保险科技赋能我国重大疾病保险创新发展研究.pdf

理论与实践Theory&Practice保险科技赋能我国重大疾病保险创新发展研究唐金成魏倩广西大学经济学院一、引言经济的快速发展提高了国民的健康意识。2 0 1 6 年，“健康中国2 0 3 0 规划纲要提出，以人民健康为发展核心，以优化健康服务、发展健康产业为重点，“健康中国上升为国家战略。重大疾病保险（以下简称重疾险）作为人身险市场上重要的保障型产品，对于实施“健康中国”战略、抵御疾病风险发挥着重要作用。因此，重疾险是我国健康保36SHANGHAIINSURANCE MONTHLY JUL 2023险的主力军，在一定程度上代表着我国健康保险市场发展的风向标，对推进健康保险高质量发展至关重要。在健康保险快速发展的同时，重疾险发展面临的问题逐渐暴露，如重疾定义更新落后、产品同质化严重、逆选择问题严峻等，已难以满足新时代人民多样化的健康保障需求。随着数字经济发展，以大数据、区块链、人工智能、5 G、云计算、基因检测等为代表的科学技术快速发展，保险科技成为保险行业发展热点，并为重疾险创新注人活力，通过产品开发、精准定价、渠道营销、客户服务、核保核赔全渠道创新发展，推动重疾险回归保险本源，保障全民身体健康。因此，在保险科技发展的大背景下，如何将保险科技嵌重疾险业务全流程，解决发展痛点，发挥保障功能，构建中国特色医疗保障体系，是我国保险业呕待研究解决的难题。二、我国重疾险发展现状分析（一）我国重疾险的发展历程重疾险于1 9 8 3 年由南非外科医生巴纳德博士提出，1 9 9 5 年被引人中国，开启了发展的新篇章。1.初期萌芽阶段1995年，中国平安保险公司推出国内第一款“平安重大疾病保险”与南非重疾险的产品形态大致相同。这一时期的重疾险发展无统一定义、无发生率和死亡率等数据支撑，各保险公司标准不一，无统一规范制度，整个保险市场处于相对无序的状态。2 0 0 6年，友邦重疾险风波揭示了重疾险市场发展存在的主要冲突，引起监管层重视。同年，健康保险管理办法施行；2 0 0 7 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（以下简称使用规范）规定了2 5 种常见重疾的定义，针对每项疾病的赔付标准分别作出规定，并要求保险公司的重疾险产品保障责任必须包含6种基础高发重疾，提供剩余1 9 种自选疾病。使用规范确立了重疾统一标准，降低了理赔纠纷案件发生概率。2.规范发展阶段经过十多年发展，重疾险市场日益规范，针对分红和身故给付金额不规范等问题，监管部门加强了管理，并提出限制分红型重疾险销售、限制生存状态下给付死亡保险金等要求。重疾险在监管政策下演化为“分红两全”和“终身寿险+终身重疾”的组合产品，包含保障、储蓄、理财等多重属性。2011年，轻症责任兴起。2 0 1 3 年，中国保监会关于普通型人身保险费率政策改革有关事项的通知指出，人身保险预定利率不再执行已经持续1 4 年之久的2.5%的上限限制，我国进人预定利率3.5%时代，成为重疾险市场发展的跨时代事件。3.快速发展阶段2013年人身险费率改革后，重疾险产品价格下降、性价比提升，加之公众健康意识提升，重疾险市场快速扩张。2 0 1 5 年，我国取消了保险代理人资格考试，保险代理人数量随后大幅增加，平均增速达3 6%，同时，重疾险保费平均增速达4 0%。在此基础上，重疾险产品升级，推出轻症责任、多次给付、特殊人群重疾责任等。2 0 2 0 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（2 0 2 0 年修订版）发布，进一步扩充疾病病种、规范重疾定义。(二)重疾险是健康险中的核心险种重疾险是我国健康险中的核心险种。近年来，受新冠肺炎疫情影响，重疾险产品销量有所下降，但仍占据健康险市场的重要地位，重疾险保费收入持续攀升。2 0 1 5 年，重疾险保费收入为1 0 2 7 亿元，到2 0 2 1 年达到4 5 7 4.6 亿元，增长率为3 4 5%，占健康险保费收入的5 2%，占人身险保费收入的1 3.7 6%，仍占据健康险市场的半壁江山。从增速来看，2 0 1 6 2 0 1 8 年，重疾险保费收人增速持续在4 0%以上，但受新冠肺炎疫情及代理人数量下降等外部因素影响，自2 0 1 9 年起，增速开始大幅下降，到2 0 2 1 年降为-6.7%（见图1）。（亿元）6000500040003000200010000资料来源：国家统计局我国重疾险发展潜力巨大，从新业务价值来看，2 0 2 0 年，重疾险新业务价值率（新业务价值/新保单收人）达8 0%，是保障型产品中新业务价值和内含价值最高的险种。此外，从政策来看，2 0 1 7 年，“健康中国 战略激活了居民健康意识；2 0 2 0 年，原中国银保监会提出健康险总保费到2 0 2 5 年达到2 亿元、增速达到2 1%的新目标，健康险发展迈人新阶段。从消费者需求来看，我国居民重大疾病保障缺口仍然存在，目前“长期/终身重疾险+两全/终身寿险”的主流产品组合模式，满足了消费者对疾病、身故等多种风险的保障需求，并兼顾了财富储蓄，因而居民需求旺盛。（三）重疾险产品实现新发展第一，重疾险产品趋向轻量化。多责任重疾险产品的保险责任复杂多变、保费虚高、销售难度大，简易责任重疾险产品应运而生。在8 0 后、9 0 后成为保险主流客户群体的时代，简易责任的保险产品符合该群体的购买需求。在此背景下，部分保险公司将保(%)6050403020100-1020152016图12015一2 0 2 1 年重疾险保费收入情况2017重疾险保费收入2018一同比增速201920202023年7 月上海保险202137理论与实践Theory&Practice险责任进行模块化划分，如水滴保公司的Mini版重疾险，仅聚焦重疾保障责任，简化保险条款，降低购买门槛和保费。将保险责任模块化后，重疾险产品的保障期限趋向短期且保障责任明确，细分的保险责任使保险产品可以单独销售，也可以作为附加险销售。第二，产品责任迭代升级。当前，重疾险给付框架使产品价格优势发挥到极致，保险公司探索特色责任送代升级，尝试产品多次赔付；从现有的二次、三次赔付，到间隔三年甚至无限次赔付，轻症赔付次数最多可触发十次。第三，健康告知弱化，面向次标体客群的重疾险产品发展迅速。在政策导向下，覆盖更多群体的普惠型重疾险产品成为主流；非标准体、有慢病、可带病投保的重疾险产品应运而生。（四）重疾险新规明确重疾新定义医疗技术的快速发展使原有的重疾定义落后于医疗实践、滞后于居民健康保障需求。2 0 2 0 年，重大疾病保险的疾病定义使用规范（2 0 2 0 年修订版）和中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2 0 2 0）两项新规发布，自2 0 2 1 年1 月3 1 日起，重疾险依照上述两项规定销售，规范重疾险市场发展。在新、旧定义切换期间，保险公司抓住旧定义重疾险产品停售窗口，开展一系列销售活动，释放潜在客户资源，提升重疾险销量，这成为重疾险发展中的重要转折点重疾险新规包含以下内容：一是规范疾病分级体系，扩充病种数量。重疾险新规首次引入轻度疾病定义，依严重程度将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症三种主要疾病分为重度、轻度两级，规定三种疾病的轻症赔付上限为3 0%。二是给予被保险人择优理赔服务。此规则主要针对2 0 2 1 年2月1 日前旧定义下的重疾险产品，若被保险人在特定时间内首次申请理赔，可在新、旧定义中任选理赔方式，最大程度保护被保险38SHANGHAI INSURANCEMONTHLYJUL2023人合法权益。三是放宽核保政策。重疾险新规发布后，部分保险公司开始放宽核保政策。三、我国重疾险面临的发展困境（一）产品同质化严重，创新力度不足第一，保障责任固化。我国重疾险已快速发展多年，当前各保险公司的重疾险产品竞争点集中，产品同质化严重。从基础形态看，各保险公司的重疾险发展追求大而全，保障期限多为终身，包含身故赔偿；保障病种追求数量最大化，且包含轻症多次赔付，多为“轻症+重症+身故”的固化保障模式。此模式看似保障全面，实际为各功能的重合叠加，保障效果一般。从升级模块看，重疾险产品升级路径单一，竞争点集中在轻症理赔次数、比例、额外给付、少儿重疾险、良性肿瘤切除等，且升级创新策略未见明显市场效果。在重疾险新规背景下，病种扩展空间有限，杠杆率低，价格优势小，无法满足个体的健康保障需求。第二，重疾定义滞后。重疾险保障期间的长期性导致重疾险保单的疾病定义被条款固定，而快速发展的医疗技术要求疾病定义送代改变。因此，长期性重疾险保单面临保险合同中的疾病定义滞后于实际发展需求的问题。一是重大疾病保险的疾病定义和使用规范（2 0 2 0 年修订版）仅确定了2 8 种重疾定义，存在未知因素；二是理赔纠纷问题频发，医院问诊的疾病新定义与重疾险合同中旧定义矛盾冲突，易产生理赔纠纷。（二）行业竞争激烈，销售问题凸显2015年，原中国保监会取消保险代理人资格考试，我国代理人数量骤增，2 0 1 5 年至2018年，保险公司迎来代理人和客户的“人口红利”机遇。在此期间，充分依赖代理人渠道的重疾险进入高速增长时代，重疾险保费收入从2 0 1 6 年的1 5 2 8 亿元增长至2 0 1 8 年的3 1 9 8 亿元，年均增长率达4 6%；而当代理人数量接近1 0 0 0 万人时，增员开始呈下降态势。重疾险保费收入是反映代理人数量的晴雨表，二者增长趋势高度重合。以中国平安人寿保险公司为例,2 0 1 5 2 0 2 1 年，来自代理人渠道的重疾险新单保费收人与代理人规模增衰趋势一致(见图2)。因此，代理人数量的减少直接影响重疾险发展，代理人销售渠道的“崩塌”导致我国重疾险销售遇阻。(三)风险防控问题严峻,经营风险上升重疾险产品与投保人身体健康息息相关，相较于其他险种，重疾险产品因自身属性面临风控问题，易发生逆选择风险，核保难度大。第一，逆选择风险凸显。逆选择风险是重疾险承保环节面临的主要风险。标准体是重疾险主要客户群体，而非标准体投保人为避免被保险公司拒保、增加保费或扩充除外责任，会隐瞒自身疾病。同时，以基因检测、早期诊断、液体活检、三维超声技术等为代表的诊断技术不断发展，使消费者能提前了解自身患病风险。若患病概率增加，消费者投保意愿提升，逆选择风险增加，长此以往，累积了大量潜在风险第二，风控应用数据匮乏。真实完整的投保人信息是保险公司风险防控的基础，重疾险产品更是如此。我国寿险产品在告知事项上遵循有限告知原则，投保人只需回答保险人询问事项，其余事项可不予告知，因此，保险人获取投保人真实风险状况存在困难。此外，我国保险行业与医疗行业数据共享存在障碍，缺乏共享渠道与共享平台，医疗数据获取困难，缺少明确法律规范，隐私问题争论不断。（四)健康管理不到位，发展形式单一当前，我国重疾险市场竞争激烈，各保险公司为抢占市场份额，推出多重附加服务以提升竞争力，健康管理服务盛行。但从市场发展来看，我国“重疾险+健康管理”融合现新突破，满足用户多样化需求。一是数据收集。传统重疾险产品设计数据来源于历块链、物联网等技术的助力下，产品设计实（亿元）（万人）600160140500120400100300806020040100200020152016重疾险新单保费收入-代理人渠道图2中国平安人寿保险公司重疾险新单保费收入与代理人规模趋势资料来源：中国平安人寿保险公司官网模式发展单调，项目单一，缺乏创新，存在以下问题：一是健康管理服务的运行需要全面知识作支撑，包括法律、人口、金融以及相关医学知识。健康管理人员需要了解上百种重疾病种，熟知医学专业术语，掌握医疗技术，洞悉发展态势。“保险+医疗”的动态跨界，增加了健康管理的难度。二是我国重疾险责任中融合的健康管理主要形式为“运动+保额”，细化后即为运动步数与保额挂钩，形式较单一，无法满足投保人差异化需求。三是健康管理与产品责任的融合缺少保险公司内部搭建运营网络等基础设施支撑，缺乏大数据支持，与科技结合程度较低，与第三方合作模式单一，搭建自有平台难度大。四、保险科技赋能重疾险创新发展的切入点保险科技通过赋能重疾险全流程，能够发挥助推功效。随着新一代科技