5-氨基酮戊酸光动力疗法联合CO_%282%29点阵激光治疗女阴硬化性苔藓1例.pdf

http:/FP病例报告Apr.2023,Vol.40,No.2Dermatology Bulletin234皮肤科学通报2023年4月第40 卷第2 期5-氨基酮戊酸光动力疗法联合CO2点阵激光治疗女阴硬化性苔藓 1 例可方文宇，梁燕华摘要患者女,56 岁，外阴白斑伴剧烈瘙痒10 余年。专科查体：小阴唇、阴蒂萎缩，外阴境界清楚的瓷白色硬化萎缩斑。诊断：女阴硬化性苔藓。予以5-氨基酮戊酸光动力疗法（5-aminolevulinic acid photodynam-ictherapy，A LA-PD T)联合CO,点阵激光治疗3次，瘙痒完全缓解，外阴白斑面积较前明显缩小，局部皮肤弹性恢复。关键词女阴硬化性苔藓;5-氨基酮戊酸光动力疗法;CO2点阵激光中图分类号R758.6文献标识码B文章编号2096-4382(2023)02-0234-035-AminolevulinicAcid-basedPhotodynamicTherapyCombined with CO,Lattice Laser in the Treatment ofVulvar Lichen Sclerosus:A Case ReportFANG Wenyu,LIANG Yanhua(Department of Dermatology,Shenzhen Hospital,Southern Medical University,Shenzhen 518101,China Corresponding authorLIANG Yanhua,E-mail:liangdoctor AbstractA 56-years-old female presented with leukoplakia with severe pruritus on her vulvarfor more than 10 years.Physcial examination showed atrophy of the labia minora andclitoris,and a porcelain-white selerotic atrophic plaques with a clear visible boundaryof the vulva.Diagnosis:vulva lichen sclerosus.After 5-aminolevulinic acidphotodynamic therapy following carbon dioxide lattice laser for 3 times,the itching作者单位南方医科大学深圳医院皮肤科，广东深圳518 10 1通信作者梁燕华，E-mail：lia n g d o c t o r 16 3.c o m.235.皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期was completely relieved,and the area of vulvar leukoplakia was significantly reducedand the local skin elasticity was restored.KeywordsVulvar lichen sclerosus;5-Aminolevulinic acid photodynamic therapy;Carbon dioxide lattice laser1临床资料患者女，56 岁，外阴白斑伴剧烈瘙痒10 余年，多次外院就诊，曾外用卤米松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、他克莫司软膏等，用药时瘙痒能稍缓解，停药后再次反复，白斑面积逐渐扩大，瘙痒逐渐加重，遂就诊于本科。既往体健,否认慢性病史及传染病病史。皮肤科情况：小阴唇、阴蒂萎缩，大小阴唇无明显分界,外阴对称分布的瓷白色斑片，局部皮肤萎缩变薄，触之略硬，境界清楚，边缘略红。周身其余部位未见类似皮疹。皮损组织病理：表面角化过度，表皮变薄，局灶基底细胞液化变性，真皮浅层见一带状透明变性区，深层淋巴细胞浸润。诊断：女阴硬化性苔藓。治疗：严格遵循光动力规范化治疗原则，首先用标尺进行测量，预估敷药面积为2 8.2 6 cm（病灶边缘向四周扩展1cm），确定用药剂量为10 6 2 mg（9支）。每次均先予以CO,点阵激光（30 mj/piexl尖峰CO,超脉冲激光，飞顿激光公司）；随即进行光动力治疗：2 0%ALA溶液封包3h，续以红光激光源（6 30 n m,8 0 m w/c m）照光2 0 min，每次间隔1 2周。治疗1次后瘙痒明显缓解，治疗3次后白斑面积明显缩小、瘙痒完全缓解，患者遂要求终止治疗。治疗后3个月仍无瘙痒，外阴皮肤基本恢复正常颜色,皮肤弹性恢复。治疗后6 个月，小阴唇局部白斑复现，但仍无瘙痒。2衬论硬化性苔藓（lichen sclerosus,LS）是一种慢性炎症性皮肤病,病程反复,因最常累及女性外生殖器，故常被称为女阴硬化性苔藓（vulvarlichensclero-sus,VLS）。该病有两个发病高峰：围绝经期的女性（50 6 0 岁）和青春发育期前的女童（8 13岁）1图1a小阴唇和阴蒂萎缩，两侧的大小阴唇上分布着瓷白色斑片，境界清楚，边缘略红；图1b第1次ALA-PDT治疗后1周临床表现；图1c第2 次ALA-PDT治疗后2 周临床表现；图1d第3次ALA-PDT治疗后1周临床表现；图1e第3次ALA-PDT治疗后3个月临床表现；图1f第3次ALA-PDT治疗后6.5个月临床表现；图2皮损组织病理：角化过度，表皮变薄，局灶基底细胞液化变性，真皮浅层见一带状透明变性区，深层淋巴细胞浸润http:/http:/2023-03-14修回日期236.皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期VLS的发病机制尚不明确，可能与自身免疫、遗传、性激素、病毒或螺旋体感染、创伤及慢性刺激等因素有关2 ,其中自身免疫占主导地位，遗传易感性也起了重要作用3。VLS最初期皮疹可为境界清楚的非特异性红斑，随着皮肤组织脆性的增加，局部可能出现裂隙、糜烂、瘀斑等改变，逐渐发展成瓷白色丘疹或斑块，最终出现硬化萎缩，表面平滑光亮或表面皱缩如羊皮纸样。其炎症发展的过程其实又是瘢痕形成的过程，终末期可出现小阴唇萎缩甚至消失、阴蒂包埋等外阴解剖结构的改变1-2 。剧烈瘙痒是VLS最具有特征的临床症状，夜间最明显，部分患者还会出现疼痛，随着病情进展，外阴、尿道、肛门结构畸变，随之会出现性交障碍、排尿及排便困难等相应症状,甚至继发癌变（鳞状细胞癌、疣状癌）。VLS治疗目的主要是改善症状，减缓或阻止皮肤硬化萎缩及癌变4。外用药物是本病最主要的治疗方案，一线推荐使用外用强效或超强效的糖皮质激素制剂，二线为钙调磷酸酶抑制剂,用于糖皮质激素依从性差或存在禁忌证的患者，两者均需使用比较长的时间，停药后容易反复5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）目前在皮肤科主要用于治疗尖锐湿疣、痤疮、日光性角化病、基底细胞癌、鲍恩病等。ALA-PDT治疗VLS的机制尚不明确，可能与诱导炎症细胞调亡和调节局部免疫状态,刺激成纤维细胞活性,并合成I、型胶原，增加皮肤弹性相关5。越来越多的研究证实ALA-PDT用于治疗VLS安全有效：在Olejek6的研究中，ALA-PDT能明显缓解外阴瘙痒、疼痛等不适症状。在另一研究中，ALA-PDT治疗VLS有效率达92.31%,疗效可维持3个月，治疗3 6 月后疗效可能下降7 。Gerkowicz8指出：ALA-PDT不仅能高效地改善顽固性VLS的临床症状，还有美容效果及预防继发癌变的作用。目前ALA-PDT治疗VLS安全高效已成共识，但对于用药浓度、疗程、治疗参数等仍无推荐标准，从Gerkowicz8分析的2 0 篇文献来看：用药浓度有3种：5%、10%和2 0%；疗程1 10 次不等；功率密度40-700mw/cm，差异较大。ALA-PDT治疗VLS的最佳方案还需要进一步探索。本例每次在ALA-PDT治疗前先予以CO,点阵激光进行预处理，利用热效应，使病变局部过度角化或萎缩的表皮脱落，促进药物渗透；同时诱导热休克反应,刺激成纤维细胞增生，促进组织修复9。治疗过程中,瘙痒症状的缓解起效快，持续时间久，皮肤颜色及弹性的恢复相对较慢，治疗后第3个月达到最佳状态，治疗6 个月局部复发。从本例治疗随访结果分析提示：首先，2 0%浓度的ALA-PDT联合点阵激光对瘙痒的改善起效快，维持时间久；其次，瘙痒缓解不能作为治疗结束的判断终点，治疗期间提醒患者坚持足疗程治疗,不要擅自提前结束治疗；另外，光电联合带来显著疗效的同时也带来了较重的不良反应，术后常有局部红肿，术前需与患者充分沟通，提供处理方案做好心理安抚，以降低患者面对副反应的恐慌感，提高就诊依从性。参考文献1】中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会.女阴硬化性苔藓诊疗专家共识J.中华皮肤科杂志，2 0 2 1,54（5）：37 1-37 5.2 Singh N,Ghatage P.Etiology,clinical features,and diagnosis ofvulvar lichen sclerosus:a scoping review J.Obstet Gynecol Int,2020,2020:7480754.3 Marfatia Y,Surani A,Baxi R.Genital lichen sclerosus et atrophi-cus in females:An update.J Indian J Sex Transm Dis AIDS,2019,40(1):6-12.4 Kohn JR,Connors TM,Chan W,et al.Clinical outcomes and ad-herence to topical corticosteroid therapy in women with vulvar li-chen sclerosus:a retrospective cohort study J.J Am Acad Der-matol,2020,83(4):1104-1109.5】徐翌萍，王燕春，蔡莉.光动力治疗外阴硬化性苔藓最佳次数临床观察J.医学理论与实践，2 0 2 2,35（2 1）：36 93-36 95.6 Olejek A,Gabriel I,Bilska-Janosik A,et al.ALA-Photodynamictreatment in Lichen sclerosus-clinical and immunological out-come focusing on the assesment of antinuclear antibodies J.Photodiagnosis Photodyn Ther,2017,18:128-132.7 Li Z,Wang Y,Wang J,et al.Evaluation of the eficacy of 5-amin-olevulinic acid photodynamic therapy for the treatment of vulvarlichen sclerosus J.Photodiagnosis Photodyn Ther,2020,29:101596.8 Gerkowicz A,Szczepanik-Kutak P,Krasowska D.Photodynamictherapy in the treatment of vulvar lichen sclerosus:a systematicreview of the literatureJ.J Clin Med,2021,10(23):5491.9李静然，王建六。点阵式激光在外阴硬化性苔藓治疗中的应用J.实用妇产科杂志，2 0 2 0,36（1）：2 1-2 4.收稿日期2023-02-07