《医原》舌诊、脉诊特色探析.pdf

文 献 研 究:./.医原舌诊、脉诊特色探析江冬梅 于志峰(.天津中医药大学 级硕士研究生天津.天津中医药大学临床实训教学部天津)作者简介:江冬梅()女硕士研究生在读学士 研究方向:中医四诊客观化 通讯作者:于志峰()男教授博士 研究方向:中医四诊客观化 【摘要】医原是清代名医石寿棠所著书中对于一些特殊舌象以及常见脉象主病的特殊性有其独到见解 在舌诊方面的特色主要体现为:舌中有红路一条为阴虚舌面见白苔一条为痰饮脾胃湿热素重至病时苔反变薄伏邪初起为白苔舌苔不燥不可峻下 在脉诊方面的特色主要体现为:浮不可概言表亦主里虚证沉不可概言里亦主风寒表证迟不可概言寒亦主湿热证数不可概言热亦主疟主表实寒证滑不可概言实亦主里虚证 石寿棠不仅将其临床所见的一些特殊舌象及其病理意义告诫后学者而且对常见脉象所主病证的特殊性也举例说明只有脉证相应才能准确辨证其舌诊和脉诊经验值得临床参考和借鉴【关键词】舌诊脉诊中医药学文献医原石寿棠【中图分类号】.【文献标识码】【文章编号】()石寿棠字芾南江苏安水人石寿棠七代业医幼时即朝儒夕医数十年不缀被世人赞为“才识既高学术并茂”其在继承前人学说基础上结合自身的临床经验著书立说以求能逐医之原达岐伯之奥旨仲景之秘思遂将该书命为医原 对于医原一书前人多浓墨重彩的描述其在“燥湿”方面的特色 而对于其他内容则疏于探究 由于石寿棠所处年代为温病学派盛行之时故而该书继承了明清时期温病学家重视舌诊的特点书中对于舌诊、脉诊部分的描述极具开创性 因此学习医原中舌诊、脉诊内容对于丰富发展中医诊断技能拓展临床辨证思路具有十分重要的意义 对医原的舌诊与脉诊特色进行论述如下 舌诊特色 石寿棠从天人相应的角度阐释了人之舌苔产生的原理为脾胃津液上潮而生“舌之有苔犹地之有苔地之苔湿气上泛而生舌之苔脾胃津液上潮而生”将人的舌苔形象的类比为地表之苔 描述了正常人的舌苔为“舌中常有浮白苔一层或浮黄苔一层”并以常衡变根据自己的临床经验总结出了一些特殊的舌象变化所代表的临床意义.舌中有红路一条为阴虚石寿棠提出“其胃肾津液不足者舌多赤而无苔或舌中有红路一条或舌尖、舌边多红点”即舌中有红路一条为阴虚 舌之苔为脾胃之津液上潮而生正常津液上潮所现舌苔应为舌面薄白一层而今在舌面中出现了一条红路多为胃肾津液不足的阴虚之象 陈果然曾治疗一例久治不愈的慢性胃炎患者之前以理气温运、缓急止痛及健脾利湿之法治疗均无效在详询病史后发现此患者舌面有一条纵向的线条状色红少苔区与舌面周围形成明显的差异自诉每日下午有短暂的燥热感根据医原“舌中有红路一条为阴虚”与潮热的症状判定为阴虚因而一反前法用一贯煎加减以养阴止痛十剂即症状减半 临床上舌面大部分区域舌红少苔或舌红无苔者较易被辨识为阴虚之征而仅在舌中部出现一条色红之路就辨证为阴虚往往对医者的临床经验要求更高 罗静等研究发现干燥综合征阴虚证患者的舌象主要是以舌色红裂纹为特点 史氏重订敖氏伤寒金镜录中提出老年人出现裂纹舌可与舌苔一道判别是否为津液枯竭之病象舌中红路一条与红舌中有裂纹均代表津液枯竭之阴虚之象临床不应拘泥在治疗时均可采用一贯煎、生脉饮之类养阴生津之剂治疗.舌面见白苔一条为痰饮 一般情况下痰饮内伏的舌象是由于脾肾阳虚津液输布障碍而表现为舌胖大、苔白腻 然而石寿棠指出“不问是舌苔白厚、黄黑、灰黄、或见绛舌只要见有一块或一条白苔都是痰饮内伏之象”即舌面见白苔一条为痰饮 舌苔本为脾胃津液上潮而生痰饮内伏则津液输布障碍饮邪上泛于舌面出现一条白苔 陈果然治疗一例反复发河北中医 年 月第 卷第 期 .作十余年的重症高热卧床不起的慢性支气管炎患者患者呼吸时有明显的“三凹征”并伴下肢水肿舌苔灰黄厚腻舌面有一条白苔之前用大剂量抗生素与清肺化痰中药治疗均未奏效后根据石寿棠“舌面有白苔一条为痰饮内伏之象”且兼咳嗽、痰多质稀用温运痰饮法治疗后咳嗽喘息与卧床症状即大有缓解疗效显著 丁甘仁医案中记述了一则痰饮案“吴左发热不退胸闷呕吐舌中有一条白苔脉弦滑而数太阳阳明未解痰滞逗留中焦气滞宣化失司 当拟栀子豉汤疏解表邪温胆汤蠲除痰饮俾得邪从外解饮从内化则热可退则呕吐自止”“舌中有一条白苔”为此病案的典型舌象丁氏以温化痰饮方治疗切中要害药到病除证明石寿棠有关痰饮之苔的描述验之临床极为有效.脾胃湿热素重至病时苔反变薄 一般而言脾胃湿热的舌象应为舌红、苔黄腻舌苔由厚变薄代表邪气将退疾病向愈无苔则代表胃气匮乏或胃阴损伤 然石寿棠指出“其脾胃湿热素重者往往终年有白浓苔或舌中灰黄至有病时脾胃津液为邪所郁或因泻痢脾胃气陷舌反无苔或比平昔较薄”根据石寿棠所言脾胃湿热素重之人由于湿热熏蒸舌苔终年厚重至邪气外袭时素来之湿热被邪气郁滞无法上熏于舌或者由于泻痢导致脾胃之气下陷反而出现舌苔变薄甚则无苔之象 李灿东等在细胞凋亡与舌象的相关性研究中发现脾胃湿热证患者多数为黄腻苔在慢性胃炎的发展过程中脾胃湿热证患者往往会发展成脾胃气虚证舌苔以薄白苔多见表明随着病邪深入正气被耗伤舌苔反而会变薄 故而在临证中见到舌苔薄或者无苔时应注意详询病史观察是否由脾胃湿热证演化而来从而进行全面的治疗.伏邪初起为白苔素问生气通天论提出“冬伤于寒春必温病”伤寒论云“不即病者寒毒藏于肌肤”伏邪致病多因感邪之时邪气较轻或外邪所中部位表浅从而使正邪难以交争邪气得以伏藏形成伏邪 伏邪潜藏于肌肤和血脉具有不易察觉、病程长、病情缠绵的特点致病则较重且多变 一般而言白苔既为正常舌苔之象又可为病理舌苔之象多主邪气在表 然石寿棠提出“伏邪、时邪皆由里发多夹湿故初起舌上即有白苔”即伏邪发病时苔初起即为白苔多因伏邪从里而发夹湿所致 温热论湿热论载:“湿热证初起发热汗出胸痞口渴舌白湿伏中焦”湿热病舌苔初起为白苔亦是由于夹湿之故 官君达对清代医案中关于舌诊的应用进行统计研究发现排除非内伤的病因后“白苔”在与湿有关的病因中占.白苔不论是厚而干燥或者厚而湿润均与湿邪有关 瘟疫论中首次提出“伏邪”一词邪伏膜原证为其代表证型提到“感之轻者舌上白苔亦薄感之重者舌上苔如积粉”描述了该证型初起为薄白苔感邪较重之时由于邪热盘踞膜原浊秽之气上腾则为满舌遍布积粉苔 石寿棠与其观点一脉相承提到“膜原邪重则舌苔满布厚如积粉板贴不松”在近期的新型冠状病毒肺炎疫情中很多患者出现的积粉苔正是初起为白苔发展到病邪深重阶段的苔象特征 因此在外感病的辨证中见到白苔不应只是单纯认为为表证更应细思是否存在伏邪初起之证型.舌苔不燥不可峻下石寿棠极为注重外在舌质所代表的内在含义及其相应治法提出“其暑温、湿温之邪多黄白混合而皆不燥 此等舌苔即有下证或大便不通、不爽宜熟大黄缓下之以舌苔不燥肠中必无燥粪多似败酱色故不宜猛下”即当舌苔不燥时即使存在大便不通之症也不应使用峻下之法 舌苔不燥表明体内津液未伤或有湿邪作祟肠中存在湿性黏腻之便由于湿热之邪阻滞肠中气机影响脾胃运化因此出现大便不通之象此时使用峻下之法容易使湿热之邪内陷导致病情加重权宜之计应使用缓下之法使湿邪缓缓而去 伤寒论 第 条云“少阴病自利清水色纯青心下必痛口干燥者急下之宜大承气汤”大承气汤证是攻下法代表证型肠中燥屎干结不下是由于伤寒邪传阳明腑入里化热与肠中燥屎结滞所致口干燥是由于实热内结蒸灼津液表明口舌干燥时需要峻下热结以除实热下焦火热除则上焦之燥自解可反证舌苔不燥不可峻下之说吴瑭在温病条辨中提出“下之则洞泄润之则病深不解”即湿温大便溏属湿邪下趋所致应忌用下法以免使病邪由阳明陷入太阴 石寿棠在其基础之上又有所发挥从舌诊角度提出湿温病治则只要舌苔不燥不可使用峻下之法 对于望舌苔诊病石寿棠谓“若夫有病则舌必见苔病藏于中苔显于外确凿可凭毫厘不爽医家把握首赖乎此是不可以不辨”提示在临证之时应注意把握舌苔之变以司外揣内摒弃外在假象把握病机本质 切诊特色 石寿棠脉诊理论在继承前人学说的基础上又增加了自己的临证心得尤其在某些脉的临床意义上强调特殊性这对于疑难杂症有较好的参考价值.浮不可概言表亦主里虚证 浮脉的脉象特征是脉的搏动在皮下较浅表的部位难经载“浮者脉在河北中医 年 月第 卷第 期 .肉上行也”轻取即得重按稍减而不空 一般认为浮脉主表证濒湖脉学言:“浮脉为阳表病居迟风数热紧寒拘”然石寿棠云“有内伤阳气虚者脉必浮而无力阴血虚者脉必浮而空豁浮而弦数”此是由于内里阳气极虚统摄作用失司导致脉浮而无力阴血虚不能敛阳导致浮而空豁主阳气虚证 诊宗三昧曰“病久而脉反浮者此中气亏乏不能内守”表示久病耗伤人体中气固摄作用失司从而出现浮脉主阴血虚证 金匮要略血痹虚劳病脉证并治中提到“男子面色薄者主渴及亡血卒喘悸脉浮者里虚也”表明阴血不足的虚劳脉证亦为浮脉 总之临床上多数情况下浮脉与表证相应但里证见浮脉时应参考石寿棠的观点从阳气虚或阴血虚的角度去认识浮脉.沉不可概言里亦主风寒表证 沉脉的脉象特征是脉管搏动的部位在皮肉之下靠近筋骨之处轻取不应重按始得脉诀汇辨载“沉行筋骨如水投石”一般认为沉脉主里证然石寿棠云“有外感初起寒燥之气搏束皮毛阳为阴蔽脉不能达反见沉紧而数者见有寒热、头痛等证即是表邪 是沉不可概言里”外感寒燥之邪侵袭人体肌表阻碍卫阳之气的宣发温煦作用阳郁不伸气血不能外达从而形成沉脉景岳全书中提到“其有寒邪外感阳为阴蔽脉见沉紧而数及有头疼身热等证者正属表邪不得以沉为里也”石寿棠所说与景岳之意同外感寒邪阻滞卫阳之气脉见沉紧.迟不可概言寒亦主湿热证 迟脉是脉率不及之脉象其脉象特点是脉来迟慢一息不足四至脉经载“呼吸三至去来极迟”一般认为迟脉主寒证然石寿棠云“有湿温、暑温、温热初起脉见沉迟此非虚寒也乃湿热郁蒸之邪口鼻吸入从里而发所以脉象模糊至数不清有类沉迟也”意为湿温、暑温等湿热黏腻之邪侵袭人体阻滞肌肉经络影响脉道阳气鼓动从而出现迟脉 现代医学研究表明迟脉是由于胆盐刺激迷走神经并抑制心脏传导引起心脏搏动变慢和脉搏频率降低临床上部分湿热所致黄疸患者会出现迟脉 姜春华曾以清化暑湿利胆退黄之法治疗一例暑温发黄心动过缓患者服药六剂发热与黄疸均见消退脉搏恢复到正常水平 石寿棠之说又提供了一种迟脉主病的可能性即湿热为患.数不可概言热亦主疟主表实寒证 数脉脉象特点是脉率较正常为快诊家枢要载“数太过也一息六至过平脉两至也”一般认为数脉多主热证然石寿棠提出“一伤寒在表脉必紧数此寒燥之气搏束使然非热也 一疟作时脉必浮数疟止脉则和缓岂作则有热止则无热乎?此营卫交争使然非热也”由于寒燥之气搏结于体表卫阳振奋以驱除邪气正邪在表斗争激烈而出现数脉疟疾营卫交争剧烈亦可出现数脉 曾庆明曾治疗一例外感风寒表实证头痛发热患者舌红苔薄黄脉浮数有力以发表散寒之法予葛根汤后患者自诉头痛减体温也恢复正常 此即数脉主表实寒证典型案例 周毅萍等通过对临证指南医案中疟疾辨治特色进行总结发现疟疾中有脉象记载的病案有 条出现频次从高到低依次为弱脉、数脉、濡脉、细脉、弦脉说明在叶天士的医案中数脉也多主疟疾.滑不可概言实亦主里虚证滑脉往来流利应指圆滑如盘走珠脉简补义载“夫滑者阳气之盛也其为病本多主热而有余”一般认为滑脉多主痰湿、食积和实热等证然石寿棠云“凡病虚损者泻痢久者脉多弦滑此脾、肾受伤故也不得概以火论”即滑脉也主脾肾虚损所致之里虚证 濒湖脉学言“滑脉为阳元气衰”首次明确提出滑脉主虚证 王鑫等在对滑脉的研究中指出痰湿之邪易见滑脉而湿为阴邪易伤阳气元阳为一身阳气之根本湿邪久病不去必伤及元阳故可见滑脉 脉经平呕吐哕下利脉证第十四也提到下利之人可见滑而虚绝之脉象 结语 石寿棠所处时代正值温病学派盛行时期他不仅幼承家学而且博采众长创新性地提出燥湿论在临证上受温病学派影响也较大似可归属于温病学派但又不尽然 从其医原所论舌诊和脉诊内容看既涉及外感病又包括内伤病既能达常又能知变堪称全面足见其临证经验之丰富 对于初学者可汲取其达常一面而对于已登堂入室者石寿棠的舌脉诊经验颇具指点迷津之功在纷繁复杂的症状中能通过某些舌象和脉象抽丝剥茧厘清病源且对证的鉴别诊断更具去伪存真的指导意义 总之石寿棠所著医原中关于舌脉诊的论述值得细细体味验之临床参考文献石寿棠.医原.江苏:江苏科学技术出版社.杨北生艾华.医原中燥与湿的理论.内蒙古中医药():.孙钢.石寿棠以燥湿为纲辨证理论体系研究.石家庄:河北医科大学.陈果然.石寿棠舌诊法临床运用举案.