超薄瓷贴面引导定位粘接技术研究进展.pdf

Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期 综述 基金项目基金项目：甘肃省自然科学基金（项目编号：23JRRA1068）甘肃省牙颌面重建与生物智能制造重点实验室（项目编号：ZDKF20210603）陈亮兰州大学口腔医学院硕士研究生兰州730000杨宸玥兰州大学口腔医学院硕士研究生兰州730000李欣通讯作者兰州大学口腔医学院副教授兰州730000超薄瓷贴面引导定位粘接技术研究进展超薄瓷贴面引导定位粘接技术研究进展*陈亮杨宸玥李欣【摘要】超薄瓷贴面是一种微创的美学修复技术，与传统瓷贴面相比更加精细，由于牙体预备时边缘线不明显，因此超薄瓷贴面在粘接过程中的准确定位更具有挑战性。本文将回顾有关超薄瓷贴面粘接、定位相关文献和研究，从超薄瓷贴面的特点、粘接难点和辅助定位方法等方面进行论述。关键词：超薄瓷贴面；引导定位；粘接中国图书分类号 R783.3 文献标识码 ADOI:10.19748/.kqxf.1009-3761.2023.4.011Research progress of guided positioning and bonding technology for ultra-thin porcelain veneerCHEN Liang1,YANG Chen-yue2,LI Xin*.(1.School of Stomatology Lanzhou University,Lanzhou 730000,China;2.Schoolof Stomatology Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)【Abstract】Ultra-thin porcelain veneer is a minimally invasive aesthetic restoration technology.Compared with traditionalporcelain veneer,it is more delicate,and the edge line of abutment is not soobvious,thus,it is more challenging to accuratelylocate the ultra-thin veneer during the bonding process.This paper reviews the literature and research on the bonding andpositioning of ultra-thin porcelain veneers,discusses the characteristics,bonding difficulties and auxiliary positioningmethods of ultra-thin porcelain veneers,and gives a summary.Key words:ultra-thin porcelain veneer;guided positioning;bonding牙体缺损、牙体颜色不理想、牙齿畸形、前牙间隙，轻、中度釉质发育不全及邻面龋等是口腔美学区常见疾病，瓷贴面修复因具有微创，咬合影响小，颜色稳定，生物相容性及美观性好等优点1，瓷贴面修复已成为口腔微创美学修复的主流技术之一2。近年来，随着微创概念的提出，医生被要求在最小的牙体组织破坏的前提下完成最好的功能和美学修复3，因此，超薄贴面的应用越来越广泛。瓷贴面技术要求精美的术前设计、精确的牙体预备、精细的加工制作、精准的定位粘接。目前借助计算机辅助设计-计算机辅助制造（computer-aideddesignandcomputer-aidedmanufacturing，CAD/CAM）技术可以让美学设计、牙体预备、加工制作逐渐达到微创美学修复的要求，并已在临床常规应用4。超薄瓷贴面的定位和粘接是影响修复效果的重要因素5,6。超薄瓷贴面与传统贴面相比其制作工艺更精细，牙体预备精度更高，其定位、粘接的技术敏感性也更高。本文将从超薄贴面的特点、粘接难点和辅助定位方法这三方面进行论述，并就此做一综述。1.超薄瓷贴面的特点超薄瓷贴面的第一个特点是“薄”，其主体厚度小于0.5 mm，其最薄可减小至0.2 mm7。薄意味着材料性能和制作工艺要求高，研究显示0.2 mm玻璃基陶瓷已经能够满足前牙功能要求8，且在基牙颜色变化不大的情况下可以模拟天然牙色泽9。此外，可使用适当颜色的流动树脂来调整修复体最终的颜色,获得更好的美学修复效果10。目前热压铸造技术可以直接制作0.2 mm超薄贴面，CAD/CAM技术因为车针震动以及玻璃陶瓷脆性大的原因，还不能直接制作边缘0.2 mm的贴面，但是可以先切削出工作件，然后技师在显微镜下打磨至相应厚度11。超薄瓷贴面的第二个特点是牙体预备量“少”。301口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4根据于海洋教授提出的目标修复空间理论（targetrestoration space，TRS），即为了实现修复治疗目的而采用某种修复体所需的最小空间。在美学治疗中，为了实现修复目标，根据患者的自身情况，通过美学及功能等设计获得目标修复体的形态和位置12，牙体预备空间=目标修复空间-可利用空间13。正常情况下，超薄贴面修复需要0.30.5 mm牙体预备量9，但是对于形态较小或者轴倾度略微不符合正常值的患牙，其可利用空间目标修复空间，在此情况下可以考虑不进行牙体预备创造修复空间，仅需打磨釉质最表层不利于酸蚀的高度矿化无釉柱釉质14，直接进行贴面修复，这种修复方式称之为无预备瓷贴面修复。超薄瓷贴面的第三个特点是粘接“牢”。牙体预备量少，釉质保存量多，釉质粘接面积大，釉质粘接强度明显优于牙本质粘接，釉质的粘接强度大约是牙本质的2倍（釉质约28 Mp，牙本质约13 Mp），瓷贴面粘接至少要保证40%-50%的釉质粘接面积才能保证贴面的粘接强度14,15，当釉质粘接面积小于20%时，粘接失败率会明显提高16。牙本质暴露，特别在牙颈部，会降低贴面粘接后的抗折强度。因为目前粘接剂还不能保证长期边缘封闭，故Rotoli等建议贴面边缘线70%位于釉质内17，此外，釉质粘接还能提高超薄瓷贴面的抗折性能。玻璃基陶瓷的弹性模量与釉质相似，与牙本质相差较大，当受到外力时，釉质与贴面形成一个整体共同抵御外力，但与牙本质之间会因为弹性形变量不同而出现脱粘接或者断裂18。2.影响超薄瓷贴面准确定位的因素牢固的粘接是保证修复效果长期稳定的必要条件19。超薄贴面粘接是一项技术敏感性高的操作，特别是多个贴面同时粘接时，贴面错位、旋转、就位不当是临床常见的问题20。贴面修复，特别是微创预备和无预备的超薄瓷贴面，难以提供基本的固位形，所以粘接时精准定位至关重要。超薄贴面与传统贴面相比没有明显的定位标志，且本身小巧易碎难以握持，在粘接过程中找到准确的定位点并在施加均匀压力同时保持稳定十分困难。2.1 视觉、口腔环境 人在裸眼状态下的分辨率为0.2 mm21，距离越近，操作时间越长，越容易产生视觉疲劳22；临床操作过程中术者佩戴的防护器具（防护面罩、眼镜等）也会对视觉产生干扰，这些因素在一定程度上增加操作难度，影响粘接准确性。在空间和光线受限的口腔环境中，显微镜的使用能提供充足的照明，合理的放大以及敏锐的视觉判断，提高操作的精准度，进而提高临床修复质量，以确保修复体远期成功率23。在口腔修复学领域,已有研究证实放大设备能使临床医生的操作体位更符合人体工程学要求24,并有助于更好地检查修复体边缘密合性25。借助放大镜和牙科用显微镜可以帮助术者观察到更多细节，4倍放大镜和20倍显微镜分别可以使分辨率提升至50 m和5 m26。对于操作精度达到0.10.3 mm的瓷贴面边缘预备，建议全程在显微镜或高倍放大镜下进行13。2.2 贴面的形态和强度“薄”而“少”符合微创修复理念，有利于美观和牙体保存，但也在一定程度上增加了粘接操作难度。小巧的超薄贴面在湿润的状态下很难用手拿住或用器械夹住，在粘接前进行氢氟酸酸蚀、硅烷偶联剂处理、树脂粘接剂处理等一系列复杂操作时，容易造成贴面破裂或已经处理过的组织面污染。粘接时超薄瓷贴面固定不稳而容易滑动，很难准确地将贴面定位到准确的位置。贴面粘接专用的的粘接棒在一定程度上可以帮助医生固定贴面，但是因粘性材料黏性低，在就位时还是无法达到稳住贴面的效果，临床应用中作用有限27。2.3 牙体预备类型 根据不同的功能美学需求，贴面覆盖基牙范围不同，其预备的方式也有所不同，可以分为开窗型、对接型、包绕型、邻面扩展型、局部型28。开窗型贴面仅覆盖唇面，切端不覆盖，此种设计通常无明显的就位标志。对接型和包绕型因为会覆盖切缘1.01.5 mm，一般有切龈向就位道，而且切端有明显的止点。邻面扩展型贴面覆盖基牙近中或远中，伴有或不伴有切端覆盖。此类型近远中边缘线位于舌侧，只能从切端向龈方就位，就位道能限制贴面的移动。局部型贴面一般用来修复有牙体缺损的基牙，通常都有明显的止点。随着瓷贴面材料及粘接技术的发展，牙体预备理念也曾多次更替，从激进预备到微创预备甚至无预备29。无预备，即完全不进行牙体预备，仅进行表面处理，继而以贴面形式修复。无预备瓷贴面技术更加符合微创修复理念，更少的牙体预备通常意302Chin J Prosthodont,July 2023,Vol.24,No.4口腔颌面修复学杂志2023年7月第24卷第4期味着更好的粘接效果以及更长久的成功率30。因牙齿原本外形及没有明显止点等原因，使得准确定位粘接具有更高的技术敏感性。2.4 边缘线 传统瓷贴面牙体预备量较大，边缘线明显，在粘接时，有明显的止点可限制贴面滑动，贴面就位后稳定无滑动，即可说明贴面定位准确。超薄贴面牙体预备量少甚至无预备，边缘线不明显或无边缘线，在定位时无法限制贴面的滑动31。对于美学区修复而言，目前主流的边缘位置有齐平龈缘和龈缘以下两种设计26，当边缘线影响美观或存在较大间隙时，边缘线会放置在龈下32，确定边缘线就更具挑战性了。Agustn-Panadero等33提出以生物为导向的牙体预备技术，建议将边缘线设置在唇面最凸点，这种情况下如果不借助体外模型研究，很难确定唇面高点，在粘接过程中更加难以确定边缘线。2.5 贴面加压粘接 在粘接的整个固化过程中对贴面施加持续而均匀的压力可以减少液体从底层牙本质的流动以及气泡的形成，从而提高粘接界面的质量34,35。医生施加到贴面上的压力大约在1267 N之间36，这种不确定的力可能会导致贴面在粘接剂未固化之前发生微小移动，影响最终修复效果。因此给贴面施加适当压力，去除多余的粘接剂的同时还要保证贴面不滑动是一件非常困难的事。2.6 粘接剂残留 超薄贴面边缘及基牙预备边缘线本身不易观察，粘接过程中多余的粘接剂如果不能及时清理干净，就进一步会影响术者的判断，导致修复体边缘适合性差。由于基牙预备形态通常不能为贴面本身提供良好的稳定性，固定贴面的过程和树脂粘接剂聚合是同时进行的，这使得临床医生在完成这一步骤时几乎没有犯错的余地37。3.引导超薄瓷贴面准确定位的方法引导式口腔修复治疗程序（guided oral prosthodontic procedures，GOPP）是一种新的口腔治疗理念，它的核心要义是在术前确定治疗目标修复体，然后利用引导技术将预设的治疗目标准确的投射到治疗位点，从而得到与目标修复体一致的最终修复体。目前这种治疗程序已经广泛运用于口腔修复学的各个领域如导板和导航技术引导的种植修复技术；个性化钛网引导的骨再生术；引导冠延长术等等38-41。这些术式都期望获得一个高度可预期的治疗结果，因为毫米级甚至微米级的误差都有可能影响最终修复效果，甚至导致治疗的失败，所以最终修复体与目标修复体的匹配性决定了治疗是否成功13。引导式口腔修复治疗程序的目标