VPS与LPS治疗正常压力性脑积水短期临床疗效及并发症比较.pdf

交通医学 2023 年第 37 卷第 3 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.3咱文章编号暂1006-2440渊2023冤03-0302-04咱引文格式暂沈永亮，陈建国，蒋艺，等.VPS 与 LPS 治疗正常压力性脑积水短期临床疗效及并发症比较 J.交通医学，2023，37（3）：302-305.脑积水是神经外科常见疾病，是指脑脊液积聚在脑室及蛛网膜下腔引起脑室不均匀扩大和脑功能障碍，患者出现头晕、头痛、呕吐、视力模糊，步态障碍、意识障碍、小便失禁等临床症状1，如不及时治疗，致残率和致死率极高。脑积水可分为继发性（动脉瘤破裂、脑外伤、脑卒中、脑膜炎、脑肿瘤等）和特发性脑积水（主要发生于中老年人，无明显首发疾病）2。根据脑积液梗阻部位分为交通性脑积水和梗阻性脑积水，梗阻性脑积水目前临床上常采用脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS），近年来神经内镜下三脑室底造瘘术有所增加3。正常压力性脑积水是指脑脊液压力在正常范围内，属于交通性脑积水，多采用 VPS，效果明确，但手术并发症较多4-5。随着脑室分流管材料的发展，腰大池-腹腔分流术（lumbo-peritoneal shunt，LPS）在临床上应用越来越多，但临床效果仍有争议6。本文回顾性分析我科 2019 年 1 月2021 年 6 月手术治疗的正常压力性脑积水患者 109 例临床资料，比较脑室-腹腔分流术与腰大池-腹腔分流术的治疗效果。1资料与方法1.1一般资料正常压力性脑积水患者 109 例，按手术方法的不同分为 LPS 组 45 例和 VPS 组 64 例。LPS 组男性 24 例，女性 21 例，平均年龄 61.91依11.80岁，GCS 评分 7.67依2.06 分；脑积水病因：脑外伤 24例，脑溢血 8 例，动脉瘤破裂 6 例，脑肿瘤 2 例，颅内感染 1 例，特发性 4 例；行去骨瓣减压术 26 例，颅骨修补术 19 例。VPS 组男性 37 例，女性 27 例，平均年龄 57.70依15.40 岁，GCS 评分 7.61依1.96 分；脑积水病因：脑外伤 24 例，脑出血 12 例，动脉瘤破裂 11 例，*通信作者 陈建国，E-mail：VPS 与 LPS 治疗正常压力性脑积水短期临床疗效及并发症比较沈永亮1袁2袁陈建国3*袁蒋艺1袁陆易胜1袁黄天宇1袁陈科帆1渊1南通大学医学院袁江苏 226001曰2盐城市第三人民医院神经外科曰3南通大学附属医院神经外科冤摘要目的院比较脑室-腹腔分流术（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）与腰大池-腹腔分流术（lumbo-peritonealshunt，LPS）治疗正常压力性脑积水短期临床疗效和术后并发症。方法院回顾性分析 109 例正常压力性脑积水患者临床资料，其中 64 例采用 VPS，45 例采用 LPS。采用 Evans 指数（EI）评估两组患者脑室大小，采用 Keifer 脑积水评分（keifer hydrocephalus score，KHS）评判临床症状和疗效，记录两组术后并发症的发生。结果院VPS 组术前 EI 为 0.41依0.06，LPS 组术前 EI 为 0.40依0.05，两组差异无统计学意义（P=0.49）。VPS 组术后 EI 为 0.32依0.07，较术前减小 0.08依0.06，LPS 组术后 EI 为 0.37依0.06，较术前减小 0.05依0.06，VPS 组术后脑室小于 LPS 组，脑室减小幅度较 LPS 组更明显，差异均有统计学意义（P约0.05）。VPS 组中 58 例术后脑室改善，改善率为 90.62%，LPS 组中 36 例术后脑室改善，改善率为 80.00%，两组脑室改善率比较，差异无统计学意义（P=0.11）。术前 KHS 评分 VPS 组为 10.03依3.18 分，LPS 组为8.89依3.08 分，两组差异无统计学意义（P=0.06）。VPS 组术后 KHS 评分为 6.81依2.95 分，有效患者 59 例（92.19%）；LPS组术后 KHS 评分为 5.89依3.35 分，有效患者 39 例（86.67%）。两组术后 KHS 评分（P=0.13）及临床有效率（P=0.35）比较，差异均无统计学意义。VPS 组 19 例发生术后并发症，其中颅内感染 3 例，皮下隧道出血 1 例，硬膜下积液 4 例，堵管 2 例，分流管露出皮肤外 1 例，出现消化道症状 6 例，术后癫痫 2 例。LPS 组 4 例发生术后并发症，其中颅内感染 1例，堵管 1 例，出现消化道症状 2 例。LPS 组术后并发症总发生率为 8.89%，明显低于 VPS 组的 29.69%，差异有统计学意义（P约0.05）。结论院VPS 与 LPS 两种手术方式短期内均可改善正常压力性脑积水患者临床症状，但改善脑室大小方面 VPS 优于 LPS，而 LPS 术后并发症明显少于 VPS。关键词正常压力性脑积水；脑室-腹腔分流术；腰大池-腹腔分流术；脑室大小；并发症中图分类号R651.1文献标志码BDOI10.19767/ki.32-1412.2023.03.019302窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 3 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.3脑肿瘤 7 例，特发性 10 例；行去骨板减压术 33 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05）。纳入标准：（1）术前经压腹压颈试验诊断为交通性脑积水；（2）脑脊液压力正常；（3）年龄大于 18 周岁。排除标准：（1）曾行分流术的患者；（2）使用临时外引流系统的患者；（3）临床资料缺失或失访者。本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。1.2手术方法1.2.1VPS 组：患者全麻，可编程抗虹吸分流管（贝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，从侧脑室额角穿刺，穿刺成功后分流阀置于耳后或耳前上方，腹腔端通过颈胸腹部皮下隧道到达腹部白线，直切口入腹腔，将引流管远端植入盆腔，最后逐步缝合切口，术后根据情况逐步调整阀门压力。1.2.2LPS 组：患者全麻后侧卧位，可编程抗虹吸分流管（贝朗或美敦力）使用抗生素浸泡，于 L3/4 椎间隙作 0.5 cm 皮肤切口，穿刺见脑脊液后经穿刺针套内置入分流管到达腰大池，长约 5 cm。髂前上棘作3 cm 皮肤切口，分流管腰大池端经皮下导入该切口，连接分流阀。左下腹反麦氏点作小切口，分流管腹腔端连接阀门后由皮下隧道引入腹腔，逐步缝合切口，术后根据情况逐步调整阀门压力。1.3评价指标（1）脑室大小：术前及术后 1 年内根据 CT 或 MRI 图像，以 Evans 指数（EI）评估脑室大小，EI=同一平面最大侧脑室前角间距离/最大颅骨内板间距离7。EI臆0.3 为明显缩小，脑室较前缩小但 EI0.3 为缩小，脑室无变化或增大为无效，脑室明显缩小和缩小均计为影像学改善。（2）临床疗效：采用 Keifer 脑积水评分（keifer hydrocephalus score，KHS）评估手术前后患者的临床症状，包括行走障碍、认知功能、尿失禁、头痛、头晕，总分 25 分，分数越高症状越严重8。KHS 评分较前减少 2 分及以上为有效，临床症状无改善或 KHS 评分较前减少小于2 分为无效。（3）术后并发症：包括感染、出血、癫痫、硬膜下积液、堵管、移位脱出、消化道症状。1.4统计学处理应用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以x 軃 依s 表示，组间差异性比较采用 t 检验；计数资料以频数和构成比（%）表示，组间差异性比较采用 字2检验。P约0.05为差异有统计学意义。2结果2.1脑室大小比较两组患者术前 EI 比较，差异无统计学意义（P=0.49）；VPS 组术后 EI 小于 LPS组，脑室减小较 LPS 组更明显，差异均有统计学意义（P约0.05）。VPS 组中 58 例术后脑室改善，改善率为90.62%，LPS 组中 36 例术后脑室改善，改善率为80.00%，两组脑室改善率比较，差异无统计学意义（字2=2.51，P=0.11）。见表 1。2.2临床疗效比较两组术前 KHS 评分比较，差异无统计学意义（P=0.06）。VPS 组术后有效患者 59 例（92.19%），LPS 组术后有效患者 39 例（86.67%），两组术后 KHS 评分（P=0.13）及临床有效率（P=0.35）比较，差异均无统计学意义。见表 2。2.3术后并发症比较VPS 组 19 例发生术后并发症，其中颅内感染 3 例（表皮葡萄球菌 1 例，金黄色葡萄球菌 2 例），皮下隧道出血 1 例，硬膜下积液 4例，堵管 2 例，分流管露出皮肤外 1 例，出现腹痛、腹泻、腹部不适等消化道症状 6 例，术后癫痫 2 例。LPS组 4 例发生术后并发症，其中颅内感染 1 例，堵管 1例，出现消化道症状 2 例。LPS 组术后并发症总发生率为 8.89%，明显低于 VPS 组的 29.69%，差异有统计学意义（P约0.05）。4 例颅内感染患者经万古霉素+利奈唑胺治疗，症状缓解后出院。3讨论正常压力性脑积水临床症状主要为步态障碍、认知障碍、尿失禁等，通过分流手术可缓解症状。有些患者有明确的脑部疾病史，如蛛网膜下腔出血、脑组别例数术前 EI术后 EI术后较术前 EI 减小VPS 组640.41依0.060.32依0.070.08依0.06LPS 组450.40依0.050.37依0.060.05依0.06t 值0.704.392.42P值0.490.000.02表 1两组患者手术前后脑室大小比较组别例数术前术后VPS 组6410.03依0.036.81依2.95LPS 组458.89依.895.89依3.35t 值1.871.52P值0.060.13表 2两组患者 KHS 评分比较分303窑窑交通医学 2023 年第 37 卷第 3 期 Med J of Communications,2023,Vol.37,No.3外伤、脑卒中、恶性肿瘤、颅内感染等，称为继发性正常压力性脑积水，主要病因是蛛网膜下腔出血和脑外伤，发生率 20%耀30%9，其发生机制普遍认为是蛛网膜颗粒因脑部炎症反应和随后的纤维化阻碍脑脊液的正常循环。有一些患者无脑部疾病史，也出现脑室扩大和脑积水三联征（步态障碍、认知障碍、尿失禁），称为特发性正常压力性脑积水2。不管是继发性还是特发性正常压力性脑积水，脑脊液分流术是目前最常用的治疗方法，主要术式有脑室-腹腔分流术、腰大池-腹腔分流术、脑室-矢状窦分流术、脑室-心房分流术、三脑室底造瘘术等，其中脑室-腹腔分流术由于分流效果明确，是治疗脑积水最常用的手段10，但术后存在诸多并发症5。随着分流材料的改进，腰大池-腹腔分流术具有手术创伤小、手术时间短等优势，逐渐被临床医生采用和患者接受11。由于继发性正常压力性脑积水既往有脑部疾病史，脑积水三联征很可能被原发病的症状掩盖，本研究通过评价患者脑室大小和临床症状的改善来评估临床效果。结果显示，两组术后脑室大小和临床症状均有一定改善，VPS 组脑室减小较 LPS 组更明显。在 SUN 等8研究中，患者术前脑室 EI 由 0.34降至术后 0.29，降幅为 0.05，与本研究 LPS 组结果一致。KILINC 等12研究 42 例正常压力性脑积水，发现接受 VPS 或 LPS 后患者影像学和临床症状均有不同程度的改善，早期 EI 显著下降是患者能从分流术中获益的标志。本研究结果显示，VPS 组术后 KHS 评分为6.81依2.95 分，有效 59 例（92.19%）；LPS 组术后 KHS评分为 5.89依3.35 分，有效 39 例（86.67%），两组术后KHS 评分及临床有效率比较，差异均无统计学意义P跃0.05）。有 Meta 分析表明，脑室-腹腔分流术与腰大池-腹腔分流术治疗非梗阻性脑积水的有效率无明显差