渗出量为 在急诊进行“肝部分切除术胆管修补成形术腹腔冲洗空肠造瘘术阑尾切除术”患者术后第 天引流管引出 暗红色液体切口敷料有少许渗液 天更换 次术后第 天引流液颜色变为黄色每天引流液在 切口敷料渗液较前明显需要换药 次每班更换衣服及被套 换药时发现患者腹部伤口愈合不良切口处于裂开状态有胆汁渗出考虑再次胆漏予以胃管灌注亚甲蓝排查确诊为胆瘘 医生给予腹腔置管 根引流但患者腹部切口处每天约有 渗液去除纱布及敷料后可见部分肠道从切口处鼓出伤口周围皮肤发红、肿胀局部有黄色坏死组织送腹腔引流液培养显示为肺炎克雷伯菌 护士采用改良封闭引流处理腹部伤口及胆漏渗液 操作方法:护士评估切口为正中竖切口长度约 伤口周围组织发红、水肿局部组织黄色腐肉覆盖触痛明显使用重症监护疼痛观察工具()评分 分使用舒芬太尼注射液./()镇痛对局部黄色腐肉采用手术刀片进行局部清创使用康维德爱康肤亲水性纤维银敷料填塞伤口 护士每班检查伤口处纱布渗透情况、无菌薄膜贴密闭性、引流管位置、吸引负压及引流量期间每天引流量 负压封闭引流伤口处每 天进行伤口换药根据伤口愈合情况进行清创持续治疗 天后患者伤口肉芽组织红润腹部伤口引流通畅渗出现象明显好转第 天患者切口周围肉芽组织生长良好切口逐渐愈合 第 天患者的引流管被拔除同时进行内镜逆行胰胆管造影术(当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)第 天患者康复出院.积极控制感染落实感控措施 术后积极控制感染落实多种形式的感控措施提高医护人员防控的主动性对患者的感染控制至关重要 本例患者全身感染严重前降钙素、超敏 反应蛋白、白细胞等炎症指标升高腹腔引流液培养提示:肺炎克雷伯菌痰培养提示:全耐药鲍曼不动杆菌予以单间隔离在标准接触隔离措施落实基础上进一步增强医护人员手卫生实施智能手卫生监测管理系统护士佩戴智能胸牌通过病床区域识别器及液瓶识别器将洗手数据传至手卫生管理平台实时监测手卫生依从性加强医护人员手卫生执行规范防止交叉感染 治疗上遵医嘱规范使用各种抗生素药物及时送检各类导管、引流液及导管培养及时汇报动态调整抗感染药物使用 本例患者术后第 天出现高热最高.高热时护士及时使用冰毯降温设置毯温 每 小时监测 次体温体温下降时及时擦拭汗液并更换衣裤保持患者舒适 使用葡萄糖酸氯己定湿巾擦拭患者全身 次/日第 天患者体温处于正常状态未出现高热.早期营养支持促进肠道功能恢复 严重多发伤患者在严重应激后机体的代谢率明显增加营养支持减少引起营养不良影响患者的综合治疗效果以及转归和预后 在病情允许的状况下早期给予患者肠内营养不仅可以改善机体营养状况保持胃肠功能且能防止肠道菌群异行入血引起感染 本例患者入科时 指数为./白蛋白./营养风险筛查量表 评分为 分提示患者存在营养不良风险 营养科会诊制定营养方案患者入科第 天予以肠内营养能全力 鼻饲初始速度为 /每 小时回抽胃内容物患者无胃潴留 第 天予以调整鼻饲速度为/能全力 鼻饲期间护士每班听诊患者肠鸣音、观察腹部体征患者无恶心、呕吐及腹泻等肠内营养液不耐受情况 第 天予以空肠造瘘管饲能全力 第 天患者行气管切开气切后第 天予以摇高床头协助患者经口饮水无呛咳发生嘱咐患者进食流质米汤 /患者无恶心、呕吐、腹胀等不适症状气切后第 天嘱患者进食半流质食物并逐渐增加进食量 治疗期间护士每天关注患者胃排空情况、白蛋白指标每 天进行营养风险筛查根据患者蛋白及营养风险分值进行营养调整 患者出院前白蛋白为./营养风险筛查量表 评分为 分营养状况较前改善.个体化康复指导及功能锻炼早期活动不仅能改善 患者的生理功能减少 住院时间降低病死率还可促进损伤的神经功能恢复从而提高患者认知功能减轻焦虑及抑郁症状 本例患者因车祸出现外伤全身多处骨折循环不稳 躁动镇静评分()在 到 分之间四肢肌力 级配合能力差为避免其运动功能的丧失早期康复由医师、责任护士和康复师根据病情制定初步活动方案之后每日根据患者情况实施个体化活动方案 患者气管插管镇静期间活动以被动运动为主护士每天 次给予患者四肢被动运动每次持续时间 待患者病情渐稳及骨折内固定术后指导患者主动运动如握拳、屈肘、屈膝等关节活动协助患者半卧位 逐渐减少患者镇静剂量其 评分在 到分之间四肢肌力 级指导其使用手部握力器 患者气切后白天处于清醒无镇静状态精神状态较前改善指导患者进行床上脚踏车运动 每天 次 患者入科第 天四肢肌力 级腹部伤口愈合较前好转协助患者使用自制床上功能椅(专利号:.)床边坐起每天 次时间约 患者无头晕、头痛等不适腹部切口处于良好状态 气切拔管后使用床上功能椅辅助患者在床沿端静坐或协助患者下床并在床边座椅静坐每天 次时间约 患者转入病房 周后嘱咐其在床边站立平衡训练可在家属协助下进行床边行走活动 患者早期活动期间未发生跌倒、坠床及非计划性拔管等不良事件.及时进行创伤性心理应激的干预本例患者因车祸遭受突然打击出现焦虑、抑郁等不良情绪不配合治疗请精神科会诊诊断为:创伤后应激障碍 患者早期经口插管置管期间无法沟通护士采用多模式沟通方式具体如下 经口插管置管清醒期间采用非语言沟通图指导患者通过图示内容予以表达 气切后无约束采用书写 日记的方式帮助患者与家属或医务人员之间进行沟通 护士采用多种探视方式采用电话、录制视频或微信视频等方式增加患者与家属的交流每天交流 次每次 使患者获取更多的家庭支持改善患者焦虑、抑郁情绪满足患者及家属心理需求 治疗上初期予以奥氮平后期予以舍曲林喹硫平对症处理护士及家属共同予以开导患者逐渐配合治疗焦虑、抑郁情绪有所好转 小结多发伤患者腹部创伤并发的腹腔感染多与腹腔脏器损伤有关其病情多危重导致其术后可能出现切口渗液、切口周围皮肤感染、切口愈合不良等并发.症严重影响患者预后同时也大大增加了护理的难度 本例患者采用改良负压封闭引流治疗开放