伴可逆性胼胝体压部病变综合征的肝豆状核变性1例.pdf

病例报告J Clin Neurol,June 2023,Vol.36,No.3236明确病史,且电镜下无髓样小体。与原发性肾小球肾炎的鉴别，可通过肾活检进行。庆大霉素所致肾损伤电镜下亦可见髓样小体1,病理鉴别较为困难，患者既往用药史有助鉴别。累及CNS时,需与其他病因所致脑白质变性、TIA、脑卒中相鉴别,如动脉粥样硬化所致血管狭窄及自身免疫所致脑白质变性。有研究12 认为,Cb3在颅内血管内皮细胞中进行性沉积是FD患者缺血性脑卒中主要发病机制，与动脉粥样硬化所致的脑卒中相比，虽然都是血管内皮损伤，但病因不同。CSF的检查有助于和CNS脱髓鞘疾病相鉴别,如多发性硬化、视神经脊髓炎等。本例患者为男性，2 5岁，两次急性发病，表现有轻微颅神经损害、偏侧肢体感觉和运动障碍，查体除了有轻微神经功能损害的阳性体征外，尚有色素沉着皮肤改变，辅助检查提示肾脏、心脏瓣膜和脑部损害，结合患者家族史及基因检测报告，考虑为经典型FD。患者哥哥不明原因的肾衰竭,基因检测见GLA基因突变,可能为FD累及肾脏所致。患者母亲长期蛋白尿，肾功能亦有损伤。该患者初次入院时MRI提示左侧丘脑异常信号灶，DWI未见明显异常，考虑腔隙性梗死或脑白质变性可能。本次入院DWI示右侧丘脑梗死,可以很好解释患者左侧肢体麻木症状。患者头颅MRA虽未见异常，考虑到MRA对小血管病变成像效果较差，此次丘脑梗死,可能为小血管闭塞所致。对于合并临床症状的FD,多主张及早应用酶替代治疗，可以显著减少底物GL-3在心脑血管及肾脏的沉积,减少远期并发症的发生。FD在我国较为罕见，且因其临床表现多样且不典型，容易漏诊误诊。对于临床上不明原因的心脑血管及肾脏损害，尤其是伴有家族史的患者,应考虑FD的可能性。参考文献1 Ferraz MJ,Kallemeijn WW,Mirzaian M,et al.Gaucher disease andFabry disease:new markers and insights in pathophysiology for twodistinct glycosphingolipidoses J.Biochim Biophys Acta,2014,1841(5):811-825.2 Wanner C,Arad M,Baron R,et al.European expert consensus state-ment on therapeutic goals in Fabry disease J.Mol Genet Metab,2018,124(3):189-203.3 Arends M,Wanner C,Hughes D,et al.Characterization of classicaland nonclassical fabry disease:a multicenter study J.J Am SocNephrol,2017,28(5):1631-1641.4 Nowicki M,Bazan-Socha S,Blazejewska-Hyzorek B,et al.Enzymereplacement therapy in Fabry disease in Poland:a position statementJ.Pol Arch Intern Med,2020,130(1):91-97.5】中国法布雷病专家协作组.中国法布雷病诊疗专家共识（2 0 2 1年版）J.中华内科杂志，2 0 2 1,6 0（4）：32 1-330.6李沅错，陈楠,庄守纲.法布里病的诊断现状及酶替代治疗进展J.中华肾脏病杂志，2 0 17,33（2：150-154.7 Benjamin ER,Della Valle MC,Wu XY,et al.The validation of phar-macogenetics for the identification of Fabry patients to be treatedwith migalastatJ.Genet Med,2017,19(4):430-438.8 Sawada T,Kido J,Yoshida S,et al.Newborn screening for Fabry dis-ease in the western region of Japan J.Mol Genet Metab Rep,2020,22:100562.9潘晓霞，陈楠.电镜在遗传性肾小球疾病诊断中的应用价值J.中国实用内科杂志，2 0 14,34（3）：2 38-2 42.10 Perry R,Shah R,Saiedi M,et al.The role of cardiac imaging in thediagnosis and management of Anderson-Fabry disease JJ.JACCCardiovasc Imaging,2019,12(7 Pt 1):1230-1242.11刘东娟，赖亚新，徐彦平，等.庆大霉素致大鼠肾近端小管上皮细胞凋亡的超微结构研究J.中国药物警戒，2 0 0 9,6（12）：709-712.12 Mehta A,Beck M,Elliott P,et al.Enzyme replacement therapy withagalsidase alfa in patients with Fabrys disease:an analysis of regis-try dataJ.Lancet,2009,374(9706):1986-1996.（收稿日期2 0 2 2-0 3-30修回日期2 0 2 2-0 4-14）伴可逆性肼抵体压部病变综合征的肝豆状核变性1例李瑜霞，罗正龙，尹雷，任惠，杨兴隆【中图分类号】R742.4【文献标识码】D【文章编号】10 0 4-16 48(2 0 2 3)0 3-0 2 36-0 3肝豆状核变性(WD)是一种罕见的由ATP7B基因突变引起的铜沉积疾病。基因突变导致了ATP酶正常结构和功能被破坏，铜过多沉积最终可累及肝、脑、肾、骨骼、眼部、皮肤等多个器官，使得临床体征和症状具有异质性。可逆性肼眠体压部病变综合征(RESLES）是一种由各种病因引起的以体压部可逆性病变为特征的临床影像学综合征，并以癫痫发基金项目：云南省基础研究计划（昆医联合专项）2 0 19FE001（-048)作者单位：6 50 0 32 昆明医科大学第一附属医院老年神经内科通信作者：任惠作、脑病、头痛和共济失调等为临床特征。现就本院1例影像学提示“RESLES可能”的WD病例报告如下。1病例患者，女性,2 7 岁,因“四肢不自主抖动8 年”于2021年1月4日入院。2 0 13年年初患者自觉常于跨姿等腿部用力及情绪紧张状态下出现左下肢不自主抖动，未诊治。至2 0 14年7 月时，患者左下肢抖动已逐步进展至右上肢、左上肢、右下肢（顺序如述，具体时间患者交代不清），遂至我院就诊。行头颅MRI+增强+MRV示“脑内多发异常信号并轻度脑萎缩，多考虑变性或代谢性脑病”。眼底检查双眼见K-F环，血清铜蓝蛋白0.0 9g/L，诊断“WD”，给予口服“青霉胺237临床神经病学杂志2 0 2 3年第36 卷第3期片，2 片/次，3次/d；盐酸苯海索片，1片/次，3次/d；多烯磷脂酰胆碱胶囊，2 粒/次,3次/d”治疗，四肢抖动症状有所好转。2015年1月因肢体抖动症状波动患者再次至我院就诊，完善相关检查后调整苯海索用量为“1片/次，4次/d”，肢体不自主抖动见好转，自行逐渐减停青霉胺（2 0 15年8 月1日）。2 0 19年7 月患者右上肢、左上肢不自主抖动再次发作，性质同前，自行服用“青霉胺，0.5片/次，3次/d”后上肢抖动仍进行性加重，期间患者反复自行调节药物剂量，最终加量至“青霉胺，3片/次，3次/d”症状仍无明显缓解，遂此次来诊。既往体健，否认地方病、疫区旅居史，否认毒物或粉尘、放射性物质接触史，否认其余神经系统疾病及相关药物服用史，否认家族遗传性疾病史。入院查体：一般情况可，双侧角膜边缘可见黄绿色色素环，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神清，高级皮质功能及颅神经检查未见明显异常。四肢肌容积、肌张力正常，四肢肌力V级，双手可见动作性震颤。左上肢指鼻试验欠稳准，可见意向性震颤，右上肢指鼻试验稳准，双下肢跟-膝-腔试验稳准,Romberg征（+）。姿势步态未见明显异常。病理反射、脑膜刺激征未引出。辅助检查：铜蓝蛋白检测0.0 8g/L。头颅MRI平扫+弥散：(1)双侧基底节区、丘脑、桥脑并双侧额叶皮质下异常信号，结合病史，考虑WD可能；（2）双侧侧脑室扩大，中脑及脑桥形态稍小，脑沟、裂增宽加深，考虑脑萎缩；（3）肼抵体压部异常信号，考虑RESLES可能（图1A、1C)。肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶10.8 0 IU/L。肾功能：肌酐7 9.3mol/L尿酸12 2.8 mol/L。铜蓝蛋白测定：0.0 2g/L。甲状腺功能：甲状腺微粒体抗体：31.47%，甲状腺球蛋白抗体：8 6.7 3%。尿铜：8 0 8.92 0 g/24h尿（正常值：0 30g/24h尿）。基因检测：ATP7B基因存在纯合突变（chr13-52532469,c.2333GTp.R778L）（图2）。裂隙灯检查：角膜可见K-F环。诊断：WD。调整青霉胺用量为“青霉胺0.12 5g/片，4片/次，3次/d”，加用“苯海索2 mg/片，1片/次，3次/d”，患者肢体抖动逐渐改善后出院。出院后遵嘱坚持服用药物，于2 0 2 1年4月16 日患者复查尿铜示40 4.34g/24h尿，复查头颅MRI平扫+弥散示“双侧丘脑肿胀较前减轻”（图1B、1D），诉已无肢体抖动。T2.FLARBT2T2FLART2FLAIR文从儿DFLAIR图1头颅MRI检查A：（2 0 2 1-0 1）中脑平面T,WI可见“大熊猫脸征：红核低信号、黑质网状部低信号、上丘低信号（箭头所示）；B：治疗3个月后（2 0 2 1-0 4）原中脑层面“大熊猫脸征”消失（箭头所示）；C：（2 0 2 1-01）肼抵体压部可见椭圆样信号异常（箭头所示），以DWI弥散受限明显；D：治疗3个月后（2 0 2 1-0 4）肼眠体椭圆样异常信号大致同前（箭头所示）（收稿日期2 0 2 2-0 3-0 3修回日期2 0 2 2-0 4-0 6）238JClin Neurol,June2023,Vol.36,No.3纯合/杂合ATP7B基因chr13-52532469c.2333GTp.R778LF10_SG1228_21C377908_ATP7B-chr13-52532469_F757-A4_F.ab1260TCCACCAC370CCCAGG280纯合变异图2基因检测提示ATP7B基因存在纯合突变2讨论仑本例患者具有肢体震颤的神经症状，角膜可见K-F环,尿铜明显升高及血铜蓝蛋白降低,基因检测提示ATP7B基因存在纯合突变,WD诊断明确。T,WI主要检测萎缩性变化,多为弥散性,主要位于大脑、小脑、脑干2 ;T,WI记录信号变化,通常以壳核、苍白球、内囊和丘脑的高信号为特征3。WD可见独特的神经影像学征象，如“大熊猫及幼崽脸征”，即“大熊猫脸征”和“小熊猫脸征”。“大熊猫脸征”中的眼晴为正常/低信号红核，黑质网状部的低信号形似耳朵，上丘低信号形似熊猫的嘴巴（下巴），中脑被盖部分高信号则为大致脸部轮廓。而“小熊猫脸征”见于桥脑，低信号的内侧纵束和中央被盖束构成眼晴，高信号的第四脑室导水管构成鼻子、嘴巴。上述特征性信号改变的机制仍未明确，可能与铜和铁的顺磁效应相关4。此外，基于眠体压部神经纤维密集这一解剖学特点，铜沉积于肼体所致一过性细胞毒性水肿则可表现为RESLES,其典型的MRI特征是位于肼体压部的可逆性、无强化的圆形或椭圆形病灶，在T,WI呈等信号至稍低信号，无对比增强，T,WI、Fl a i r 高信号，DWI可见弥散受限。本例患者入院后完善头颅MRIT,WI可见中脑平面“大熊猫