超声误诊部分性葡萄胎合并胎盘早剥1例.pdf

山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年8月第44卷第8期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，August 2023，Vol.44 No.8超声误诊部分性葡萄胎合并胎盘早剥1例史文静1 李小花21.济宁医学院临床医学院，山东 济宁272067；2.济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272067关键词：部分性葡萄胎；葡萄胎合并妊娠；误诊doi：10.3969/j.issn.2097-0005.2023.08.0091病例资料患者，女，34岁，孕4产1，孕254周时因“外院查体发现胎盘异常2 d”入院。本院超声检查：胎儿双顶径6.0 cm，股骨长4.4 cm，胎心搏动好，羊水最大深度5.6 cm，胎儿结构未见明显异常，大小与孕周相符。内探及点状回声浮动，胎盘位于前壁，成熟度级。胎盘左侧见大小范围约22 cm 10 cm混合回声，厚薄不均，较厚处约7.0 cm，内见大小不等的多发透声区，大部分呈蜂窝样回声，暗区内可见点状回声流动，蜂窝状回声与胎盘分界不清（见图1）。彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）：探及丰富血流信号（图2）。超声诊断，胎盘左侧异常回声：血管瘤可考虑。入院25 d后，患者自觉下腹坠胀，阴道少量流血，床旁彩超：胎儿双顶径7.3 cm，股骨长4.9 cm，胎心搏动好，羊水最大深度5.0 cm，胎儿结构未见明显异常，大小与孕周相符。胎盘位于前壁，成熟度级。胎盘左侧见大小不等的多发透声区，范围约20 cm 13 cm，厚薄不均，较厚处大于10.0 cm，异常回声与胎盘分界不清。超声诊断，胎盘左侧异常回声：血管瘤可考虑（图3）。2 d后患者宫缩不规律，于当日行子宫下段剖宫产术，术中见羊水呈浅酱油色，娩出一男婴，体质量1.14 kg，外观未见异常，立即转入新生儿监护室，诊断为早产儿、极低出生体重儿、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿吸入性肺炎、先天性心脏病（心前区可闻及 级收缩期杂音）。胎盘约1/3剥离，见凝血块压迹，其左下方见约20 cm 10 cm水泡样组织，大者约1 cm。术后标本送病理检查：考虑部分性葡萄胎（图4）。急查血绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）：173 914 mIU/mL。免疫组化：p57滋养叶细胞及间质细胞（+）Ki67阳性细胞数大于50%（图5）。据后续随访调查，该患儿在监护室治疗27天后家属放弃治疗，自动出院。经随访，出院后该患儿存活至7月余死亡。2讨论葡萄胎又称水泡状胎块，为最常见的妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），属于胎盘绒毛的良性病变。根据病理特征，葡萄胎分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）。PHM合并妊娠的病例较为罕见，胎儿染色体核型90以上为三倍体，常伴发畸形，如胎儿水囊瘤、并指（趾）、脑积水等，且胎儿往往存在宫内生长发育受限，部分伴羊水异常1。PHM胎儿常在早孕期死亡，很少发展到中晚期妊娠，妊娠期间发生产科并发症和持续性妊娠滋养细胞疾病（4%）的风险比CHM低，很少发生肺转移，很少需要化疗1。多数图1超声检查（254周）基金项目：山东省高等学校科技计划（J18KB128），济宁市重点研发计划（2022YXNS024），济宁医学院2020年度实践教学教育科学研究项目（JYSJ2020A10）。作者简介：史文静，硕士研究生，研究方向：妇产超声，E-mail：。通信作者：李小花，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：妇产超声，E-mail：。601山东第一医科大学（山东省医学科学院）学报 2023年8月第44卷第8期Journal of Shandong First Medical University&Shandong Academy of Medical Sciences，August 2023，Vol.44 No.8学者认为2，由于PHM胎儿常合并畸形、宫内生长受限、流产、胎死宫内等并发症，若染色体核型为三倍体，应立即终止妊娠。目前国内外文献关于孕中期PHM的报道不超过20例，仅不超过半数妊娠至孕足月，其余均因各种并发症提前终止妊娠。典型PHM合并妊娠的超声声像图表现为部分胎盘呈蜂窝状无回声区，与正常部分的胎盘分界欠清，存在一些散在的无回声区，无回声区内未探及明显血流信号，探及胎儿多已死亡或伴发畸形3。据报道，部分PHM的蜂窝状无回声区内可探及血流3，因此异常回声的胎盘易被认为成胎盘血管瘤，与PHM难以鉴别，这种情况下需要结合血-HCG分析，或进一步行染色体核型分析来综合诊断。回顾本例患者254周妊娠的超声声像图发现：胎盘左半部明显增厚，较厚处约7.0 cm，内见大小不等的多发囊状透声区及胎盘边缘混合性回声，大部分呈蜂窝样，正常胎盘组织与蜂窝状回声分界欠清，CDFI探及丰富血流信号，胎儿结构未见明显异常。分析该患者声像图发现，胎盘无回声区内CDFI探及丰富血流信号，可能是误诊为胎盘血管瘤的重要原因，此外，还与术前未查血-HCG及经验不足有关。本例292周时超声发现蜂窝状回声明显增大，同时患者合并腹痛、阴道流血症状，回顾声像图特征，混合性回声明显增大，可能是胎盘早剥所致，患者临床症状也符合胎盘早剥临床特征，本例PHM与胎儿共存合并胎盘早剥国内外文献未见报道。超声是诊断葡萄胎的首选检查方法，因此在超声科工作中若发现孕妇胎盘蜂窝状无回声区时，要考虑到妊娠合并葡萄胎的可能，若无回声区内可探及血流信号，要注意与胎盘血管瘤进行鉴别，蜂窝状回声明显增大并腹痛、阴道流血时应想到合并胎盘早剥的可能性。并结合血-HCG动态分析，必要时行染色体核型分析，以减少误诊漏诊。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献：1Qu QH，Lin Y，Feng X，et al.Partial hydatidiform mole pregnancy ended in full-term delivery of a normal infant：a case presentation J.Am J Transl Res，2022，14（8）：5740.2胡培，郑光美，董正森，等.超声诊断双胎之一部分性葡萄胎与胎儿共存 1 例J.临床超声医学杂志，2021，23（10）：755.3谷小雅，余慧，赵浩伊，等.IVF-ET后双胎妊娠之一部分性葡萄胎1例报道并文献复习 J.中国计划生育和妇产科，2022，14（2）：110.（收稿日期：2023-04-12）图2彩色多普勒血流显像（254周）图3超声检查（292周）图4剖宫产术后胎盘病理检查（HE染色 200）图5免疫组化检查（HE染色 200）602