D-dimer及hsCRP变化与主动脉夹层患者结局关系.pdf

:./.论著 及 变化与主动脉夹层患者结局关系陈慧 张曼莉 赵昆 尹化 聂德正 佟飞项目来源:河北省医学科学研究重点课题计划(编号:)作者单位:石家庄市河北医科大学第二医院重症医学科通讯作者:佟飞:.【摘要】目的 探讨 及超敏 反应蛋白()变化趋势与主动脉夹层患者结局之间关系 方法收集 年 月到 年 月急诊科就诊并确诊为主动脉夹层的患者 例记录其年龄、性别、结局以及入院时和入院 后的 及 水平分析其变化趋势与结局之间的关系 结果 共有 患者纳入研究其中 例患者死亡死亡组与存活组入院时的 水平比较差异无统计学意义(.)而入院时的死亡组 水平、入院 后的 及 水平均显著高于存活组(.)死亡组患者入院 后的 及 水平均较入院时显著升高(.)而存活组入院 后的 水平较入院时明显下降(.)(.).(.).(./时河北医药 年 月 第 卷 第 期 短期死亡风险显著升高 本文分别统计患者入院时及入院 后的 及 结果探讨其变化趋势与患者结局之间的关系 资料与方法.一般资料本文为回顾性研究收集 年 月至 年 月河北医科大学第二医院急诊科就诊并确诊为主动脉夹层且未行手术治疗的患者 例男 例女 例平均年龄(.)岁 诊断标准参考 年的主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识 按照患者住院期间结局分为死亡组和存活组().排除标准()发病到入院间隔 的患者()病历资料无满足要求的 及 记录的患者()入院 内死亡的患者()存在壁内血肿患者()血液系统恶性疾病患者孕妇.方法 通过查阅病历记录其年龄、性别、入院时的 及 水平、后的 及 水平、结局等指标进行数据统计及分析 实验室检测血浆 应用雷度米特 快速免疫分析仪采用时间分辨免疫荧光法定量测定 采用罗氏诊断生化分析仪(分析系统)检测方法为免疫比浊法.统计学分析 应用 .统计软件计量资料若符合正态分布以 表示采用 检验若不符合正态分布则以中位数(四分位距间距)表示采用秩和检验进行比较计数资料以频数或百分率表示比较采用检验若期望频率 则采用连续性校正 组间前后比较若符合正态分布采用配对 检验若不符合正态分布采用配对样本的 符号秩和检验.)而在入院时的 水平、入院 后的 及 水平、入院 及 差值方面存在明显差异(.)死亡组患者前后 差值(即)的平均值为(.)/平均值为(.)/而存活组 及 的平均值分别为(.)/和(.)/存活组 水平在入院 后整体呈下降趋势 例存活组患者中 呈负值 例(.)见表 表 死亡组与存活组一般资料比较 项目死亡组()存活组()()值 值男例()(.)(.).年龄(岁).入院时(/).入院时 /().(/).入院时(/).入院时 (/).(/).死亡组前后 次检测结果比较 组内比较结果显示死亡组患者入院 后的(.)及(.)水平均较入院时显著升高 见表 表 死亡组 和 比较 项目入院时入院 后 值 值(/).(/).存活组 次检测结果比较 存活组入院 后的 水平较入院时明显下降(.)而 无明显变化 见表 表 存活组 和 比较 项目入院时入院 后()值 值(/).(/).讨论 所有削弱主动脉中层或增加主动脉壁剪切应力的机制最终都会导致壁内出血、主动脉夹层甚至主动脉破裂如未控制的高血压、嗜铬细胞瘤、应用可卡因或其他兴奋剂、举重、减速或扭转损伤的创伤以及主动脉缩窄等急性主动脉夹层也可发生在结缔组织异常、血管炎、妊娠、多囊肾病、慢性免疫抑制或真菌性主动脉感染等患者 目前发病率较 世纪末有所上升且河北医药 年 月 第 卷 第 期 有 的患者在入院前已死亡院内死亡率亦高达 近年来生物标志物越来越被人们所关注不仅用于诊断、排除诊断其在判断预后方面的价值也越来越受到重视 年一项纳入 名患者的前瞻性研究表明当./时预测住院短期死亡率的敏感性和特异性分别为.和.当./时敏感性为 特异性为.另外一项纳入 例夹层患者的研究表明 及 分别为住院死亡的独立危险因素但近期也有研究表明入院时的 水平与死亡率无关并未形成统一结论且目前的研究多局限于入院时的检测水平本文将分析入院 此二者的动态变化趋势与预后的关系 血浆 浓度与血凝块的面积和体积有关动脉中层平滑肌缺血、变性、坏死以及弹性纤维断裂、纤维化和内膜破裂从而形成壁内血肿最终导致真腔和假腔的形成这被认为是主动脉夹层发病的原因之一 在这些过程中主动脉的成分受到损伤导致组织因子释放从而激活外源性凝血途径 此外假腔血栓形成激活内源性凝血途径 随后纤溶系统也被激 活 交 联 的 纤 维 蛋 白 被 降 解 然 后 形 成 故主动脉夹层患者的 水平升高 本研究中死亡组与存活组入院时的 水平无明显差异而入院 后以及入院 与入院时的差值 组均存在显著差异且死亡组明显呈上升趋势 的升高很可能代表了患者病情的进展其可能的机制如下:()的浓度可以反映主动脉夹层的解剖程度这代表了主动脉损伤的程度()血浆 浓度反映了腔内血栓的体积而血栓是参与解剖过程的生物活性物质 它包含中性粒细胞、释放的促炎细胞因子和蛋白水解酶这些与主动脉壁破坏和夹层进展有关 有研究表明在轻度至中度创伤性脑损伤患者中 值可预测血肿扩大()还激活炎性细胞因子导致晚期凝血或解剖状态的进展 综上 的动态升高代表病情仍在进展故可作为预测患者死亡的因素 是一种敏感的非特异性炎症生物标志物主要通过各种细胞因子的刺激在肝脏中产生 它在血浆中的浓度水平随炎症阶段而变化刺激凝血系统导致氧化防御能力减弱从而导致内皮功能障碍 而主动脉夹层与炎性反应、血栓形成和氧化应激有关在主动脉夹层患者的主动脉壁中层可检测到炎性细胞的存在 也被认为与主动脉夹层的发生发展密切相关 对于主动脉夹层患者来说并发症(如氧合障碍、胸腔积液)患者以及院内死亡的患者中 值显著升高 而同时 等认为入院时的 水平可能无法显示整个主动脉夹层的严重程度其峰值可能需要几天才能达到 本研究分析结果显示死亡组患者 水平升高显著而存活组患者入院 后 水平无明显变化 考虑到 和 在判断预后方面的价值我们认为入院后应立即检测 和 因为它们具有很高的敏感性并应监测其动态变化以早期分辨高危患者及时采取相应治疗措施降低死亡率 本文有一定的局限性 首先本研究为单中心回顾性研究其次本研究样本量较小死亡组与存活组病例数目相差较多尚需多中心前瞻性大样本研究来验证再次本文并未区分主动脉夹层的分型以及患者是否行手术治疗最后本文只分析得出了入院 后 及 水平较入院时明显升高提示预后不良而 呈下降趋势则提示死亡风险较低的定性结论并未进行相关定量分析尚需进一步深入研究 此外目前研究多将 与 分开研究将二者联合起来也许会有更大价值这方面也有待进一步研究 本文回顾性分析主动脉夹层患者 及 的动态变化与结局之间的关系 结果显示死亡组与存活组在性别、年龄以及入院时的 水平方面无明显差别而死亡组患者入院时的 水平、入院 后的 及 水平显著高于存活组(.)死亡组患者入院 后的(.)及(.)水平均较入院时显著升高 而存活组患者入院 后的 水平较入院时明显下降(.)而 无明显变化 提示 及 动态变化在判断预后方面具有重要意义临床应注意动态监测患者的 及 变化以早期分辨高危患者及时采取相应治疗措施参考文献 .:.():.():.:.():.():.:河北医药 年 月 第 卷 第 期 .():.肖亚茹 黄素芳 严丽等.急性主动脉夹层患者发病至到达首诊医院时间的调查研究.中国全科医学():.:().():.():.:.():.():.().():.():.():.:.:.():.():.():.():.():.():.中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识.中华胸心血管外科杂志():.():.:.():.张炜宗 袁红 章慧慧等.主动脉夹层患者院内死亡相关危险因素的荟萃分析.中华高血压杂志():.():.:.():.:.():.():.():.():.():.():.():.:.:.:.:.:.():.():.吴红军 张伟 舒砚文等.不同分型急性主动脉夹层患者血浆促炎细胞因子表达水平的比较.中华危重病急救医学():.:.():.():.():.():.(收稿日期:)河北医药 年 月 第 卷 第 期