包头地区难治性幽门螺杆菌感染患者耐药分析和治疗.pdf

Chin J Gastroenterol,2022,Vol.27，No.8 短篇论著 包头地区难治性幽门螺杆菌感染患者耐药分析和治疗*彭飞孟宪梅#年媛媛张静洁武勇江振宇王璐陈洪锁包头医学院第二附属医院消化内科（014030）背景：幽门螺杆菌（Hp）与消化性溃疡、胃癌等疾病密切相关。随着抗菌药物耐药率的上升，临床工作中多次Hp根除失败患者例数也在逐年增加，难治性Hp感染患者的治疗也成为难题。目的：探讨包头地区难治性Hp感染患者的耐药情况和有效的个体化治疗方案。方法：选取2020年1月2021年11月就诊于包头医学院第二附属医院的难治性Hp感染患者，记录既往Hp根除失败次数。应用免疫组化法观察Hp球形变情况，基因芯片技术检测Hp抗菌药物耐药基因突变情况，PCR法检测宿主CYP2C19基因多态性。结合上述检测结果，为患者制定个体化治疗方案，并计算意向根除率。结果：共纳入159例难治性Hp感染患者，平均根除失败2.24次，10例（6.3%）发生Hp球形变。CYP2C19快代谢型91例（57.2%），中间代谢型59例（37.1%），慢代谢型9例（5.7%）。144例（90.6%）发生抗菌药物耐药基因突变，其中阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素和甲硝唑耐药基因突变率分别为27.0%、73.6%、47.2%、75.5%、53.5%、88.1%，132例（83.0%）对3种及以上抗菌药物产生耐药。既往Hp根除失败次数增加与多重耐药基因突变相关（P0.05）。给予个体化治疗后，Hp意向根除率为75.2%。结论：单种抗菌药物耐药率高和多重耐药是本组难治性Hp感染患者根除失败的主要原因，其次是CYP2C19基因多态性，Hp球形变对根除治疗的影响较小。检测Hp球形变、宿主CYP2C19基因多态性、Hp抗菌药物耐药情况可指导患者的个体化用药，具有较好的临床应用价值。关键词幽门螺杆菌；球形变；CYP2C19基因多态性；抗菌药物耐药；治疗Analysis of Drug Resistance and Treatment of Patients With Refractory Helicobacter pylori Infection in Baotou Area PENG Fei,MENG Xianmei,NIAN Yuanyuan,ZHANG Jingjie,WU Yong,JIANG Zhenyu,WANG Lu,CHEN Hongsuo.Department of Gastroenterology,the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou,Inner Mongolia Autonomous Region(014030)Correspondence to:MENG Xianmei,Email:Background:Helicobacter pylori(Hp)is closely related to peptic ulcer and gastric cancer.With the increase of antibiotic resistance,the number of patients with failed eradication of Hp in clinic has increased year by year,and the treatment of patients with refractory Hp infection has become a problem.Aims:To investigate drug resistance of patients with refractory Hp infection and effective individualized treatment in Baotou area.Methods:Patients with refractory Hp infection from January 2020 to November 2021 at the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College were enrolled.The number of previous Hp eradication failures was recorded.Hp spheroidization was detected by immunohistochemistry.Hp antibiotic resistance gene mutation was detected by gene microarray technology,and host CYP2C19 gene polymorphism was detected by PCR.Individualized treatment was given,and the intention to treat eradication rate was calculated.Results:A total of 159 patients with refractory Hp infection were enrolled,the mean failed eradication was 2.24.Hp spheroidization was found in 10 patients(6.3%).Extensive metabolizer of CYP2C19 was found in 91 cases(57.2%),intermediate metabolizer in 59 cases(37.1%)and poor metabolizer in 9 cases(5.7%).Hp antibiotic resistance gene mutation was found in 144 patients(90.6%),drug resistance rate of amoxicillin,clarithromycin,levofloxacin,furazolidone,tetracycline and metronidazole were 27.0%,73.6%,47.2%,75.5%,53.5%and 88.1%,respectively.A total of 132 patients(83.0%)developed resistance to three or more antibiotics.The number of previous Hp eradication failure was correlated to multiple drug resistance gene mutation(P0.05).The intentiontotreat eradication rate after individualized treatment was 75.2%.Conclusions:High antibiotic resistance and multiple drug resistance are the main causes of failure of eradication of patients with refractory Hp infection.CYP2C19 gene polymorphism is the second reason.Hp spheroidization has little impact on eradication therapy.The detection of Hp spheroidization,host CYP2C19 gene polymorphism,and Hp antibiotic DOI：10.3969/j.issn.10087125.2022.08.005*基金项目：内蒙古自治区科技计划项目（2021GG0232）；内蒙古自治区科技创新引导项目#本文通信作者，Email:研究1显示我国胃癌发病率高于世界平均水平。幽门螺杆菌（Helicobacter pylori,Hp）是胃癌的重要致病因素，已被WHO列为类致癌原2。第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)指出：对符合根除指征的Hp感染患者，需充分评估根除治疗的风险和获益，进行个体化处理3。近年抗菌药物的广泛使用对抗菌药物产生耐药以及治疗的不规范等因素导致临床工作中Hp多次根除失败的患者数量日渐增多，一方面对患者造成了很大的心理压力，另一方面对这部分患者的治疗也成为临床工作中的难题。基因芯片技术可检测 Hp 耐药基因、宿主 CYP2C19 基因多态性，同时了解细菌球形变情况，可指导患者的用药4。本研究通过检测难治性Hp感染患者抗菌药物的耐药基因型、宿主CYP2C19基因多态性，并以免疫组化法评估Hp球形变情况，同时为患者制定个体化治疗方案，旨在为临床综合治疗包头地区难治性Hp感染患者提供依据。对象与方法一、研究对象选取2020年1月2021年11月就诊于包头医学院第二附属医院多次根除Hp感染失败的患者。纳入标准：年龄18岁，性别不限；既往Hp根除治疗次数2次，末次根除治疗时间6个月；过去1个月内未使用过抑酸药、铋剂和抗菌药物，入组时行13C呼气试验证实为 Hp 现症感染患者。排除标准：消化道肿瘤病史；肝肾功能不全；对指南推荐的根除Hp的药物过敏；全身血液系统疾病；有胃镜检查禁忌；有精神病、严重神经官能症等。本研究方案通过包头医学院第二附属医院伦理委员会审批，入选者均签署知情同意书。二、研究方法1.胃镜检查：对入组患者行胃镜检查，于胃窦大弯、胃窦小弯、胃体大弯和胃体小弯处分别取胃黏膜组织，低温保存。2.Hp球形变的检测和评估：取胃黏膜组织置于甲醛溶液中进行固定、石蜡包埋，采用抗Hp特异抗体行免疫组化染色5，高倍镜下观察Hp菌体数量、形态，判断是否存在球形变情况。3.Hp抗菌药物耐药基因和宿主 CYP2C19基因多态性的检测：利用碱基互补配对原理的DNA芯片技术检测Hp抗菌药物耐药基因，分别检测阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑耐药关联基因 PBP1、23S rRNA、gyrA、proD和oorD、16S rRNA、rdxA。采用PCR法检测宿主 CYP2C19 基因多态性，分为慢代谢型*2/*2（681AA，636GG）、*2/*3（681AG，636AG）、*3/*3（636AA，681GG）、快代谢型*1/*1（681GG，636GG）、中间代谢型*1/*2（681GA，636GG）、*1/*3（681GG，636AG）。所有患者胃黏膜组织低温保存送至中国幽门螺杆菌分子医学中心（上海芯超医学检验所有限公司）完成上述检测。三、Hp个体化治疗方案针对Hp球形变患者，建议停用质子泵抑制剂（PPI）、铋剂和抗菌药物6个月后再参照上述检测结果进行根除治疗；Hp未发生球形变患者选择敏感抗菌药物的四联方案，用法和用量参照 第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告6：PPI的选择依据患者CYP2C19基因多态性结果，快代谢型患者选择雷贝拉唑，中间代谢型选择艾司奥美拉唑，慢代谢型选择奥美拉唑；铋剂选用胶体果胶铋（100 mg tid）；抗菌药物的选择依据耐药基因检测结果，选择2种未发生耐药的抗菌药物（阿莫西林0.25 g bid；克拉霉素0.5 g bid；左氧氟沙星0.2 g bid；呋喃唑酮 100 mg bid；甲硝唑 400 mg tid；四环素 500 mg tid）。如对5种及以上抗菌药物均发生基因突变，则选用二联高剂量根除方案，即艾司奥美拉唑（20 mg qid）+阿莫西林（750 mg qid），停药1个月后进行13C呼气试验，结果阴性判定为Hp根除成功。四、统计学分析本研究数据均为描述性数据，计量资料以xs表示，计数资料采用百分比表示，组