Picco联合重症超声在脓毒症休克患者中的应用.pdf

临床研究P i c c o联合重症超声在脓毒症休克患者中的应用*窦红杰,王德强,凌 林,郑从波,王 文,王 英,刘芬莲,胡芳宝(上海交通大学附属第六人民医院南院 I C U,上海 2 0 1 4 9 9)摘 要 目的 观察P i c c o联合超声对脓毒症休克患者预后的影响。方法 选取I C U收治的脓毒症休克患者9 0例,随机分为:P i c c o组(n=3 0)、床边超声组(n=3 0)、P i c c o联合超声组(n=3 0),比较三组达到复苏目标所需液体总量、心率、C R R T使用率及2 8 d病死率。结果 P i c c o联合超声组患者在复苏6 h、1 2 h、2 4 h累计接受的液体量均多于超声组和p i c c o 组(P0.0 5);三组间6 h达标人数p i c c o联合超声组高于p i c c o组和超声组(P0.0 5),三组间需要C R R T的人数p i c c o联合超声组低于p i c c o组和超声组(P0.0 5),三组间住I C U时间p i c c o联合超声组少于p i c c o组和超声组(P0.0 5),有可比性,见表1。本研究经上海交通大学附属第六人民医院南院医院伦理委员会批准(2 0 1 9 0 1 8),患者亲属知情同意。表1 三组患者临床资料比较组别P i c c o监测组(n=3 0)超声组(n=3 0)P i c c o联合超声组(n=3 0)2(F)值P值男/女(例)1 7/1 31 8/1 21 6/1 43.0 80.3 1年龄(岁xs)6 7.81 7.46 6.71 5.26 8.31 7.12.9 10.4 2A P A C HE 2 762 852 772.9 90.3 8原发感染部位 呼吸道2 01 91 92.8 70.5 1 泌尿道2332.9 40.4 5 血源性6552.8 50.5 3 腹腔1322.9 30.4 4 其他1012.8 10.6 157现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1*基金项目:上海市奉贤区科学技术委员会课题(2 0 1 9 1 3 0 4)。通信作者,E-m a i l:g g h 7 9 6 2 0a l i y u n.c o m。续表1 三组患者临床资料比较组别P i c c o监测组(n=3 0)超声组(n=3 0)P i c c o联合超声组(n=3 0)2(F)值P值抗生素使用(例)3 03 03 01.0 0 血管活性药物(例)去甲肾上腺素2 22 32 12.7 30.7 2 多巴胺8792.8 30.5 71.2 方法1.2.1 P i c c o组 患者取平卧位,经锁骨下静脉留畳深静脉导管,经股动脉置入P i c c o导管,导管电极连接到带P i c c o模块的监护仪,深静脉监测中心静脉压端接P i c c o温度传感器。热稀释法测心排血量:自深静脉导管快速注入(1 8%视为容量反应性良好。自主呼吸呼气末I v C直径1 c m。M v呼气末直径2 mm,表明容量过负荷。1.2.3 P i c c o联合超声组:采取P I C C O监测联合重症超声行液体管理,根据两者测量的数据综合分析,达到两者的参数基本一致。1.3 观察指标:观察三组达到复苏目标所需液体总量、去甲肾上腺素剂量、血管外肺水(E x t r a v a s c u I a r l u n g w a t e r,E V L w)、全心舒张末期容量(G l o b a l e n d-d i a s t o l i c v o l u m e i n d e x,G E D I)、外周灌注指数(P e血s i o n i n d e x,P I)、心率、C R R T使用率及2 8 d病死率。2 结 果2.1 三组患者间0 h、6 h、1 2 h、2 4 h一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较 三组患者0 h的HR、S B P、D B P、MA P、C V P差异均无统计学意义(均P0.0 5),三组患者复苏6 h后,S B P、D B P、MA P、C V P均较复苏前(0 h)明显升高,差异具有统计学意义(P0.0 5);P i c c o联合超声组患者在复苏6 h、1 2 h、2 4 h累计接受的液体量均多于超声组和p i c c o 组,差异具有统计学意义(P0.0 5),p i c c o联合超声组患者复苏6 h、1 2 h和2 4 h尿量较p i c c o组和超声组多,差异有统计学意义(P0.0 5)(见表2)。2.2 三组患者间0 h、6 h、1 2 h、2 4 h的各项组织灌注和氧代谢指标 比较 三 组患者复 苏6 h后,D O2、VO2、P O2/F i O2、S C VO2较复苏前(0 h)升高,差异具有统计学意义(P0.0 5),三组患者L a c水平持续下降,其中复苏6 h较复苏前(0 h),1 2 h较6 h,2 4 h较1 2 h差异具有统计学意义(P0.0 5),p i c c o联合超声组的L a c水平较p i c c o组和超声组低,差异有统计学意义(P0.0 5)(见表3)。2.3 三组患者间终点指标的比较 三组间6 h达标人数p i c c o联合超声组高于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组间需要C R R T的人数p i c c o联合超声组低于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组间血管活性药物用量差异无统计学意义(P0.0 5),住I C U时间p i c c o联合超声组少于p i c c o组和超声组,差异有统计学意义(P0.0 5),三组患者的2 8 d死亡率无统计学差异(P0.0 5)(见表4)。表2 三组患者一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较0 h6 h1 2 h2 4 hP i c c o组(n=3 0)HR(次/m i n)1 0 82 61 0 42 29 92 29 52 1S B P(mmH g)9 61 51 2 21 61 2 41 81 2 21 9D B P(mmH g)5 065 876 21 15 89MA P(mmH g)6 697 81 08 51 18 01 2C V P(mmH g)821 231 121 14累计输注液体(mL)1 3 8 52 2 62 1 8 92 3 73 1 1 63 2 167现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1续表2 三组患者一般血流动力学参数、复苏液体量及尿量比较0 h6 h1 2 h2 4 h尿量(m L)1 1 81 0 63 4 82 3 98 1 94 3 8液体正平衡量(mL)1 0 3 92 6 11 2 3 83 2 51 8 3 17 5 9超声组(n=3 0)HR(次/m i n)1 0 72 11 0 32 51 0 12 39 61 5S B P(mmH g)9 61 51 2 01 61 2 82 11 2 11 7D B P(mmH g)5 31 16 11 25 91 35 71 2MA P(mmH g)6 798 01 28 41 07 81 1C V P(mmH g)741 251 0693累计输注液体(mL)1 3 4 93 1 02 1 7 62 7 33 2 0 73 1 7尿量(m L)1 2 51 1 34 0 12 5 99 3 57 2 6液体正平衡量(mL)1 0 5 83 4 51 3 8 94 1 61 9 7 26 1 9P i c c o联合超声组(n=3 0)HR(次/m i n)S B P(mmH g)1 0 92 21 0 02 19 82 39 42 1D B P(mmH g)9 51 31 2 41 81 3 12 11 2 51 9MA P(mmH g)5 11 06 41 36 21 86 01 2C V P(mmH g)6 598 21 18 51 38 21 0累计输注液体(mL)731 151 241 12尿量(m L)1 5 8 93 2 12 4 5 83 6 1*3 5 1 04 3 9*液体正平衡量(mL)2 0 11 2 36 0 82 8 9*1 1 9 85 4 9*1 2 1 83 3 81 7 8 74 3 92 1 2 86 5 1 注:*与p i c c o组和超声组比较,P0.0 5。表3 三组患者组织灌注和氧代谢指标比较0 h6 h1 2 h2 4 hP i c c o组(n=3 0)P O2(mmH g)1 2 16 41 2 04 21 1 43 11 0 63 2P C O2(mmH g)3 91 23 883 673 51 0D O2(m l/m i n/m2)3 4 41 1 63 8 91 5 73 7 61 1 23 7 01 2 5VO2(m l/m i n/m2)1 3 15 61 6 25 01 5 66 21 5 86 3P O2/F i O2(mmH g)2 4 21 0 72 9 11 3 92 6 41 1 22 5 91 0 4S c v O2(%)6 41 27 21 07 097 17L a c(mm o l/L)5.62.74.02.82.81.92.32.1超声组(n=3 0)P O2(mmH g)1 2 26 61 1 94 11 1 55 51 0 83 9P C O2(mmH g)3 71 13 593 483 59D O2(m l/m i n/m2)3 4 11 2 13 8 21 2 63 7 81 2 83 6 81 7 3VO2(m l/m i n/m2)1 2 65 51 6 16 21 5 95 31 5 77 2P O2/F i O2(mmH g)2 6 59 12 8 91 0 42 7 41 0 12 6 81 1 2S c v O2(%)6 697 31 17 287 17L a c(mm o l/L)5.92.74.23.13.02.32.52.2P i c c o联合超声组(n=3 0)P O2(mmH g)1 1 96 91 1 76 31 1 14 91 0 15 6P C O2(mmH g)3 81 23 71 13 593 48D O2(m l/m i n/m2)3 4 51 2 13 9 11 5 23 7 81 2 33 6 41 2 9VO2(m l/m i n/m2)1 2 87 51 6 46 81 5 87 11 5 56 9P O2/F i O2(mmH g)2 6 89 62 7 11 0 32 6 69 82 5 91 0 2S c v O2(%)6 787 21 07 11 17 09L a c(mm o l/L)5.82.33.51.72.41.3*1.81.2*注:*与p i c c o组和超声组比较,P0.0 5。3 讨 论脓毒性休克是I C U的常见危重病,容量复苏是治疗脓毒性休克的主要策略。研究表明1,若在患者严重感染的6 h内给予有效的液体复苏治疗,并达到预期目标,能显著降低死亡率。有效的血流动力学监测指标是指导液体复苏的重要参考。S w a n-G a n z 导管的热稀释法虽然是目前公认的血流动力学监测的标准方法,但这一创伤性方法费用昂贵且并发症较多,在临床的使用率逐步下降。P i c c o 利用经肺热稀释和脉搏波形轮廓分析技术,可将连续C O数值化,能准确、直观地观察患者相关心功能指标及反应性肺水肿等,可以精确管理急危重症患者的心功能、循环及体液等。P i c c o 测量的C O与S w a n-G a n z 导管同样准确,且