贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术后食管动力类型分析.pdf

胃肠病学2022年第27卷第8期 论著 贲门失弛缓症经口内镜下肌切开术后食管动力类型分析陈棒*刘曼徐红王丹#吉林大学第一医院胃肠内科（130021）背景：经口内镜下肌切开术（POEM）可能会使贲门失弛缓症患者的食管体部蠕动部分恢复，但其预测因素和临床相关性尚不清楚。目的：评估贲门失弛缓症患者POEM术后的食管动力类型变化，分析蠕动恢复可能的预测因素及其临床相关性。方法：回顾性纳入2012年3月2021年3月于吉林大学第一医院诊断为贲门失弛缓症并首次行POEM治疗的患者，根据高分辨率食管测压（HREM）食管动力障碍芝加哥分类v4.0重新分析评估测压结果。结果：共81例贲门失弛缓症患者纳入研究，其中男性28例，女性53例，平均年龄（44.7014.94）岁。POEM术前芝加哥分型：型31例，型46例，型4例。术后71.6%的患者整合松弛压（IRP）恢复正常（15 mm Hg），32.1%的患者出现一定程度的基于食管测压标准的“蠕动恢复”，、型患者蠕动恢复发生率依次增高（16.1%、39.1%和75.0%）。蠕动恢复组术前IRP、下食管括约肌静息压（LESP）显著高于无蠕动恢复组（P均0.05）。不同亚型患者术前Eckardt评分和术后改善程度无明显差异（P均0.05）；蠕动恢复与无恢复组间术后Eckardt评分改善程度亦无明显差异（P0.05）。结论：POEM术后部分贲门失弛缓症患者出现基于食管测压标准的“蠕动部分恢复”，型和型患者更易出现此现象，但未发现此现象存在预测因素和临床相关性。关键词贲门失弛缓症；经口内镜下肌切开术；食管动力障碍；高分辨率食管测压Analysis of Esophageal Motility Patterns in Achalasia Patients After Peroral Endoscopic MyotomyCHEN Bang,LIU Man,XU Hong,WANG Dan.Department of Gastroenterology,the First Hospital of Jilin University,Changchun(130021)Correspondence to:WANG Dan,Email:w_Background:The peristalsis of esophageal body in patients with achalasia may be partially recovered after peroral endoscopic myotomy(POEM),but its predicting factors and clinical relevance remain unclear.Aims:To evaluate the change of esophageal motility patterns in achalasia patients after POEM,and to analyze the possible predictors of peristalsis recovery and its clinical relevance.Methods:A retrospective study was performed on patients diagnosed with achalasia and receiving the first POEM treatment from March 2012 to March 2021 at the First Hospital of Jilin University.According to the Chicago Classification v4.0(CCv4.0)for esophageal motility disorders on high resolution esophageal manometry(HREM),the esophageal motility pattern was re assessed and analyzed.Results:Eighty one achalasia patients were enrolled in the study,including 28 males and 53 females,with a mean age of(44.7014.94)years old.Based on CCv4.0,these patients were divided into three subtypes before POEM,including 31 type,46 type,and 4 type achalasia.After POEM,the integrated relaxation pressure(IRP)of 58(71.6%)patients returned to normal(15 mm Hg),and to some extent peristalsis recovery based on manometry was observed in 26 patients(32.1%).The incidence of peristalsis recovery of type ,type and type achalasia patients were increased gradually(16.1%,39.1%and 75.0%).In peristalsis recovery group,the prePOEM IRP and lower esophageal sphincter resting pressure(LESP)were significantly higher than those in nonperistalsis recovery group(all P0.05).There were no significant differences in Eckardt score before POEM and its improvements after POEM among different subtypes of achalasia(all P0.05).Furthermore,no significant difference was observed in improvement in Eckardt score between DOI：10.3969/j.issn.10087125.2022.08.001*Email:#本文通信作者，Email:w_ 449Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.8peristalsis recovery and nonperistalsis recovery groups after POEM(P0.05).Conclusions:After POEM,some achalasia patients had partial peristalsis recovery based on manometry,which were more likely occurred in type and type achalasia.No predictors and clinical relevance were found to be associated with this phenomenon.Key wordsAchalasia;Peroral Endoscopic Myotomy;Esophageal Motility Disorders;HighResolution Esophageal Manometry贲门失弛缓症是一种少见的原发性食管动力障碍性疾病，其典型特征为吞咽后下食管括约肌（lower esophageal sphincter,LES）松弛障碍和缺乏有效的推进性蠕动，目前其病因尚未明确1。现有的临床治疗手段无法从根本上恢复贲门失弛缓症患者的食管正常收缩蠕动功能，而只能通过舒张食管平滑肌或破坏LES解剖结构促进食管排空和改善临床症状2。伴随着内镜微创技术的进步，经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）已成为贲门失弛缓症的一线治疗或其他内镜、外科手术治疗失败后的补救治疗方案34。既往观点认为贲门失弛缓症患者的食管体部蠕动缺失或受损是不可逆转的，但近期一些研究表明，部分患者在POEM术后食管体部蠕动可有一定程度的恢复5，提示食管胃连接部（esophagogastric junction,EGJ）流出道梗阻（EGJ outflow obstruction,EGJOO）至少参与了部分贲门失弛缓症患者蠕动缺失或受损的发生，而通过干预解除梗阻可能会使部分患者的食管体部蠕动得以部分恢复。是否存在能预测贲门失弛缓症患者食管体部蠕动恢复的预测因素，或蠕动恢复是否与临床症状缓解相关，目前尚不清楚。高分辨率食管测压（highresolution esophageal manometry,HREM）是贲门失弛缓症诊断的金标准和重要评估手段，本研究通过 HREM 评估贲门失弛缓症患者POEM术后的食管动力类型变化，分析蠕动恢复可能的预测因素及其临床相关性。对象与方法一、病例来源回顾性连续纳入2012年3月2021年3月就诊于吉林大学第一医院胃肠内科、诊断为贲门失弛缓症并首次行POEM治疗的患者。排除标准：手术前后HREM和临床资料不完整；消化道手术史；消化道肿瘤、消化性溃疡、嗜酸性食管炎；既往曾行其他贲门失弛缓症内镜下或外科手术治疗。研究方案通过吉林大学第一医院伦理委员会审核批准，回顾性研究获得知情同意豁免（IRB:2021011）。二、POEMPOEM手术方法参考相关专家共识6。患者行气管插管麻醉，确定EGJ位置后建立黏膜下隧道，肌切开长度常规为810 cm。为保证手术效果，部分患者（食管测压以痉挛为主要表现或内镜下判断狭窄范围大）适当延长肌切开长度。三、方法1.资料收集：收集患者的一般资料（性别、年龄、身高、体质量、病程等）以及临床和内镜表现、测压结果等资料，使用Eckardt评分系统评估症状严重程度7。2.内镜诊断标准：对于临床初步疑诊贲门失弛缓症的患者，行胃镜检查以明确有无食管器质性梗阻或肿瘤性狭窄。贲门失弛缓症的内镜下典型特征包括中等至大量积食存积于食管腔内，覆盖食管壁，管壁黏膜水肿增厚；梗阻上段食管可出现不同程度的扩张或管壁出现节段性收缩环；贲门处有不同程度的狭窄，进镜时有阻力感6,8。早期或病变程度较轻者，镜身通过贲门时可无明显阻力，内镜下无明显异常表现8。3.HREM：测压使用 ManoScan ESO高分辨率测压系统（Medtronic Limited，包括 ManoView ESO分析软件），根据HREM食管动力障碍芝加哥分类v4.09重新分析评估测压结果。贲门失弛缓症芝加哥分型：型（经典型）：整合松弛压（integrated relaxation pressure,IRP）中位值异常，包括仰卧位 IRP15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或立位 IRP12 mm Hg，食管体部 100%失蠕动。型（体部增压型）：IRP中位值异常，包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，食管体部100%失蠕动，且20%的吞咽可引起全食管增压。型（痉挛型）：IRP中位值异常，包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，20%的吞咽为早熟型收缩或痉挛性收缩且无正常蠕动证据。术后食管动力障碍类型评估，除、型贲门失弛缓症外，还包括：EGJOO：IRP中位值异常，450胃肠病学2022年第27卷第8期包括仰卧位IRP15 mm Hg或立位IRP12 mm Hg，20%的仰卧位食团内增压，且不符合贲门失弛缓症诊断标准；其他食管动力障碍类型：包括食管无收缩（absent c