贝利尤单抗治疗难治性狼疮肠系膜血管炎患者1例.pdf

t r e c t o m y p l u s c h e m o t h e r a p y v e r s u s c h e m o t h e r-a p y a l o n e f o r a d v a n c e d g a s t r i c c a n c e r w i t h a s i n g l e n o n-c u r a b l e f a c t o r(R E GAT T A):a p h a s e 3,r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l.L a n c e t O n c o l 2 0 1 6,1 7:3 0 9-3 1 8.2 陈小龙,胡建昆.腹腔镜探查胃癌腹膜转移的临床意义J.外科理论与实践,2 0 2 1,2 6(1):1 7-2 0.3D a a n M,V o e t e n,MD,M a r k I,e t a l.A S O A u-t h o r R e f l e c t i o n s:F a i l u r e t o C u r e i n P a t i e n t s U n d e r g o i n g S u r g e r y f o r G a s t r i c C a n c e r:A N a-t i o n w i d e C o h o r t S t u d yJ.A n n S u r g O n c o l 2 0 2 1,2 8:4 4 9 7-4 4 9 8.4L o f t u s T,M o o r e F,V a n z a n t E,e t a l.A p r o t o c o l f o r t h e m a n a g e m e n t o f a d h e s i v e s m a l l b o w e l o b s t r u c t i o nJ.J o u r n a l o f T r a u m a a n d A c u t e C a r e S u r g e r y,2 0 1 5,7 8(1):1 3-2 1.5C h i c a g o C o n s e n s u s W o r k i n g G r o u p.T h e C h i c a-g o C o n s e n s u s o n p e r i t o n e a l s u r f a c e m a l i g n a n-c i e s:m a n a g e m e n t o f g a s t r i c m e t a s t a s e sJ.C a n c e r,2 0 2 0,1 2 6(1 1):2 5 4 1-2 5 4 6.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-1 2 修回日期:2 0 2 3-0 5-1 6)通信作者,E-m a i l:s y z a n g 1 6 3.c o m。案例分析贝利尤单抗治疗难治性狼疮肠系膜血管炎患者1例高文佳,徐 艳,臧银善(宿迁市第一人民医院风湿免疫科,江苏 宿迁 2 2 3 8 0 0)摘 要 S L E是一种可累及多系统的自身免疫性疾病,狼疮肠系膜血管炎为该病的严重并发症之一,其死亡率很高。本文报告了一例患有该病长期治疗效果不佳、病情反复的患者,应用贝利尤单抗治疗后病情长期缓解,为狼疮肠系膜血管炎患者的治疗提供参考。关键词 红斑狼疮;系统性;肠系膜血管炎;贝利尤单抗D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-5 5 1 9.2 0 2 3.2 5.0 7 1文章编号:1 0 0 9-5 5 1 9(2 0 2 3)2 5-0 1 9 4-0 3文献标识码:B 狼疮肠系膜血管炎(l u p u s m e s e n t e r i c v a s c u l i t i s,LMV)是系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s e r y t h e m a-t o s u s,S L E)患者腹痛的重要原因之一,是S L E罕见但严重的并发症,可以引起严重的肠缺血导致肠梗塞、肠穿孔而危及生命1。本文报告的该例患者长期反复应用各种免疫抑制剂及较大剂量激素,病情仍控制不佳,后予以应用生物制剂贝利尤单抗后,患者病情达 到 长 期 缓 解 并 逐 步 减 少 激 素、免 疫 抑 制 剂 的应用。1 临床资料 患者女,4 6岁,因“反复腹痛、腹泻伴面部红斑1年”于 2 0 1 6年0 2月0 9日入院。患者2 0 1 5年无明显诱因出现腹痛、腹泻,伴有恶心呕吐,当地医院考虑阑尾炎,予行阑尾切除术。术后仍有反复腹痛、腹泻,并出现面部红斑、脱发,至当地医院查ANA(+),白细胞减低,诊断为系统性红斑狼疮,予甲强龙、环磷酰胺治疗,使用环磷酰胺共计2.4 g,后改为强的松、硫酸羟氯喹口服,环磷酰胺0.1 g隔日1次坚持服用。此次再次因腹痛就诊我科。查体:颜面部可见暗红色蝶形红斑,双肺呼吸音清,心律齐,腹韧,全腹部压痛,无明显反跳痛,各关节无明显红肿压痛。实验室检查:抗核抗体核颗粒型13 2 0,抗d s-D NA抗体 4 6.1 6 I U/m L,抗S m抗体阳性,补体C 3 0.4 6 g/L,补体C 4 0.0 8 g/L,2 4小时尿蛋白定量:0.8 g/L,白细胞:2.3 51 09/L,腹部C T示:广泛肠壁环形增厚,呈靶形征。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮肠系膜血管炎,S L E D A I评分2 1分。予以甲泼尼龙8 0 m g/d应用,加用吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次联合复方环磷酰胺片0.1 g 隔日1次应用,后患者好转出院,院外口服激素逐步减量并规律服用吗替麦考酚酯分散片、复方环磷酰胺片。2 0 1 7年5月患者再次因上述症状入院,查C T提示肠系膜血管炎,予以激素甲泼尼龙8 0 m g/d静脉应用,并调整治疗方案为吗替麦考酚酯分散片(0.5 g 每日2次)+他克莫司胶囊(1 m g 每日2次)好转出院后规律服药,口服醋酸泼尼松片并逐步减量。2 0 1 8年1 1月、2 0 1 9年0 3月、2 0 1 9年0 8月、2 0 1 9年1 0月患者多次因腹痛、腹泻发作就诊我科,结合C T均提示肠系膜血管炎复发,予以甲强龙静脉应用,停用他克莫司,期间予连续应用环磷酰胺0.4 g 每2周1次共6次,3月后改为每4周1次,累计剂量共4.4 g,继续规律口服吗替麦考酚酯分散片0.5 g每日2次、雷公藤多苷片2 0 m g每日2次,醋酸泼尼松片4 0 m g每日1次,8月后逐步减量至7.5 m g/d。2 0 2 0年0 7月患者再次出现腹痛、腹泻,就诊江苏省人民医院,予腹部C T检查提示肠系膜血管炎,再次予以环磷酰胺静脉应用(0.4 g每月1次),甲强龙静脉应用,491现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 12 0 2 0年0 9月起予贝利尤单抗应用,6 0 0 m g/次共计8次,症状缓解。后在我院治疗,至2 0 2 2年8月共应用贝利尤单抗2 1次(初每4周用药1次,现延长为每8周用药1次),同时,口服吗替麦考酚酯分散片(0.7 5 g每日1次)、硫酸羟氯喹(0.2 g 每日2次)、阿法骨化醇片,醋酸泼尼松(1 5 m g/d已减量至2.5 m g/d维持6个月),静脉应用环磷酰胺0.4 g/月累计4 g后停用。随访至今患者未再出现腹痛、腹泻症状,多次复查腹部C T未见明显肠壁增厚、渗出等肠系膜血管炎征象,近1年患者抗d s-D NA抗体滴度小于2 0 I U/m L,补体C 3持续上升并维持0.6 g/L以上,白细胞数升至3.01 09/L以上,S L E D A I评分维持04分,具体变化见图1。患者腹部C T变化情况见图2。图1 治疗前后相关指标变化情况 注:A:2 0 1 6-0 8月腹部C T示广泛肠壁环形增厚,呈靶形征;B:2 0 1 7-0 5月腹部C T肠壁局部环形增厚;C:2 0 1 8-1 1月腹部C T示广泛肠壁环形增厚;D:2 0 1 9-0 3月腹部C T示右侧结肠广泛性增厚伴周围渗出;E:2 0 1 9-1 0月腹部C T示广泛肠壁环形增厚,呈靶形征;F:2 0 2 0-0 7月腹部C T示广泛肠壁增厚;G、H、I:2 0 2 1-0 2月、2 0 2 1-0 9月、2 0 2 2-0 7月腹部C T未示明显异常。图2 治疗前后腹部C T情况2 讨 论 C T扫描是LMV诊断的金标准,其典型特征包括局灶性或弥漫性肠壁增厚、肠扩张、肠壁异常强化(靶型征)、肠系膜血管充血伴可见血管数量增加(梳状征)、肠系膜脂肪密度增加和腹水1。该患者既往S L E诊断明确,存在腹痛、腹泻等肠系膜血管炎的临床表现,同时腹部C T显示肠壁水肿和典型的靶型征,激素治疗有效,得以证实。目前,糖皮质激素(g l u c o c o r t i c o s t e r o i d,G C)仍作为 LMV患者的一线用药,诊断成立应立即给药,同时联合免疫抑制剂治疗并长期维持,但该病常可反复发作,发生率约2 5%,对于复发患者应再次静脉应用591现代医药卫生2 0 2 3年7月第3 9卷增刊1 J M o d M e d H e a l t h,J u l y 2 0 2 3,V o l.3 9,S u p p l 1G C和环磷酰胺冲击治疗,以及可联合近期出现的生物制剂治疗2。该患者反复发作LMV病史6年,屡次予以常规激素冲击、免疫抑制剂环磷酰胺及霉酚酸酯等药物应用可缓解,但患者病情多次复发,需反复加大激素用量,难以维持小剂量激素长期应用并逐步减停,且大量激素、免疫抑制剂长期反复应用易出现不可逆转的毒副作用,因此,控制病情活动、减少激素用量是该患者治疗的一个重要目标。研究表明,B淋巴细胞参与介导的反复免疫损伤、炎症反应是导致S L E疾病活动的重要因素。S L E血清中的B淋巴细胞刺激因子(B l y m p h o c y t e s t i m u-l a t o r,B l y s)水平多有升高,其促进B淋巴细胞的活化及分化,不断产生自身抗体,导致组织炎症反应和损伤。贝利尤单抗是一种抑制B L y s的特异性人I g G 1 单克隆抗体,已被批准用于活动性自身抗体阳性的S L E 患者。它可阻断B L y s与B细胞上的受体结合,从而抑制B细胞分化为产免疫球蛋白浆细胞3。贝利尤单抗在S L E患者中的疗效和安全性已在多项随机临床试验中得到证实4。国外文献4表明,在贝利尤治疗的第6 个月,9 5.3%的患者的整体状况从开始使用贝利尤单抗之日起有所改善,7 1%的患者在贝利尤单抗治疗的前6个月内能够减少G C用量,8%的患者能够停止口服G C,此外还有5 3%的患者将其剂量减少至小于7.5 m g/d。以上研究结果证实了贝利尤单抗治疗6个月后有助于S L E D A I 评分的改善和G C使用的减少,且具有良好的安全性。目前国内已有文献表明了贝利尤单抗治疗S L E安全有效5,但是,关于贝利尤单抗常规治疗LMV的报道少见。本例患者予以应用贝利尤单抗后,未再出现腹痛、腹泻,多次复查腹部C T未见明显异常,激素逐步减量至7.5 m g/d以下,患者S L E D A I评分近1年稳定在04分,提示病情缓解,值得一提的是,患者C D 3+T淋巴细胞、C D 1 9+B淋巴细胞一直处于较低水平,考虑贝利尤单抗、其他免疫抑制剂对淋巴细胞的抑制所致,但患者的C D 4+/C D 8+基本稳定在正常范围,且未曾出现感染征象,提示贝利尤单抗在抑制淋巴细胞控制病情的同时,对机体正常免疫能力影响较小,感染风险较低。贝利尤单抗在国内上市时间尚短,治疗LMV的病例报道甚少,该例LMV患者已应用贝利尤单