《多发伤病历与诊断：专家共识意见%282023版%29》解读.pdf

指南与共识 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)解读*李阳 张连阳(陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心,重庆 4 0 0 0 4 2)【摘要】近年来,我国创伤中心事业蓬勃发展,显著改善了多发伤的救治质量。随着D R G分组付费和新病案首页编写要求等政策的出现,多发伤病历的书写和诊断出现一些新问题。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和 创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的专家组成共识编写团队联合发布了 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)(以下简称“共识2 0 2 3版”)。本文介绍了共识2 0 2 3版的基本情况,详细解读了共识2 0 2 3版中对多发伤定义和分型的解释以及多发伤病历诊断书写过程中的要求,供创伤救治医务人员参考。【关键词】多发伤;专家共识;病历;诊断;共识解读【中图分类号】R 6 4 【文献标志码】A D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 2 基金项目:陆军特色医学中心人才创新能力培养计划(2 0 1 9 C X L L A 0 0 2)执行编委简介:张连阳,主任医师,教授,博士生导师。具有丰富的创伤外科和普通外科临床经验,擅长多发伤和严重腹部创伤救治。积极倡导实体化多学科团队的创伤救治模式,牵头发布“负压封闭引流腹部应用指南”等救治规范6部。近五年获国家科技进步二等奖、省部级二等奖和教学成果国际奖各1项。承担国家科技惠民计划等1 8项。第一(通讯)作者发表发表论文2 0 0篇,S C I收录3 0篇。主编(译)多发伤救治学 等专著1 0部。现任中华医学会灾难医学专委会副主任委员,中国医师协会创伤外科医师分会名誉会长,全军灾难医学专委会主任委员,中华创伤杂志 总编辑,创伤外科杂志 主编,C h i n e s e J o u r n a l o f T r a u m a t o l o g y、解放军医学杂志等副总编辑。引用本文:李阳,张连阳.多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)解读J.西部医学,2 0 2 3,3 5(9):1 2 5 2-1 2 5 5,1 2 6 3.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-3 5 1 1.2 0 2 3.0 9.0 0 2I n t e r p r e t a t i o n o f C h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u s o n m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s f o r m u l t i p l e t r a u m a(2 0 2 3 e d i t i o n)L I Y a n g,Z H A N G L i a n y a n g(D i v i s i o n o f T r a u m a a n d W a r I n j u r y,D a p i n g H o s p i t a l,A r m y M e d i c a l U n i v e r s i t y o f P L A,C h o n g q i n g 4 0 0 0 4 2,C h i n a)【A b s t r a c t】I n r e c e n t y e a r s,t h e t r a u m a c e n t e r e s t a b l i s h m e n t i n C h i n a h a s f l o u r i s h e d,s i g n i f i c a n t l y i m p r o v i n g t h e q u a l i t y o f t r e a t m e n t f o r m u l t i p l e t r a u m a.W i t h t h e i n t r o d u c t i o n o f p o l i c i e s s u c h a s D i a g n o s i s R e l a t e d G r o u p(D R G)p a y-m e n t s y s t e m a n d n e w r e q u i r e m e n t s f o r w r i t i n g m e d i c a l r e c o r d s,t h e r e h a v e b e e n n e w i s s u e s a r i s i n g i n t h e m e d i c a l d o c u-m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s o f m u l t i p l e t r a u m a.I n o r d e r t o p r o v i d e b e t t e r g u i d a n c e f o r t h e m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g-n o s i s o f m u l t i p l e t r a u m a,t h e N a t i o n a l T r a u m a M e d i c a l C e n t e r E x p e r t C o mm i t t e e,t h e T r a u m a E m e r g e n c y a n d M u l t i p l e I n j u r y S t u d y G r o u p o f t h e C h i n e s e M e d i c a l A s s o c i a t i o n T r a u m a B r a n c h,t h e C h i n e s e T r a u m a R e s c u e A l l i a n c e,a n d t h e E d i t o r i a l C o mm i t t e e o f t h e J o u r n a l o f T r a u m a S u r g e r y j o i n t l y l e d t h e c o n s e n s u s w r i t i n g t e a m c o n s i s t i n g o f e x p e r t s w i t h e x t e n s i v e e x p e r i e n c e i n t h e t r e a t m e n t o f m u l t i p l e t r a u m a,a n d r e l e a s e d t h e“C h i n e s e E x p e r t C o n s e n s u s o n M e d i c a l d o c u-m e n t a t i o n a n d D i a g n o s i s f o r M u l t i p l e T r a u m a(2 0 2 3 e d i t i o n)”(h e r e i n a f t e r r e f e r r e d t o a s“C o n s e n s u s 2 0 2 3”).T h i s a r t i c l e i n t r o d u c e s t h e b a s i c i n f o r m a t i o n o f C o n s e n s u s 2 0 2 3,p r o v i d e s a d e t a i l e d i n t e r p r e t a t i o n o f t h e d e f i n i t i o n a n d c l a s s i f i c a t i o n o f m u l t i p l e t r a u m a i n C o n s e n s u s 2 0 2 3,a s w e l l a s t h e r e q u i r e m e n t s f o r m e d i c a l d o c u m e n t a t i o n a n d d i a g n o s i s o f m u l t i p l e t r a u m a,f o r r e f e r e n c e b y t r a u m a m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s.【K e y w o r d s】M u l t i p l e t r a u m a;E x p e r t c o n s e n s u s;M e d i c a l d o c u m e n t a t i o n;D i a g n o s i s;I n t e r p r e t a t i o n 近年来,我国创伤救治事业蓬勃发展,大批创伤中心的建立将多发伤的救治提升到了更高的水平1-2。多发伤是创伤中心建立的基石和收治的核心病种,也是创伤中心运行模式要应对的主要挑战3。虽然近年来逐渐形成了由多学科医师组成的团队全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护、稳定后的确定性手术的多发伤救治模式,但在实际工作过程中发现,多发伤的病历与诊断仍存争议,特别是新病案首页书编写要求和D R G分组付费等政策的出现给多发伤病历2521西部医学 2 0 2 3年9月 第3 5卷第9期 M e d J W e s t C h i n a,S e p t e m b e r 2 0 2 3,V o l.3 5,N o.9的书写和诊断带来一些困惑。为更好地指导多发伤病历书写与诊断,2 0 2 3年2月,国家创伤医学中心专家委员会、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和 创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的专家组成共识编写团队联合发布了 多发伤病历与诊断:专家共识意见(2 0 2 3版)(以下简称“共识2 0 2 3版”)4。新共识相较2 0 1 3年版本有了较大的更新与修订,现予以详细解读供创伤救治医务人员参考。1 共识2 0 2 3版制定基本情况共识2 0 2 3版主要聚焦多发伤病历书写和诊断,多发伤的定义、分型在本版共识中得到了更新,将多发伤按照致伤机制与损伤解剖部位数量进行定义,予严重度进行了概念上的区分,避免了概念上的混乱(推荐意见1)。对多发伤病历中的诊断书写规则进行了规范,主要政策依据为 住院病案首页数据填写质量规范(暂行)5、疾病和有关健康问题的国际统计分类 第 1 0 次修订本(I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f D i s e a s e s,T e n t h R e v i s i o n,I C D-1 0)6和国家医疗保障疾病诊断相关分组(C h i n a H e a l t h c a r e S e c u r i t y D i a g-n o s i s R e l a t e d G r o u p s,CH S-D R G)7,详细阐述了不同规范体系中解剖部位和损伤诊断的区别(推荐意见2)。值得注意的是,如同“创伤评分虽然很重要、但不能因实施评分而影响救治”一样,本共识给出的关于多发伤病历书写和诊断模式也很重要,但也不应影响多发伤患者救治。本次共识制定前后历时半年,2 0 2 3年2月在武汉启动会后,由执笔单位在“国际实践指南注册与透明化平台P r a c t i c e g u i d e