1例先天性右位主动脉弓并发食管癌患者术后发生感染性休克合并早期吻合口瘘的护理.pdf

外科研究与新技术 2023 年6 月第 12 卷 第 2 期 1例先天性右位主动脉弓并发食管癌患者术后发生感染性休克合并早期吻合口瘘的护理郭贤，莫瑕，沈蕾，徐婷常州市第一人民医院心胸外科ICU，江苏 常州 213000摘 要 总结1例先天性右位主动脉弓并发食管癌患者术后发生感染性休克合并早期吻合口瘘的护理经验。术后积极落实感染性休克及吻合口瘘的护理，对症处理，制定个性化的护理方案。经过精心的治疗和护理，患者于术后19 d治愈出院。关键词 食管癌；先天性右位主动脉弓；感染性休克；早期吻合口瘘中图分类号 R473 文献标志码 B 文章编号 2095-378X（2023）02-0149-04 doi：10.3969/j.issn.2095-378X.2023.02.018Nursing care of a patient with congenital right aortic arch complicated with esophageal cancer who developed septic shock and early anastomotic leakage after operationGUO Xian，MO Xia，SHEN Lei，XU TingICU of Cardiothoracic Surgery，Changzhou First People s Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu，ChinaAbstract To summarize the nursing experience of one patient with congenital right aortic arch complicated with esophageal cancer who developed septic shock and early anastomotic leakage after operation.Postoperative care for septic shock and anastomotic fistula was actively implemented with symptomatic treatment and an personalized nursing plan was formulated.After careful treatment and nursing，the patient was cured and discharged 19 days after operation.Key words Esophageal cancer；Congenital right aortic arch；Septic shock；Early anastomotic leakage食管癌是我国第四大致死性肿瘤，每年约19万例患者死于食管癌1 。右位主动脉弓（right-side aortic arch，RAA）是心脏主动脉弓部的一种先天畸形，是由胚胎时期血管发育异常所导致，发生率为0.1%左右2。食管癌合并右位主动脉弓更加罕见。食管术后吻合口瘘常引起呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状休克或死亡，其病死率高达50%3。而术后发生感染性休克可迅速导致严重组织器官功能损伤，早期正确诊断和处理与临床结果密切相关4 。常州市第一人民医院心胸外科 ICU 于 2022年1月17日收治1例先天性右位主动脉弓并发食管癌患者，术后发生了感染性休克合并早期吻合口瘘，病情危重，同时患者出现了各种并发症增加了护理的难度，对该患者实施了个性化的护理，发现护理效果较好，现报告如下。1 病例资料 患者，男，59岁，因“进食后哽咽感2月余，加重一周”，门诊拟“食管恶性肿瘤、先天性主动脉弓右位、高血压”收住入院。1月20日在全麻下行食管肿瘤切除术，由于患者有先天性主动脉弓右位，纵隔位置不顺，管胃在主动脉弓上方有弯曲术中反复置作者简介 郭 贤（1991），女，大学本科，主管护师，从事临床护理工作通信作者 莫 瑕，电子信箱：149Surg Res N Tech Vol.12，No.2，June 2023胃管、鼻肠管失败。1月21日患者在DSA室置鼻肠管一根，当日20：01患者突然呼吸急促，氧合指数：123 mmHg，予无创呼吸机辅助呼吸。1月22日01：45患者呼吸困难，氧合指数：100 mmHg，处于休克状态，予气管插管，股静脉穿刺，大剂量血管活性药物维持血压。15：27患者肛温39.5，行床边气管镜吸痰，查体腹胀明显予胃肠减压，开塞露灌肠，新斯的明足三里穴位注射。1月 23日予肠内营养鼻饲。1月24日胸水检查示肺炎克雷伯菌感染，床边隔离。1月25日患者肛温39.2，考虑早期吻合口瘘，置入左侧胸腔引流管，引出脓性液体，骶尾部皮肤有失禁性皮炎，出现足下垂。1月28日暂停血管活性药物，持续呼吸机辅助呼吸，全身水肿明显，球结膜水肿，胸部皮肤出现张力性水泡。2月1日拔除气管插管，2月2日解除床边隔离，转入普通病房，于2月8日顺利出院。2 讨论 2.1循环系统监测和容量的管理患者术后第2天发生了感染性休克，根据中国急诊感染性休克临床实践指南4：单纯液体复苏难以纠正休克，血管活性药物应用也是必要的，要迅速纠正低血压、改善组织灌注、纠正组织缺氧，血管活性药首选去甲肾上腺素，针对患者的情况，每日组织医护联合查房，进行全面的评估，设定血压及容量管理目标，遵医嘱予以容量复苏，去甲肾上腺素等血管活性药纠正休克症状。在用药过程中通过评估发现患者对去甲肾上腺素敏感，对去甲肾上腺素我们采用泵对泵的更换方式，减少了血管活性药物的中断以保证血流动学的稳定，多巴胺及肾上腺素波动小，采用管对泵的方式，当然有时候还是难免引起血压的波动，所以在合理换泵的同时，通过适当加快维持液的速度，在短时间内使药液迅速进入体内，来维持血压的稳定。待血压平稳后，再逐渐将维持液的速度减至原来速度。2.2吻合口瘘的管理该患者术后第5天发生了吻合口瘘，胃镜显示进镜至距门齿约25 cm见吻合口及吻合钉，前壁见吻合盲端覆较多脓液，吸引后可见一瘘口，胃体下部小弯见一较大瘘口，患者术后第2天床边行纤维支气管镜吸痰，纤维支气管镜操作不当可误入食管内直接对颈部吻合口造成机械性损伤，吸引时的负压也会引起颈部吻合口的黏膜淤血、水肿导致吻合口瘘的发生5。此外聂洪鑫等6研究表明术后纤维支气管镜的使用也是导致患者发生早期吻合口瘘的高危因素。患者发生吻合口瘘后予密切关注患者的生命体征，尤其是体温的变化，关注患者引流情况，医师在判断该患者发生吻合口瘘后立即置左侧胸腔引流管一根，予做好各引流管的护理，包括胃管及胸腔引流管等，有研究表明患者发生吻合口瘘后对食管癌手术患者进行营养干预，能够促进吻合口愈合，降低吻合口瘘发生率7-8。吻合口愈合依赖充足的营养供给，需给予足够的营养底物加强营养支持9，因此患者发生吻合口瘘后我们尤其注重营养的管理，采用肠内和肠外营养相结合的方法，以肠内营养为主。患者体重为82 kg，体重指数（BMI）=29.7 kg/m2，推荐的能量供给为 2530 kcal/（kgd）（1 kcal=4.186 kJ），蛋白质为1.01.5 g/（kgd）10，该患者每日的目标能量供给为 2 1252 550 kcal，予以佳纤流食 500 mLd 开始逐渐增量至 2 000 mL/d，肠内营养泵持续输注，速度先调至2050 mL/h，后逐渐增快至120 mL/h维持。2.3腹胀的护理术后第2天对患者进行腹部查体，腹部隆起，明显高于胸部，有一定张力，叩诊呈中调鼓音，范围及强度均增加而明显，听诊肠鸣音减弱，予开塞露100 mL灌肠后仍未解大便，经胃肠外科会诊后采用新斯的明足三里穴位注射。新斯的明对胃肠道平滑肌的作用主要是通过增加胃肠道的蠕动频率和力度实现，足三里穴位注射新斯的明能促进患者胃肠功能恢复11。新斯的明可对胆碱酯酶形成抑制增强乙酰胆碱的作用，提高胃肠平滑肌的兴奋性，还能促进胃肠蠕动，促使内毒素和细菌排出，避免细菌移位入血，改善机体炎症反应，缓解病情12。遵医嘱予新斯的明2 mg足三里穴位注射，开始我们年轻护士对于足三里的准确位置不是非常清楚，对定位比较困难，后来大家共同学习了足三里的准确位置在外膝眼下三寸处，在胫骨前嵴外侧一个横指处，使用新斯的明后当天患者解大便3次，腹胀得到了缓解。2.4皮肤的护理对足跟处皮肤，用康惠尔透明贴剪至 5 cm 7 cm大小贴于足跟处进行预防性保护，枕头抬高下肢，防止足跟处受压。患者使用新斯的明后发生腹泻，大便刺激导致了失禁性皮炎的发生。3M液体敷料联合造口护肤粉对治疗因大小便失禁发生的皮炎效果良好13-14。我们采取了该方法，患者的失禁性皮炎有了明显的好转。由于患者水肿严重，胸部150外科研究与新技术 2023 年6 月第 12 卷 第 2 期 皮肤出现了两处张力性水泡，对一处轻型水泡我们使用了75%的酒精外喷涂来促进水泡自行吸收恢复，另一处重型水泡我们用注射器将水泡中的液体抽出，随后用消毒棉棒轻轻按压，保持水泡处皮肤 干 燥，再 贴 敷 康 惠 尔 透 明 贴 达 到 了 显 著 的疗效15。2.5并发症的护理2.5.1 足下垂的护理 保持踝关节于功能位，患者平卧位时，使足底与床面垂直，足尖向上居中，协助患者进行被动运动，进行关节活动度训练，活动顺序从大关节到小关节，循序渐进、缓慢进行，切忌粗暴。操作完成后，按摩腿部放松肌肉，再置以良肢位。进行降张训练，缓慢挤压小腿三头肌肌腹及快速擦刷胫前肌，每次15下，每天训练2次。反复胫前肌和关节的运动，维持关节活动度。2.5.2 球结膜水肿的护理 患者发生了轻度的球结膜水肿，使用生理盐水棉签清除眼部分泌物，激素类眼药百力特眼液局部点眼6次/d16，并用凡士林纱布外敷。2.6多重耐药菌肺炎克雷伯的护理多重耐药菌感染患者针对性的隔离及护理，能够有效降低感染发生率，加快患者康复速度17。该患者感染多重耐药菌肺炎克雷伯后我们立即在保证患者安全的情况下将患者调整至相对独立的床位，严格落实床边隔离。定时开窗通风，对患者实施诊疗、操作时，将其安排在最后集中进行，医护人员在自身做好手卫生的同时也督促护工严格落实手卫生。该患者在住院期间未出现院内交叉感染。2.7危重患者转运的注意事项患者需去 DSA 室置鼻肠管，我们在转运前、中、后均做了充足的准备，在转运前向患者及家属解释转运的目的，提前确定患者转运路线及流程，尽量缩短转运时间，电话联系 DSA 室做好接诊准备，告知患者的基本情况及特殊注意事项，准备转运急救箱（急救物品、药品）及转运设备。制作氧气余量与使用时间对照卡，转运前我们责任护士根据患者病情评估用氧需求，按需选择合适余量的转运氧气筒，评估科室转运氧气筒能否满足转运患者需求。转运过程中我们指派能够熟练的掌握危重症患者抢救技术及转运设备的应用等专业技能的护士进行转运。充分评估，优化分级，动态评估贯穿于整个转运过程，评估患者生命体征、呼吸型态及配合程度；评估患者气道及口鼻腔分泌物，及时清理；评估患者意识。主管医师及护士应同时评估患者循环及血流动力学是否适合转运。转运时保持静脉通路通畅，以便给予血管活性药物持续输注，确保使用的药物足够完成转运。将暂时不需要的监测装置撤下，将短时间不需要的药液撤下。妥善固定各种管路，防止因烦躁及体位变化发生脱落、扭曲、受压、阻塞等18-21。转运中防止患者发生意外损伤，注意保暖，保证患者安全。右位主动脉弓（right-side aortic arch，RAA）是一种罕见的先天性大血管变异，常合并有纵隔内其他心血管及神经系统的畸形22。而合并食管癌者更为罕见，病死率更高，患者术后还发生了严重的感染性休克合并早期吻合口瘘，病情更为复杂，增加了治疗与护理的难度，术后对患者采取医护联合查房模式，全面评估患者，积极落实感染性休克、早期吻合口瘘及多重耐药肺炎克雷伯菌感染的护理，对患者产生的各项并发症及时进行对症处理，根据患者病情实施个性化的护理，促进了患者病情的恢复，为类似病例的护理提供借鉴。参考文