DIP支付下地市级医院低倍率病例管理实践.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期按病种分值付费（DIP）已成为医保支付方式改革的热点1，河南省焦作市是国家DIP改革试点城市之一2，自2021年12月起住院费用采用总额预算下按病种分值付费。焦作市将低于DIP同病种次均住院费用50%（含50%）的病例认定为低倍率病例。从医保基金管理的角度来看，低倍率病例并未引致控费监管的动机3，但其占比过高会导致医疗机构医保统筹基金亏损。本研究对焦作市某三级甲等综合医院DIP实际支付数据进行统计，总结其低倍率病例特征，分析产生的原因及影响，并探讨低倍率病例的管理措施，供其他医疗机构参考。1 资料与方法从焦作市两定机构医疗保障信息平台导出2022年110月某三级甲等综合医院DIP结算的所有病例，共计33 353例，作为本研究数据。利用SPSS 22.0软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，组间构成比采用Perason 字2检验，0.05认为差异具有统计学意义。2 结果2.1 低倍率病例情况2.1.1 低倍率病例占比实施DIP以来，2022年医院低倍率病例由1月的459例增加至8月的739例，占比逐月升高。6150例低倍率病1.焦作市第二人民医院，河南 焦作 4540002.焦作市疾病预防控制中心，河南 焦作 454150基金项目：河南省医院管理创新研究课题“DIP付费模式下信息化数据挖掘助力 医-保-患 三方共赢的探索”（HNYGCX-2023-05B）。DIP支付下地市级医院低倍率病例管理实践张海燕1，于拥军1，李卫东1，靳珂2，吴越1，张雨1摘要 目的：总结按病种分值付费（DIP）下三级综合医院低倍率病例的特征，探索低倍率病例管理方法。方法：统计2022年110月样本医院DIP结算的低倍率病例中Z51.病例及其科室分布，采用字2检验和 检验，比较分析Z51.低倍率病例组和正常费率组在DIP拨付比、住院天数、治疗方式等方面的差异。结果：样本医院低倍率病例占18.44%，其中Z51.病例占57.56%，手术科室Z51.低倍率病例明显高于非手术科室，Z51.正常费率组例均费用及DIP拨付比明显高于低倍率组，单日住院天数有显著性差异（0.05）。结论：DIP支付下，医院可通过提高病案首页编码质量、规范临床路径、加强医疗行为监管、开展成本核算、开设肿瘤日间病房等措施，加强低倍率病例管理。关键词 低倍率病例；DIP拨付比；运营管理；肿瘤日间病房中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1004-7778（2023）08-0037-03 筹资与支付 Practice of Low Rate Cases Management in Municipal Hospitals under DIP PaymentZHANG Haiyan,YU Yongjun,LI Weidong,JIN Ke,WU Yue,ZHANG YuAbstract:To summarize the characteristics of low rate cases in a municipal tertiary general hospital under DIP payment,and to explore methods for low rate cases management.From January to October 2022,the distribution of Z51 cases and their de原partments among low rate cases in the sample hospital under DIP payment were counted.Chi-squared test and t-test were used to compareand analyze the differences between Z51 low rate case group and normal rate case group in terms of DIP disbursement ratio,hospital stayand treatment methods.The low rate cases in the sample hospital accounted for 18.44%,of which Z51 cases accounted for 57.56%.Z51 low rate cases in surgical departments were significantly higher than those in non-surgical departments.The average cost and DIP dis原bursement ratio of Z51 normal rate cases group were significantly higher than those of Z51 low rate cases group,and the length of hospitalstay were significantly different(P0.05).In order to strengthen the management of low rate cases under DIP payment,the hos原pital should improve the coding quality of the first page of medical records,standardize the clinical pathway,strengthen the supervision ofmedical behavior,implement cost accounting and open a tumor day care ward.Key words:Low rate cases;DIP disbursement ratio;operation management;tumor day care wardFirst-authors address:Jiaozuo Second Peoples Hospital,Jiaozuo Henan 454000,China卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期例中，Z51.（包括Z51.001恶性肿瘤术后治疗、Z51.151肿瘤化学治疗疗程的医疗照顾、Z51.951医疗照顾等）病例共计3540例，占57.56%，分布在各月且占比均高于50%（见表1）。因此，本研究重点对DIP结算低倍率病例中的Z51.病例情况进行剖析。表1 DIP结算病例、低倍率病例中Z51.病例统计2.1.2 低倍率病例中Z51.病例的科室分布3540例Z51.病例分布在29个科室，占医院所有科室的61.70%，病例数多于10例的科室有21个。其中，手术科室的低倍率Z51.病例数共计2512例，明显多于非手术科室的1028例，且差异具有统计学意义（1天进行比较。结果显示，低倍率组单日住院病例621例（占17.54%），正常费率组单日住院病例201例（占4.16%），经字2检验，两组病例住院天数差异具有统计学意义（0.05）。2.2.3 治疗方式差异Z51.病例的治疗方式主要有靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗、化学治疗、支持治疗和其他，通过对比，仅免疫治疗占比在低倍率组和正常费率组病例间有较大差异（见表2）。表2 低倍率组与正常费率组治疗方式差异3 讨论3.1 低倍率病例产生的原因（1）编码错误。疾病编码是DRG/DIP入组和确定医保支付标准的基础4，编码错误可能使病例进入一个权重更高的病组，支付标准远高于实际消耗，造成低倍率。究其原因，可能是医生对主要诊断选择原则掌握不清，导致编码错误，或者是医生或编码员故意“高编”。（2）治疗不足。医院为减少医保超支，可能会出现分解住院、提前出院、挂床住院、低标入院等行为，还有部分患者检查后拒绝治疗或转上级医院救治，其实际的医疗服务提供严重不足，导致资源消耗远低于正常诊疗，产生低倍率5。（3）住院费用转移。医院将住院费用转移5至门诊或者药店，比如部分地区对“双通道”药品的管理不够清晰，既能在医院购买，又能去药店购买，医生让患者带药入院，或者出院后去药店购药，降低了住院费用，导致低倍率。（4）医保政策漏洞。DIP支付按照病组的平均费用测算分值/点值，分组不当也会导致进入低倍率。例如某地脑血管介入治疗病组将单纯的脑血管造影和脑血管支架植入分入同一病组，在这种情况下，造影病例势必成为低倍率病例；还有某些一个疗程需要多次住院的疾病，比如恶性肿瘤化疗，往往第一次住院费用花费较多，后几次化疗住院时间较短，药品费用和医疗费用较低，因此医疗总费用很低，极易成为低倍率病例6。3.2 低倍率病例的影响（1）对医院收入的影响。DIP支付是通过对历史数据的分析挖掘，形成“疾病诊断+治疗方式”的病种组合，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，同一病组支付标准一致7。由于低倍率病例的实际医疗费用远低于同病种支付标准，医保部门会认为存在异常行为，不再按照支付标准足额支付，而是根据实际医疗费用打折后支付，如果低倍率病例占比较多，势必造成医院医保统筹基金支出和DIP拨付金额的逆差。样本医院DIP实际支付数据显示，Z51.低倍率组的DIP拨付比仅57.34%，实际医保统筹基金亏损42.66%。（2）对来年权重点数或分值测算的影响。过多的低时间DIP 结算病例数/例低倍率病例数/例低倍率病例占 DIP 结算病例比例/%低倍率中Z51.病例数/例低倍率Z51.占低倍率病例比例/%2022 年 1 月276845916.5823851.852022 年 2 月320858418.2031353.602022 年 3 月243252021.3830859.232022 年 4 月359857916.0934459.412022 年 5 月322064820.1238359.102022 年 6 月347767419.3839358.312022 年 7 月345963018.2136958.572022 年 8 月368373920.0743659.002022 年 9 月394868617.3839056.852022 年 10 月356063117.7235956.89总计33353615018.44354057.56治疗方式低倍率组正常费率组例数/例占比/%例数/例占比/%靶向治疗39411.1354511.27免疫治疗70719.974258.79内分泌治疗2136.021753.62化学治疗188153.14266955.20支持治疗2136.024258.79其他1323.7359612.33DIP支付下地市级医院低倍率病例管理实践张海燕等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期倍率病例势必会拉低病组的平均住院费用8，从而拉低医院来年的病组成本系数（病组成本系数=该医院该病组均费/该地区该病组均费），甚至拉低该地区该病组的例均费用，导致整个地区病组权重下降。（3）对医保监管的影响。医院的低倍率病例过多，比如高于结算人数的20%，会引起医保部门的关注，更加严格审核医院是否存在低标入院、分解住院、体检住院等违规行为7。如被查实，医院声誉受损，外加高额赔偿，后果严重6。3.3 低倍率病例的管理措施3.3.1 常规管理一是正确编码。医院应大力开展针对临床医生和病案人员的培训9，帮助其能够正确选择主要诊断，精准编码，准确反映临床诊疗过程，确保每个病例进入合适的病组。二是规范临床路径，加强医疗行为监管。规范临床路径可以在保证医疗质量的同时，减少因医生个体习惯而产生的费用差异9，10；同时，明确出入院标准，加强医疗行为监管，从而避免分解住院、低标入院等不合规医疗行为。三是强化成本核算。DRG/DIP支付制度改革下，医院在保证数量的前提下，提高