不同程度的慢性病毒相关肝病患者肝移植术中丙泊酚⁃瑞芬太尼联合七氟醚麻醉的用量分析.pdf

海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023不同程度的慢性病毒相关肝病患者肝移植术中丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚麻醉的用量分析刘婷婷，陈静，解东明，邓友明摘要 目的探究慢性病毒相关肝病的严重程度对丙泊酚瑞芬太尼联合七氟醚麻醉期间麻醉药物需用量的影响。方法临床招募 2019 年 5 月至 2021 年 11 月在东部战区总医院秦淮医疗区（原解放军第八一医院）因慢性乙型肝炎病毒感染而计划进行肝移植的 100 例患者作为研究对象。根据 ChildTurcottePugh（CTP）分类，将患者分为轻度组（n=28）、中度组（n=39）和重度组（n=33）。比较各组患者一般资料。记录各组患者达到既定脑电双频指数（BIS）范围时的丙泊酚需求量。比较分析轻度组、中度组和重度组患者的基线脑电双谱指数（BIS）值、拔管前 BIS 值和手术期间平均 BIS 值。观察患者对初始手术皮肤切口的运动反应，确定七氟醚的最低肺泡有效浓度（MAC）。切口后 1 min 监测记录各组患者的心率和平均动脉压。结果3 组患者诱导浓度、插管前浓度、切口前浓度比较差异有统计学意义（P0.05），且轻度组诱导浓度显著高于重度组（P中度组重度组（P0.05）。插管前轻度组、中度组和重度组患者 BIS 值低于基线 BIS 值，差异有统计学意义（P0.05），手术期间的平均 BIS 值最低，与基线 BIS 比较差异有统计学意义（P0.05）。在皮肤切开前，重度组患者的七氟醚呼气末浓度稳定保持 18 min，轻度组和中度组保持 24 min，重度组患者七氟醚挥发性麻醉剂的需求量低于中度组和轻度组（P0.05）。重度组患者MAC 低于中度组和轻度组（P0.05）。多因素变量分析表明，肝功能不全（疾病严重程度评分）是影响丙泊酚和七氟醚浓度降低的危险因素（P0.05）。结论肝功能不全最严重的患者需要使用最低浓度的丙泊酚和七氟醚。关键词 慢性病毒相关肝病；肝移植；丙泊酚；七氟醚中图分类号 R614 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2023.06.013Analysis on the anesthetic amounts of propofol remifentanil combined with sevoflurane used in the patients with chronic virusrelated liver disease in liver transplantationLiu Tingting，Chen Jing，Xie Dongming，Deng Youming（Department of Anesthesia，Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing University of Traditional Chinese Medicine（Nanjing Second Hospital），Nanjing 210003，China）Abstract ObjectiveTo explore the effects of the severity of chronic virusassociated liver disease on the anesthetic amounts used in the patients during anaesthesia with propofol remifentanil combined with sevoflurane anesthesia.MethodsA total of 100 patients who expected to undergo liver transplantation due to chronic hepatitis B virus infection in the hospital from May 2019 to 论著 作者单位 210003 江苏 南京，南京中医药大学附属南京医院（南京市第二医院）麻醉科（刘婷婷、解东明、邓友明）；东部战区总医院秦淮医疗区（原解放军第八一医院）麻醉科（陈静）通信作者 邓友明，电子信箱：607海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023November 2021 were recruited as study subjects.According to the severity of liver disease evaluated by ChildTurcottePugh（CTP），the patients were divided into the mild group（n=28），the moderate group（n=39）and the severe group（n=33）.General medical data of the patients were compared between the groups.The amounts of propofol required when the patients in each group reached the established bispectral index（BIS）dosages were recorded closely.The baseline BIS value，the BIS value before extubation and the average BIS value during surgery in the mild，moderate and severe groups were compared and analyzed between the 3 groups.Minimum alveolar concentration（MAC）of sevoflurane was determined by observing the patients motion response to the initial surgical skin incision.The heart rates and mean arterial pressures of the patients in each group were monitored and recorded 1 minute after incision.ResultsThere was statistical significance in induction concentration，preintubation concentration and preincision concentration，when comparisons were made between the three groups（P0.05），with the inducing concentration of the mild group being significantly higher than that of the severe group（P0.05）.The results showed that the preintubation concentration and preincision concentration of the mild group was greater than that of the moderate group，and that of the moderate group was greater than that of the severe group（P0.05）.The BIS value before intubation in the mild group，the moderate group and the severe group all dropped as compared with the baseline BIS value（P0.05），and the average BIS value during operation was the lowest（P0.05）.Before skin incision，the concentration of sevoflurane ET in the severe group remained stable for 18 minutes，while those in the mild group and the moderate group remained stable for 24 minutes.The MAC in the severe group was lower than that in the moderate group and the mild group（P0.05）.Multivariate analysis indicated that hepatic impairment（disease severity scores）was the risk factor affecting the reduction of propofol and sevoflurane concentrations（P0.05），具有可比性。见表 1。纳入标准：接受肝移植的成年人（18 岁）；肾功能基本正常；无麻醉及手术禁忌证；提供书面知情同意书。排除标准：年龄超过 65 岁；对丙泊酚、瑞芬太尼和七氟醚过敏者；严重心脑血管疾病及肺肾功能不全者；长期服用抗癫痫、镇静药及止痛药史者；严重酗酒和吸烟者；肝昏迷和严重高血压者；凝血功能异常者。1.2方法（1）手术麻醉。使用丙泊酚（血浆效应部位平衡速率常数 Ke0 为 1.211/min 的 Marsh 药代动力学模型）和瑞芬太尼（Ke0 为 0.516/min 的Minto 药代动力学模型）诱导麻醉，由微机控制泵（非常方舟科技有限公司，中国广西）辅助注射给药，并将输液信息以 1 min 的间隔同步传输到个人计算机中。患者在麻醉诱导前未接受任何镇静或608海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine，Vol.44，No.6，Jun.2023镇痛用药。采用丙泊酚瑞芬太尼全静脉麻醉技术维持麻醉。插管后，瑞芬太尼目标浓度保持恒定，并在整个研究期间连续输注 0.1 mg/（kgh）的顺式阿曲库铵作为肌肉松弛剂。在麻醉期间，监测所有患者的连续心电图、脉搏血氧饱和度、二氧化碳图、动脉血压和膀胱温度。为了评估催眠深度，使用脑电双谱指数（bispectral index，BIS；A-2000 型；马萨诸塞州诺伍德）进行神经监测。在研究期间，BIS 值（显示在 BIS 监视器屏幕上的 1 min 平均记录）保持在 4060 范围内，为每位患者维持相似的催眠深度。当 BIS 不在 4060 范围时，首先检查由高肌电图活动和较差的信号质量引起的伪影。使用加温装置（拜尔胡格；亚利桑）维持患者正常体温（36.037.0）。为了监测神经肌肉麻痹情况，在注射顺式阿曲库铵之前直接以单次抽搐模式启动加速肌描技术（爱尔兰都柏林奥加农）。校准后，以 1 Hz 的频率传送电脉冲。诱发抽搐的冲动与肌肉松弛前的冲动比例给出了神经肌肉阻滞的粗略指示。当单次抽搐测量显示为 0 时进行气管插管。气管插管后立即设置呼吸机参数以维持正常的碳酸血症（Etco2，3540 mm Hg，1 mmHg=0.133 kPa），即潮气量为 68 ml/kg，呼吸频率为 1020 次/min，新鲜气体流量为 5 L/min（50%氧气）。同时，开始吸入七氟醚并将其设定为所需的呼气末浓度以维持麻醉。每组第一例患者的七氟醚呼气末浓度