鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的效果比较.pdf

山东医药2023 年第 63 卷第 23 期鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的效果比较王斌，王健，胡晓东，江雪，刘卫卫沧州市中心医院耳鼻喉科，河北沧州061000摘要：目的比较鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果及安全性。方法选择行鼻内镜下上颌骨囊肿切除术的上颌骨囊肿患者150例，根据手术方案将其分为A组（鼻底开窗入路）、B组（上颌窦自然口入路）、C组（泪前隐窝入路），每组50例。比较三组围手术期一般指标（手术时间、术中出血量、伤口愈合时间），术后6、24 h疼痛视觉模拟评分（VAS），术前、术后12 h血清白细胞介素6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF-），以及并发症发生率和复发率。结果三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间及术后6、24 h的VAS比较差异均无统计学意义（P均0.05）。与同组术前比较，三组术后血清IL-6、IL-8、TNF-水平均降低（P均0.05）。A组术后伤口局部感染1例、鼻翼塌陷0例、鼻唇麻木不适0例、双目溢泪0例，并发症发生率为2.00%；B组分别为1、0、0、1例及4.00%，C 组分别为 0、0、1、0例及 2.00%；三组并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。A、B、C 组术后复发 0、0、1 例，复发率分别为0、0、2.00%，三组复发率比较差异无统计学意义（P0.05）。结论鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果相近，安全性相当。关键词：鼻内镜手术；鼻底开窗入路；上颌窦自然口入路；泪前隐窝入路；上颌骨囊肿切除术；doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.23.021 中图分类号：R762 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）23-0083-03上颌骨囊肿是颌面部常见的一种良性病变，因为疾病初期时患者一般无自觉症状，导致大部分患者就诊时囊腔较大，颌骨破坏较严重，患者面颊部、唇龈部的隆起明显，使其容貌受到较大影响1-2。传统多采用经口入路行外科手术刮除，但存在手术创面大、易发生术后瘘等并发症、恢复时间长、治疗效果不佳等缺点，导致其应用受限3。近年来，开窗减压术的疗效得到验证，且该术式能有效保留颔骨及相邻重要组织，因此逐渐在临床中开展开来。但传统经口入路开窗减压术仍然存在不足，如囊腔易污染、会影响术后进食、术后需长时间戴囊肿塞等，会给患者的正常生活造成不便4。随着相关研究的不断深入，鼻内镜下经鼻内入路行开窗术成为了可能5。该术式治疗上颌骨囊肿的创伤小，不损伤牙齿，操作简单，且术后无需特殊处理，可获得良好的临床疗效6-7。但该术式存在多种入路方式，不同入路之间的适应证及治疗效果如何有待进一步验证。本研究观察了鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果，为上颌骨囊肿切除术的临床治疗提供依据。现报告如下。1 资料与方法 1.1临床资料纳入标准：确诊为上颌骨囊肿，年龄1870岁；已采用系统药物治疗，随访2个月后症状体征仍未得到改善；拟行鼻内镜下上颌骨囊肿切除术。排除标准：合并全身性疾病未控制者；无法耐受手术者；合并肝、肾、脾等重要脏器的严重疾病者；合并感染性疾病、传染性疾病、免疫功能障碍、凝血异常、精神疾病者。选择2016年1月2020年12月我院收治并符合上述标准的上颌骨囊肿患者150例，所有患者术前行影像学检查，根据囊肿大小、范围及其与上颌窦的位置关系制定合适的手术方案，其中经鼻底开窗入路作为A组、经上颌窦自然口入路作为B组、经泪前隐窝入路作为 C 组，每组 50 例。A 组男 22 例、女 28 例，年龄（41.68 10.63）岁，病程（2.74 0.65）年，囊肿直径（3.60 1.13）cm，单侧发病47例、双侧发病3例。B组男21例、女29例，年龄（41.70 10.59）岁，病程（2.77 0.63）年，囊肿直径（3.62 1.10）cm，单侧发病47例、双侧发病3例。C组男21例、女29例，年龄（41.72 10.61）岁，病程（2.76 0.65）年，囊肿直径（3.59 1.12）cm，单侧发病 48 例、双侧发病基金项目：河北省沧州市重点研发计划指导项目（204106132）。开放科学（资源服务）标识码（OSID）83山东医药2023 年第 63 卷第 23 期2 例。三组一般资料均具有可比性（P均0.05）。本研究通过医院伦理委员会批准（2020-212-01），患者均签署知情同意书。1.2鼻内镜下不同入路手术治疗方法三组术中取仰卧位，头部垫一软枕，抬高约30；常规消毒、铺巾，清除口腔、鼻腔分泌物，采用不同入路行鼻内镜下上颌骨囊肿切除术。A组采用鼻底开窗入路：行局部浸润麻醉，于鼻内镜辅助下在鼻底开窗，使窗口向前、后分别抵达鼻前庭皮肤黏膜的交汇处及鼻底中段囊肿后缘，内外分别抵达鼻中隔与下鼻道外侧壁，保证术后开窗口的创面不闭合；于合适部位作一切口，将尖刀刺入囊肿邻近鼻腔外侧壁的隆突部位，溢出囊液后顺鼻腔长轴纵行切开囊腔，吸净囊液，彻底对创面进行止血，切除双侧皮肤与囊壁等；显露囊腔，修整创缘；开放鼻前庭、鼻腔，让其合二为一。B组采用上颌窦自然口入路：行全身麻醉，运用反咬钳切除钩突，扩大上颌窦的自然口，显露囊肿并将其切除；去除囊腔与上颌窦之前的间隙，保存正常的上颌窦黏膜与部分囊壁，形成一个完整囊腔。C组采用泪前隐窝入路：行全身麻醉，于梨状孔内侧与下鼻甲前缘之间作一切口，切开鼻腔黏膜，游离鼻腔外侧壁黏膜，显露上颌窦各壁及囊肿；咬除大部分囊壁，清除囊肿中的囊液，让囊肿和上颌窦合二为一；缝合切口，术后于下鼻道行开窗引流。1.3指标观察方法围手术期一般指标：包括手术时间、术中出血量、伤口愈合时间。疼痛视觉 模 拟 评 分（VAS）：记 录 三 组 术 后 6、24 h 的VAS8。血清炎症因子：三组分别于术前、术后12 h采集空腹静脉血，采用ELISA法检测血清白细胞介素 6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子 （TNF-）。并发症发生情况：记录三组术后伤口局部感染、鼻翼塌陷、鼻唇麻木不适、双目溢泪等并发症发生情况，计算并发症发生率。复发情况：三组术后随访至少 6 个月，记录术后末次随访时的复发情况，计算复发率。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用 S-W 正态性检验，呈正态分布以-x s 表示，多组间比较采用方差分析，两组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以 M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以 n（%）表示，组间比较采用 2检验。P0.05）。A、B、C组术后复发0、0、1例，复发率分别为0、0、2.00%，三组复发率比较差异无统计学意义（P0.05）。3 讨论颌骨因为解剖结构特殊且胚胎发育复杂，是人体骨骼中最易引发囊肿的部位9。上颌骨囊肿的发病部位隐秘，且疾病初期症状不明显，导致早期诊断率较低。随着病情的发展，囊肿会慢慢向病变部位四周膨隆，可累及鼻腔、上颌窦、眼、牙根、上唇等部位，也会使患者逐渐出现牙胚、牙齿畸形，继而影响口腔功能10-12。从病因分析，目前认为上颌骨囊肿与壁性、骨吸收因子性、流体力学增大有直接关表1三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间比较（-x s）组别A组B组C组n505050手术时间（min）11.32 0.6711.76 0.7012.01 0.73术中出血量（mL）9.88 0.4210.05 0.399.79 0.44伤口愈合时间（d）5.43 0.515.47 0.535.36 0.55注：三组比较，P均0.05。表2三组术后6、24 h的VAS比较（-x s）组别A组B组C组n505050VAS（分）术后6 h3.67 0.793.65 0.823.71 0.74术后24 h3.04 0.673.06 0.643.11 0.69注：三组比较，P均0.05。表3三组手术前后血清IL-6、IL-8、TNF-水平 比较（g/L，-x s）组别A组 术前 术后B组 术前 术后C组 术前 术后n505050IL-641.43 12.7615.89 7.26*42.07 12.8315.95 7.21*41.86 12.3516.03 7.33*IL-899.35 19.1312.74 9.34*99.71 19.2012.89 9.27*98.94 18.9713.05 9.21*TNF-3.36 0.222.13 0.26*3.40 0.202.17 0.23*3.32 0.342.24 0.20*注：与同组术前比较，*P0.05。84山东医药2023 年第 63 卷第 23 期系13。该病同时具有发病过程缓慢、呈渐进性生长的特点，会对患者的生活质量构成一定程度的影响14。在治疗方面，临床以颌骨囊肿切除术为主，该术式虽能切除囊肿，但由于患者面部的血管、神经较多，于口腔内进行切口的术区视野较差，会对囊肿的完整切除构成影响，导致术后复发率较高，也可能引起神经支配区域的可逆或不可逆麻醉，从而增加患者痛苦15。鼻内镜下上颌骨囊肿切除术的治疗效果显著，且适应性广，适用于上颌骨囊肿突至鼻底以及处于鼻前庭未进入上颌窦的患者，尤其适用于囊肿较大突出于鼻前庭外侧者以及鼻底隆起饱满者。术中借助鼻内镜进行操作，视野直观，能够充分显示囊肿内壁，可提高术区视野，有利于辨别囊肿边界，提高手术操作的精确性，尽可能地将囊肿组织彻底切除，避免囊壁残留，也能减少盲目操作引起的手术创伤，可促进患者术后尽快恢复。鼻内镜的应用还能在一定程度上缩小手术切口，尽可能避开重要血管与神经，保留上颌骨骨质与邻近组织，降低机体炎症因子水平以及术后切口感染、术后疼痛等并发症发生率。但该术式存在多种入路方式，最常见的是鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路。研究指出，鼻底开窗入路适用于上颌骨囊肿突至鼻底但未进入上颌窦者，上颌窦自然口入路适用于囊肿部位处于上颌窦后外侧壁者，泪前隐窝入路适用于大多数上颌骨囊肿者（特别是囊肿和上颌窦间隔明显者）16。另有研究发现，上述三种入路方式在鼻内镜下上颌骨囊肿切除术中的疗效相当，患者术后恢复均良好17。本研究结果显示，三组手术时间、术中出血量、伤口愈合时间均相近，提示三种入路方式的术中情况无明显差异。手术为有创性操作，术后疼痛是常见的并发症。本研究结果显示，三组术后6、24 h的VAS均相近，提示三种入路方式对患者疼痛的影响无差异。上颌骨囊肿切除术后，患者的鼻腔易形成无效腔，且无效腔越大则术后感染的风险越高，在各种炎症因子和囊腔内原有酶类物质的共同影响下，会导致术后恢复延缓，复发率升高。另外，手术操作及术后疼痛也会引起机体的应激反应，继而出现炎症因子的级联反应，导致患者预后变差。本研究结果显示，与同组术前比较，三组术后血清IL-6、IL-8、TNF-水平均降低，但三组术后血清 IL-6、IL-8、TNF-水平及术后并发症发生率、复发率比较均无统计学差异；说明三组患者的炎症反应、并发症及预后情况无明显差异。综上所述，鼻内镜下经鼻底开窗入路、上颌窦自然口入路、泪前隐窝入路行上颌骨囊肿切除术的临床效果相近，安全性相当，临床上应根据患者的具体情况选择适宜的入路方式。参考文献：1王艳华，张庆泉，许玲.鼻内镜下下鼻甲前端切开上颌骨角化囊肿切除术一例（附视频）J.中国临床案例成果数据库，2021，3（1）：42-42.2牛刚，吴烨，谢福平，等.硬膜外导管下鼻道留置冲洗术治疗累及上颌窦的颌骨囊肿的疗效评价 J.中国口腔颌面外科杂志，2017，15（5）：435-437.3方佳玲，赖煌扬，陈孝仲.内窥镜在治疗颌骨囊肿的临床应用J.医学理论与实践，2021，34（12）：2092-2094.4孙世林.开窗减压术在治疗颌骨囊肿患者的应用及其预防术后感染的临床疗效评价 J.当代临床医刊，2020，33（6）：539，541.5朱敬，顾兴华，李亚波，等.鼻内镜下单纯上颌窦囊肿切除手术