MRI診斷可逆性後部腦病綜合征1例並文獻複習.pdf

83Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期MRI診斷可逆性後部腦病綜合征1例並文獻複習杜芷瑩 鄧小雯 朱海珊病例報告DOI:1012408/jissn2223-4462202301024作者單位澳門鏡湖醫院影像中心作者 E-mail:123253860qqcom可逆性後部腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是一組由多種原因引起的以神經系統異常為主要表現的綜合征1,2，臨床表現以迅速進展的顱高壓症狀、癲癇發作、視覺障礙、意識障礙、精神異常為特徵，經及時有效治療後臨床表現和神經影像學改變可以完全恢復，一般不遺留有神經系統後遺症3。PRES由Hinchey4等於1996年首次報導，高血壓腦病、子癇、骨髓移植、使用各種免疫抑制劑以及伴有腎功能障礙等多種疾病可成為PRES的誘發因素5,6。本例患者為年輕女性，既往有肝癌肺轉移病史，目前正使用免疫抑制劑，其最常見的不良反應就是引起高血壓，當患者短時間內血壓升高，超過腦血流量的正常自動調節能力，使腦血流灌注增加，血管通透性增加從而形成血管源性腦水腫，這是誘發PRES的原因。此外，在惡性腫瘤患者體內高腫瘤負荷可啟動淋巴細胞和單核巨噬細胞，釋放大量炎性因子，可提高血管通透性，亦促進了PRES的發生。患者 女性，38歲，因“反覆發作性意識不清、肢體抽搐半天”入院，患者訴入院當天突發出現視物重影，隨後頭痛及意識不清，伴有全身強直發作，無陣攣，共發作2次，發作間期意識可恢復。既往有肝癌肺轉移病史，4月前（最近1次）全身PET/CT掃描未見骨及腦部轉移，根據最新FDA批準方案，患者現使用Keytruda（可瑞達，通用名：Pembrolizumab）聯合Lenvima（樂衛瑪，通用名：Lenvatinib）治療。外院安排Nivolumab（保疾伏，商品名OPDIVO）每3週1次。入院查體：T 366，R20次/分，P84次/分，BP174/124mmHg。頸部稍強直，頦下25橫指，其餘體查未見異常。住院期間查腦電圖正常。腦MRI平掃+增強考慮為可逆性後部腦病綜合征，MRA及MRV未見異常。臨床予抗癲癇及降血壓等對症治療，住院期間無癲癇發作，血壓控制在正常範圍內，予以出院，門診複診。腦MRI影像學表現為典型的血管源性水腫，特征位置為皮質下白質，以雙側頂、枕葉最為多見，病變大多兩側基本對稱，也可不對稱，佔位效應輕。腦MRI示T1WI等或低信號、T2WI或FLAIR稍高信號，DWI序列為等或高信號，ADC圖呈高信號，提示血管源性水腫，彌散不受限。腦CT示病變呈等或低密度，邊緣不清，相鄰近腦溝裂稍變淺7,8。本例患者腦MRI表現（圖1）為雙側枕葉、左側頂葉多發斑片狀異常信號，病變主要累及皮層下，為血管源性水腫，即DWI及ADC呈稍高信號，未見彌散受限，與文獻相符。PRES影像學表現為後循環重於前循環，這是由於交感神經系統在腦血管自我調節機制中發揮重要的控制保護作用，相對於交感神經豐富的頸內動脈供血區大腦前中部，交感神經稀少的椎基底動脈供血區大腦後部更易受高灌注壓的影響，故PRES好發於大腦後部。另外文獻9指出PRES為血管源性的腦水腫，有別於細胞毒性腦水腫在DWI上呈現高信號，在ADC上呈低信號，可借助這兩種檢測序列可區別缺血性腦損傷的細胞毒性水腫與PRES的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。雖然本病為可逆性的良性病程，即經過合理治療，臨床症狀明顯改善或消失，影像學上病灶部份或完全消失，但延誤治療有可能造成神經細胞進一步損害而不可逆的變性死亡，故早期診斷是治療的關鍵。雖然本例患者沒有覆查腦部磁共振檢查，未能觀察腦部情況是否可完全回復正常，但患者經降血壓等對癥治療後，臨床癥狀緩解，可間接證實PRES。由於患者有原發惡性腫瘤史，併發PRES時需與腦轉移瘤鑒別。腦轉移瘤多數為多發，而且大多發生在幕上雙側大腦半球腦組織的灰白圖1.腦MRI檢查 A.雙側枕葉皮層下病變在T2 FLAI序列呈高信號。B及C.病變在DWI及ADC序列呈稍高信號，未見彌散受限。ABC（下轉87頁）87Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期榔、大黃、烏藥、木香、枳殼，有破氣寬中通便功能；大承氣湯出自東漢張仲景所著的傷寒論，組成包括大黃、芒硝、枳實、厚樸，能夠峻下熱結、消食導滯。兩方化裁為胃腸通調飲，方中木香、萊菔子、砂仁、六曲理氣和胃、消食行滯，延胡索、仙鶴草理氣活血、止血止痛，大黃、玄明粉通裡瀉下、導滯，蒲公英清熱解毒兼以健胃消食，半夏降逆、防止嘔吐，甘草調和諸藥、解毒。全方共奏理氣活血、消食導滯及通裡攻下之作用，以促進其排氣排便，及時排出術後腸內離經之血及濁液，達到去瘀生新的目的，能夠有效降低其術後併發症發生的頻率，促進其術後腸道傳送、消化和吸收功能恢復。據現代藥理研究證明：方中蒲公英4、仙鶴草5還有顯著的抑菌、抗腫瘤作用。李氏6認為中西醫結合的治療能夠調動機體內在的潛力，調整機體內部臟腑的相互補償，把被動對症治療變成主動調整機體，結果療程得以縮短，從而保障手術的成功、疾病的治癒。何氏7在術後恢復胃腸道功能、縮短住院時間方面均較單純的西醫治療有優勢。本項研究我們觀察患者總住院天數及手術後住院天數，經數據 鄭樹 新編常見惡性腫瘤診治規範-結直腸癌分冊 北京:中國協和醫科大學出版社,1999;15:45-47中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中華醫學會外科學分會結直腸外科學組,中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會,等 腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2018版)中華消化外科雜誌,2018;17(9):877-885 doi:103760/cmajissn1673-9752201809001澳門特別行政區政府衛生局2020澳門癌症登記年報 澳門特別行政區政府衛生局 2022:12-15何雨柔,黃玉迪,林培偉,等 蒲公英抗腫瘤作用的研究進展 腫瘤藥學,2019;9(3):371-375 doi:103969/jissn2095-1264201903004李麟中藥仙鶴草抗腫瘤作用研究進展現代醫藥衛生,2021;37(24):4141-4145 doi:103969/jissn1009-5519202124002李申 手術前後(圍手術期)的中西醫結合治療 河北中西醫結合雜誌,1999;8(6):954-956 doi:103969/jissn1008-8849199906102何文良 中西醫結合治療恢復腹部手術後腸道功能療效觀察 中國現代醫生,2009;47(24):244-245 doi:103969/jissn1673-97012009241481234567參 考 文 獻（本文編輯：盧得健）統計無顯著差異。另外，在術後加速康復(ERSA)流程中，中西醫結合屬首次嘗試，在切入點上如何令中西醫結合得當、合理、有效，還需要進一步探討。本項研究我們認為中醫介入時間應提早為好，選擇服用中藥時間以手術後第23天為宜。（上接83頁）質交界區，常以雙額葉、頂葉居多。幕下以小腦半球較常見，而且一般以單發為主。腦轉移瘤體積較小者大多周邊無水腫，無佔位效應。增強掃描大多輕度均勻強化，或呈環形強化改變。如瘤體較大，一般大於1cm以上者多有水腫，表現為輕至中度水腫，增強掃描有輕至中度強化改變。除腦轉移瘤外，還需與同時累及雙側大腦半球的脫髓鞘疾病、腦炎、腦靜脈竇血栓等疾病進行鑒別診斷。綜上所述，PRES是一種預後良好的疾病，早期診斷並給予及時的治療是關鍵。但由於本院之前尚未診斷過PRES的病例，同時本例患者具有惡性腫瘤病史，使本病的診斷難度提高，通過查閱文獻發現影像學上表現為典型的血管源性水腫，而且病變好發於大腦後部這些特徵性表現都提示PRES，從而使本例患者得到正確的診斷以及及時的治療，沒有造成神經細胞變性死亡的嚴重後果。故影像科醫生需提高對本病的認識，加強臨床與影像學結合，綜合分析、鑒別，才能提高對本病診斷的準確率。趙好果,石威,楊磊 CT、MRI在診斷腦後部可逆性腦病綜合征中的價值 現代醫用影像學,2019;28(3):525-526郭慧,張雲亭 後循環可複性腦病綜合征臨床及影像表現 國際醫學放射學雜誌,2015;38(3):216-219,252 doi:103874/jissn1674-1897201503Z0301喻朋輝 腦後部可逆性腦病綜合征的影像診斷分析 內蒙古醫學雜誌,2018;50(2):229-230 doi:1016096/Jcnkinmgyxzz20185002045Hinchey J,Chavers C,Appignani B,et al A reversible posterior leukoen cephalopathy syndrome N Engl J Med,1996;334(8):495-500 doi:101056/NEJM199602223340803梁佐堂,李繼峰 腦後部可逆性腦病綜合征臨床特徵及MRI表現 現代儀器與醫療,2015;21(1):12-14 doi:1011876/mimt201501004程喆,冷曉明,李紅,等 MRI與CT用於臨床腦後部可逆性腦病綜合征的診斷價值分析 中國 CT和MRI雜誌,2016;14(4):20-22 doi:103969/jissn1672-5131201604007王光彬,單瑞芹,趙斌,等 腦後部可逆性腦病綜合征的CT、MRI診斷中華放射學雜誌,2006;40(9):908-912 doi:103760/jissn:1005-1201200609003敬佩鳳,陳秋惠,張醫芝,等 可逆性後部白質腦病綜合征 中國老年學雜誌,2018;38(2):504-507 doi:103969/jissn1005-9202201802103黃建斌,曹林德,韋文樺,等 擴散加權成像在腦後部可逆性腦病綜合征早期診斷中的應用 中國現代醫生,2018;56(33):111-113123456789參 考 文 獻（本文編輯：吳許文）