“三位一体”教学在麻醉实践能力培养中的作用.pdf

继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 17“三位一体”教学在麻醉实践能力培养中的作用基金项目：2020 年度中华医学会医学教育分会医学教育研究课题一般项目（20B1362）；辽宁省教育科学“十四五”规划2021 年度立项课题一般项目（JG21DB192）作者单位：锦州医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 锦州 121000通信作者：宫亮，E-mail：许勇 尚游 李平 宫亮【摘要】麻醉学员在住院医师规范化培训期间临床实践能力的培养是麻醉住培的核心。麻醉住培医师临床实践能力不强是现行麻醉住培医师培训中的突出问题。笔者通过实施“三位一体”教学模式的研究，加强麻醉基地师资队伍建设研究，开展临床技能模拟培训与麻醉教学查房研究，完善临床多元化考核体系研究；通过问卷调查实现师生互评，通过固定指标体系评价考核住培医师实践能力，通过用人单位第三方评价佐证住培医师实践能力，提升麻醉住培医师临床实践能力。“三位一体”的教学改革解决了现行麻醉住培医师培训中的问题，使麻醉住培医师的临床实践能力得以提升。【关键词】三位一体；教学模式；麻醉基地；住培医师；师资队伍；临床实践能力【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）07-0017-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.07.005在临床医生培养的过程中，住院医师规范化培训是必须经历的临床重要阶段，也是现阶段我国深化医药卫生体制改革，确保医疗卫生高质量高水平持续性提高的重要措施1。关于印发住院医师规范化培训重点专业基地遴选建设项目实施方案的通知2，是由国家卫生计生委（原）等多个部门共同印发，也是我国临床医生培养制度的重要改革举措3。医学生在多年的医学院校学习期间，只获得了部分基础医学理论知识，导致毕业后参加工作在独立面对临床实际问题时，临床实践能力不足。而这些临床实践知识需要在毕业后的临床工作中继续深入学习和不断积累掌握，同时还需要经过系统的规范化培训才能具备成为临床医生的基本能力，才能成为合格的临床医生。麻醉学虽然和临床学科不同，但它却和临床学科有着特别密切的联系，尤其是和外科学手术医疗密不可分，是外科手术的基础。麻醉学包括临床麻醉、急诊急救、疼痛诊疗、重症治疗等方面，是一门需要紧急处理并有整体思维的学科。但是目前麻醉住院医师规范化培训时间短，且各个地区医疗水平、带教老师水平以及住培学员的基础知识水平等均不相同，故如何能使麻醉住院医师规范化培训达到良好的效果是目前重要的问题，此问题已成为麻醉住培基地建设及麻醉住培医师培养中的突出问题。1 现行麻醉住培医师培训中的问题麻醉科住院医师不仅要掌握麻醉科医生必须具备的监测、调控和支持人体基本生命功能的基本理论、基本知识和基本技能，而且还需要了解相关学科的基本医疗知识。同时，由于麻醉工作的特殊性，对麻醉医师在很多临床技能方面的要求较高，比如处理临床紧急突发情况、急慢性疼痛的诊疗等，因此提高麻醉住培基地水平将有利于提高麻醉住培医师的实践能力4。在培养麻醉科住院医生的过程中，麻醉科培训基地的建设对培养合格的麻醉住院医师至关重要5，如何能够更好地高质量完成麻醉住院医师规范化培训，全面提升麻醉临床住院医师的临床实践能力，是目前迫切需要解决的问题。由于麻醉科带教老师的个人能力及知识结构水平不同，且大部分带教老师也未经过系统的住培带教培训，所以带教老师教学工作的不规范性是目前麻醉住院医师规范化培训期间的主要问题，使得麻醉科规范统一的住院医师规范化培训无法保证6。因此如何高标准规范统一地完成麻醉医师规范化培训是迫切需要解决的问题。所有参与麻醉规范化培训的带教老师需要具备带教资格，由具有主治医师18 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7及以上专业技术职称的麻醉医生承担。由于麻醉科日常工作量很大，包括日常手术麻醉、日间手术麻醉、急诊手术麻醉、手术室外麻醉、无痛分娩、无痛胃肠镜检查、疼痛治疗等，加之带教老师同时面临临床、科研、教学等诸多的任务，带教老师工作繁忙，故麻醉带教老师在规范化的临床教学方面缺乏足够的精力和时间。另外虽然麻醉带教老师的自身业务能力和知识水平很高，但是如何更好地培养住院医师，带教老师可能缺乏系统的专业知识。麻醉学专业是临床医学中重要的组成学科，对临床实践能力要求非常高，该学科与其他学科之间的密切关系使得这个学科对于人才培养的要求非常高。近年来很多政策出台支持麻醉住院医师规范化培训，扩大麻醉规范化培训基地，增加麻醉规范化培训教师，提升麻醉规范化培训的条件，加强规范化麻醉带教老师的培训。尽管如此，麻醉医生缺乏的情况依然不能短期内解决。随着临床需求的逐渐增大，麻醉科医生供需之间矛盾更是日益突出。住培麻醉科专业基地在教学中如何规范培训模式、改进教学手段、完善考核体系，切实地解决麻醉科住培医师对麻醉学相关的基本理论、基本知识、基本技能掌握不牢及临床思维能力不强、应用知识能力弱、独立动手能力差、医患沟通欠佳等实际问题，从而提高麻醉科住培医师的临床实践能力，这些都还需要通过教学实践不断探索和发掘。为解决上述问题，本院麻醉科提出“三位一体”的教学改革模式，即通过师资同质化培训体系、技能培训体系和多元化考核体系这三个体系的协作支撑，达到有效提升麻醉住培医师临床实践能力这一共同目的。2 实施“三位一体”教学改革的研究2.1 加强麻醉基地师资队伍建设研究，提升麻醉住培医师临床实践能力麻醉基地的师资队伍建设是提高住培医师质量的前提，首先按照 2014 年出台的住院医师规范化培训基地认定标准7，麻醉科对麻醉住培基地指导教师进行选择，麻醉住培基地的指导教师除了具有较强的临床实践能力外，还应具有较强的教学能力。学历要求为具有医学本科及以上学历，专业技术职称要求为麻醉主治医师 3 年以上，并按要求对指导教师的基本麻醉技能、亚专科麻醉、特殊麻醉技能、重症监护病房（intensive care unit，ICU）、急诊急救技能等进行统一培训。在继续加强住培师资队伍建设的同时，对当前的麻醉带教老师业务及教学水平的提高以及临床教学设备资源的改善，是对麻醉科住培能力提升最为迅速、有效的一种解决办法8。结合国家对住培基地师资准入条件的要求，师资遴选时除需考察师资长期理论知识、临床经验积累外，带教老师临床技能、基础知识以及思想政治素养等综合带教能力也需考察，麻醉科住培基地教师业务及教学水平的培养亦需结合麻醉专业的专业特点9。相比较于国家相关规定的职称、任职条件等，麻醉科师资力量应在其基本准入要求条件之上。住培带教老师集中培训与业务学习是麻醉基地师资建设的重要组成部分，麻醉科住培基地的建设是一项长期而艰巨的任务，在对带教老师的业务及教学水平和硬件物资条件进行储备的同时，做到教学之前先考察教师的业务及教学水平，合格方可带教住培学员。在比较统一的麻醉住培基地标准指导下，全面系统地统一培养出同质化的带教老师是一种切实可行的提升麻醉科住培医师临床实践能力的有效方法。2.2 开展临床技能模拟培训与麻醉教学查房法研究，提升麻醉住培医师临床实践能力实施模拟培训并非在真实情境下培训，这种培训方式对患者不会造成任何影响，培训环境既相对真实又非常安全，有助于麻醉住培医师临床实践能力的提升10。临床思维能力的培养非常重要，具备好的临床思维能力可以大幅度减少临床工作中出现医疗错误的概率，大大降低了可能出现的医疗事故的可能性。对于麻醉住培医师的技能培养，第一年培养主要包括以下几个方面：麻醉机及药品的准备、如何使用简易呼吸器、怎样进行气管及支气管内插管、如继续医学教育 2023年7月 第37卷 第7期 19何喉罩置入、如何进行硬膜外神经阻滞麻醉、如何进行蛛网膜下腔神经阻滞麻醉、如何行标准心肺复苏等；第二年培养主要包括以下几个方面：如何识别困难气道以及处理、怎样进行动脉穿刺置管及直接有创动脉压的监测、如何进行中心静脉穿刺置管及测量中心静脉压、怎样操作超声引导下神经阻滞以及如何进行食道超声心脏监测等；第三年培养通过情景教学法，训练麻醉过程中出现心脏骤停、休克、喉头水肿、高血压危象等异常事件，麻醉医师如何采取高效的抢救措施。通过 3 年有计划有步骤的规范化培训安排，麻醉科基地住培医师的临床思维能力和临床技能水平将得到大幅度提高。在麻醉科住培医师培训期间，教学查房也是非常重要的一个环节，这个过程是对临床理论与实践知识不断重复及深入的过程。第一，在手术麻醉前对患者进行充分的评估，判断患者对手术麻醉是否能够耐受，这样的仔细评估将大大降低围术期不良事件的发生率；第二，认真评估患者困难气道情况，这样可以使患者的生命体征在麻醉诱导期更加平稳；第三，预估手术中可能出现的风险，例如出血、不良反射、心脑血管并发症等，最大限度地确保手术麻醉过程的安全，降低并发症及病死率的发生率；第四，充分预判围术期可能出现的恶心、皮肤瘙痒、术后躁动、术后认知功能障碍等情况，并采取相应措施进行预防；第五，如患者适合快速康复路径，积极应用临床路径。总之，注重教学查房学习，既可保证患者手术安全顺利进行，又可融洽医患关系，进一步提升麻醉医师技能，提升服务质量11。2.3 完善临床多元化考核体系研究，提升麻醉科住培医师临床实践能力本院住培麻醉科专业基地设计了以仿真考试为特色的临床实践技能考试模式，将标准化病人及手术室作为考试场地应用到整个住培技能毕业考试中，这将可以客观真实地反映麻醉科住培学员的临床实践操作水平。首先笔者的临床操作技能考核题目，全部来自真实临床工作中的患者病情变化，题库中所有的麻醉病例均为临床一线工作多年的高年资麻醉医师经过反复的总结凝练汇聚而成，考题均为临床真实病例。其次笔者的考场选择为真实手术室，在真实的无菌层流手术室，参加考核的麻醉住培学员像平时手术麻醉一样需要穿洗手衣，带好无菌口罩及帽子，和平时工作状态一致。无菌层流手术室内物品完整，包括工作状态的麻醉机、监护仪、吸引器等，麻醉住培学员可在日常麻醉要求的工作环境下进行临床技能操作考核。由于麻醉科很多临床技能操作，如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、硬膜外穿刺置管等均为有创操作，不可能在标准化病人上进行实际操作，笔者麻醉基地已经购买了一批麻醉科专用操作模拟人，麻醉科住培学员可以在模拟人身上进行中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管、硬膜外穿刺置管等有创操作。3 教学效果的评价研究3.1 通过问卷调查实现师生互评麻醉科住培医师来自国内不同地方的医院，由于住培学员的学习及工作经历不同，各个住培学员在麻醉基础理论知识、临床实践能力、教学及科研能力等方面大为不同。为提高教学质量，带教老师根据每个学员的不同情况进行个体化教学，根据学员的能力进行不同的临床实践能力培养。本研究首先通过问卷调查，对本院麻醉住培学员的综合情况，包括麻醉基础理论知识、临床实践能力、教学及科研能力等进行摸底，针对各个不同层次的麻醉住培学员进行不同的临床培养。尤其是对于那些大部分时间做教学基础研究工作，接触临床工作比较少的麻醉住培学员，他们临床能力薄弱，特别需要强调临床实践能力的培养。同时，也需要通过问卷调查的手段，让住培学员将带教老师存在的问题反映出来，以便不断地校正教学过程。总而言之，问卷调查有利于对住培学员实行个性化教学，提高带教老师教学质量。3.2 通过固定指标体系评价考核住培医师实践能力本院麻醉科住培医师专业考核基地采用统一的固定指20 Continuing Medical Education,July 2023,Vol.37,No.7参考文献1 邸天男，葛春蕾.关于住院医师规范化培训的现状与思考 J.继续医学教育，2020，34（3）：12-14.2 国家卫生健康委办公厅，国家中医药局办公室.关于印发住院医师规范化培训重点专业基地遴选建设项目实施方案的通知（国卫办科教发20206 号）EB/OL.（2020-06-28）2022-01-12.https:/ 彭亮明，潘永英，赵柏松.标准化病人模式用于麻醉住培医师医患沟通能力培训 J.继续医学教育，2021，35（10）：48-50.4 连芳，余树