补中益气汤合清经散治疗围绝经期崩漏临床效果观察.pdf

中医药研究补中益气汤合清经散治疗围绝经期崩漏临床效果观察温利丹，王颖超，洪永波基金项目：第六批北京市级中医药专家学术经验继承项目（京中医科字 号）作者单位：北京，北京同仁堂中医医院妇科（温利丹）；北京，北京航天总医院中医科（王颖超）；北京，北京中医医院针灸科（洪永波）作者简介：温利丹，硕士研究生，副主任医师。主要从事女性生殖及内分泌失调性疾病方向研究通讯作者：王颖超，：摘要 目的 探讨补中益气汤合清经散治疗围绝经期崩漏的临床效果。方法选取 年 月 年 月就诊的 例围绝经期崩漏为研究对象，根据治疗方式分为对照组和观察组，每组 例。对照组给予黄体酮胶囊治疗，观察组在对照组基础上给予补中益气汤合清经散治疗。观察 组近期止血疗效、临床疗效及不良反应发生情况，比较 组治疗前后中医证候积分、子宫内膜厚度及血清性激素水平。结果观察组止血天数短于对照组，近期止血总有效率及临床总有效率均高于对照组（）。治疗后，组中医证候积分及子宫内膜厚度均较治疗前降低，且观察组降低程度大于对照组（）。治疗后，组血清黄体生成素（）和卵泡刺激素（）水平均较治疗前下降，雌二醇（）水平均较治疗前上升；且观察组血清、下降程度及 上升程度均大于对照组（）。组不良反应发生率比较差异无统计学意义（）。结论 补中益气汤合清经散能更好地改善围绝经期崩漏的出血症状，降低中医证候积分和子宫内膜厚度，调节性激素水平，提高临床疗效。关键词 崩漏；围绝经期；补中益气汤；清经散；黄体生成素；卵泡刺激素；雌二醇；中医证候积分中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），；，；，（）（），（），（），（）（），（）（）（），临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23 ；围绝经期崩漏是妇科临床常见疾病，主要是指围绝经期女性因卵巢功能衰退无法正常排卵，致使子宫内膜异常生长，出现子宫不规则出血。若不及时给予有效治疗，可引起贫血、感染、休克、子宫内膜癌等并发症，严重影响女性身心健康。围绝经期女性肾气始衰，天癸将竭，故子宫不规则出血，多有脾肾两虚或肝肾阴虚的表现。“虚”是病变的本质，“热”和“瘀”是病变过程中的兼见现象。围绝经期崩漏在临床以气阴两虚、血热夹瘀型多见，治以补虚清热、化瘀止血。本研究根据多年治疗崩漏的经验以及临床体会，选用补中益气汤合清经散加减进行治疗，以进一步验证两方合用治疗围绝经期崩漏的有效性，报告如下。资料与方法 一般资料选取 年 月 年 月在北京同仁堂中医医院妇科门诊及航天总医院中医科门诊就诊的 例围绝经期崩漏为研究对象。西医诊断标准：依据排卵障碍性异常子宫出血诊治指南中相关标准，临床表现为月经周期紊乱，不规则阴道出血，经量不定，出血量多不止，或量少淋漓，排除宫体、阴道及宫颈器质性病变。中医诊断标准：参照中医妇科学诊断标准，辨证属气阴两虚、血热夹瘀，主证为经血非时暴下不止或淋漓不尽，经色鲜红，经血质稠，有血块；次证为神疲气短，小腹空坠或刺痛，面色无华或萎黄，腰膝酸软，五心烦热，咽干口燥，烦躁易怒；舌质淡暗，苔薄白，脉沉细数；具备以上全部主证，次证 项，结合舌苔脉象即可诊断。纳入标准：符合围绝经期崩漏的中医和西医诊断标准；年龄 岁；血红蛋白 ；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：生命体征不平稳，合并心、肾等重要脏器疾病者；需手术治疗者；器质性病变、妊娠病理因素或全身性疾病引起出血者；对本研究治疗药物成分过敏者。根据治疗方式将患者分为对照组和观察组，每组 例。对照组年龄 （）岁；病程（）年；出血时间（）个月；子宫内膜厚度为（）。观察组年龄（）岁；病程（）年；出血时间（）个月；子宫内膜 厚 度 为（）。组一般资料比较差异无统计学意义（），具有可比性。治疗方法对照组给予黄体酮胶囊（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字）治疗，不规则出血时开始服用，每次 ，连续服药 后停用，子宫发生撤退性出血；此后每次于月经周期第 天开始服药，每次 ，服药 后停用，连续治疗 个月经周期。观察组在对照组基础上，给予补中益气汤合清经散治疗，中药组方：党参，炙黄芪 ，当归 ，炙甘草 ，柴胡 ，升麻 ，丹皮，地骨皮，青蒿，盐黄柏，茯苓 ，炒白芍 ，熟地 。出血期加血余炭 ，茜草炭 ，三七粉 （冲服），荷叶，醋五灵脂 ，蒲黄炭 ；肝火甚者，重用丹皮至 ；气随血脱者，重用党参 ，炙黄芪 ；腰酸乏力者，加续断、桑寄生、杜仲各；偏阴虚者，加女贞子 ，墨旱莲，生地，麦冬 。上述药物水煎服，每日 次，每次 。周为 个疗程，连用 个疗程。观察指标）近期止血疗效参照中药新药临床研究指导原则制订，其中痊愈为阴道出血经治疗在 内停止，显效为阴道出血经治疗在 停止，有效为阴道出血经治疗在 以上停止，无效为阴道出血在治疗后未停止；近期止血总有效率 （痊愈 显效 有效）总例数 。）临床疗效参照中药新药临床研究指导原则制订，其中痊愈为血止后，连续 个月经周期、经期、经量均正常；显效为血止后，月经周期和经量基本正常，带经期 ；有效为月经周期、带经期及部分临床症状明显改善，且经量过多者，治疗后经量减少；无效为以上各项均无改善者；临床总有效率 （痊愈 显效 有效）总例数。）中医证候积分根据中药新药临床研究指导原则和中医妇科常见病诊疗指南相关内容制订主次证积分量表，主证评分 分；次证评分 分，积分越高，症状越重。）治疗前后彩超下测量子宫内膜厚度，并采用电化学发光法检测血清卵泡刺激素（）、黄体生成素（）、雌二醇（）、孕酮（）水平。）观察治疗期间不良反应发生情况。统计学方法采用 统计学软件处理本研究数据。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23符合正态分布计量资料以均数 标准差（）表示，采用 检验；计数资料以率（）表示，采用 检验。为检验水准。结果 近期止血疗效比较观察组止血天数（），近期止血总有效率 ；对照组止血天数（），近期止血总有效率 。观察组止血天数短于对照组，近期止血总有效率高于对照组，差异存在统计学意义（）。见表。临床疗效比较观察组临床总有效率高于对照组，差异存在统计学意义（）。见表。治疗前后中医证候积分、子宫内膜厚度比较治疗后，组中医证候积分及子宫内膜厚度均较治疗前有所降低，且观察组降低程度大于对照组，差异存在统计学意义（）。见表。治疗前后血清性激素水平比较治疗后，组血清、水平均较治疗前明显下降，水平均较治疗前明显上升；且观察组血清、下降程度及 水平上升程度均大于对照组，差异存在统计学意义（）。组治疗前后血清 水平比较差异无统计学意义（）。见表。安全性比较观察组治疗期间发生腹胀 例，不良反应发生率为 （）；对照组治疗期间发生腹泻和腹胀 例、恶心 例，不良反应发生率为 （）。组不良反应发生率比较差异无统计学意义（）。表 组围绝经期崩漏近期止血疗效比较例（）组别例数痊愈显效有效无效总有效观察组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）注：观察组在黄体酮胶囊治疗基础上给予补中益气汤合清经散，对照组给予黄体酮胶囊治疗；与对照组比较，。表 组围绝经期崩漏临床疗效比较例（）组别例数痊愈显效有效无效总有效观察组（）（）（）（）（）对照组（）（）（）（）（）注：观察组在黄体酮胶囊治疗基础上给予补中益气汤合清经散，对照组给予黄体酮胶囊治疗；与对照组比较，。表 组围绝经期崩漏治疗前后中医证候积分、子宫内膜厚度比较（）组别例数中医证候积分 分治疗前治疗后子宫内膜厚度 治疗前治疗后观察组 对照组 注：观察组在黄体酮胶囊治疗基础上给予补中益气汤合清经散，对照组给予黄体酮胶囊治疗；与治疗前比较，；与对照组比较，。表 组围绝经期崩漏治疗前后血清性激素水平比较（）组别例数（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后观察组 对照组 组别例数（）治疗前治疗后（）治疗前治疗后观察组 对照组 注：观察组在黄体酮胶囊治疗基础上给予补中益气汤合清经散，对照组给予黄体酮胶囊治疗；为黄体生成素，为卵泡刺激素，为雌二醇，为孕酮；与治疗前比较，；与对照组比较，。临床误诊误治 23 年 6 月 第 36 卷 第 6 期 熏 36熏 6 Jun 23 讨论 景岳全书妇人规云：“崩漏不止，经乱之甚者也”。妇女 岁之后进入围绝经期，此时脾土渐弱，肝肾渐衰，冲任虚损，天癸亏竭，月经始乱，故围绝经期女性更容易出现崩漏。崩漏病因病机复杂，可概括为虚、热、瘀。因虚致崩者，病位在脾肾，气虚摄血无权发为崩漏；因热致崩者，或阴虚内热，或暴怒伤肝，热扰冲任，迫血妄行而出血；因瘀致崩者，经产之伤，瘀阻冲任、胞宫，新血不得归经而出血。虚、热、瘀是崩漏某一阶段的证候，阴损及阳或阴虚阳搏是起主导作用的因素。阴虚阳搏为肾阴虚损，阴不维阳，从而导致气火偏盛，迫血妄行；妇人以血为用，暴崩或久漏不止，亡血耗气伤阴，阴损及阳，导致脾肾两虚，气不统血。晏军等总结专家经验，将以上两种因素导致的出血概括为“阳崩”和“阴崩”，认为肾虚是导致冲任损伤引发崩漏的基本原因。也有医家认为，崩漏是虚、热、瘀互为因果，和而为病，临床以气阴两虚、血热夹瘀型最为常见。出血期补虚清热、化瘀止血；血止后补益脏腑、调摄冲任，预防崩漏复发。黄体酮胶囊属于孕激素类药物，可作用于子宫内膜上的孕激素受体，发挥孕激素活性，使子宫内膜发生转化，从而控制出血。基于崩漏病因病机复杂，非单一病机所能概括，治疗上应虚实兼顾、标本同治，因此补中益气汤合清经散合方应用，通过合理化裁方药可满足疾病动态演变规律，达到预期治疗效果。清经散原为实热型月经先期而设，该方含丹皮、青蒿、黄柏、地骨皮可清肾热及骨髓之热；白芍养阴凉肝，炒制增其酸味，入肝经恢复肝藏血功能。现代药理学证实，白芍有效成分能促进 分泌，降低、水平。熟地大补肾精，水旺则血旺，通过补肾精而生肝血，精血同源从而肝肾同补。全方既损热邪，又益阴精，使热清而阴不伤，血安而经自调。时崩时漏，反复不愈，气随血泄，气虚不能生血及统血，根据“有形之血不能速生，无形之气当以急固”的理论，止血必先固气，当用补中益气汤。方中炙黄芪入脾肺经，补中益气；党参、炙甘草补气健脾；当归养血和营，补气补血药并用，既旺气生血，又避免了单纯补气导致的火盛出血；柴胡、升麻升阳举陷，辅助君药升提下陷之气。党参、黄芪、炙甘草、升麻是景岳全书举元煎的组成药物，适用于中气下陷，血失统摄之血崩、血脱证。补气与清热药同用，一方面防止补气助火加重出血，另一方面清热养阴，使血海宁静而血止。其治则治法既遵循了傅青主女科提出的“于补阴之中行止崩之法”，又遵循了丹溪心法提出的“清热凉血以澄其源”，在澄源之中行止崩之法。血块多者，瘀阻冲任，有碍新血归经，故于补虚清热之中加化瘀止血之品，即通因通用，以通为止，选用血余炭、三七粉、五灵脂、蒲黄炭、荷叶、茜草炭等。现代药理研究显示，茜草炒炭后能显著缩短正常小鼠的凝血时间，增强止血作用。三七能激活多种内源性凝血因子，促进血小板聚集，提高血浆中纤维蛋白原含量，抑制纤维蛋白溶解，发挥止血效果。崩漏血止后，气血阴液亏损，重在补脾胃以资血之源，以后天养先天，使本固血充，冲任相益，月经自调。本研究考虑到围绝经期女性“天癸既绝，乃属太阴经也”以及“阴常不足，阳常有余”的生理特点，结合中医学“脾统血”“肾藏精”“精血同源”的理论，重点从脾、肾、肝论治，采用补中益气汤合清经散联合黄体酮胶囊治疗围绝经期崩漏，旨在补虚清热，化瘀止血。本研究结果显示，在黄体酮胶囊基础上，联合中药更能有效缩短出血时间，降低子宫内膜厚度，降低血清、水平，升高 水平；还能明显减轻患者临床症状，降低治疗后中医证候积分。因此，考虑本方的起效机制可能为：一方面通过健脾补肾、滋阴清热，从而调节下丘脑 垂体 卵巢轴的神经内分泌功能，调控性激素的分泌；另一方面通过增强凝血功能发挥止血作用。现代研究显示，补肾健脾可以调节卵巢早衰大鼠血清、促性腺激素释放激素、抗苗勒管激素水平，促进、表达，从而改善卵泡发育情况，提高卵巢储备功能；而滋阴清热育卵方能降低、水平。综上所述，补中益气汤合清经散加减治疗围绝经期崩漏气阴两虚、血热夹瘀证，近期止血疗效、临床疗效均优于单纯黄体酮胶囊治疗，还有助于调节性激