艾灸治疗原发性痛经疗效的Meta分析.pdf

基金项目：国家重点研发计划中医药现代化研究专项（）作者简介：薛莹（），女，博士研究生在读，研究方向：艾灸的作用原理，：通信作者：赵百孝（），男，博士，教授，研究方向：艾灸的作用原理，：艾灸治疗原发性痛经疗效的 分析薛莹穆韵浓王昊赵百孝（北京中医药大学针灸推拿学院，北京，；首都医科大学全科医学与继续教育学院，北京，；解放军总医院第六医学中心中医医学部，北京，）摘要目的：评价艾灸与药物治疗原发性痛经（）的临床疗效。方法：检索中国生物医学文献数据库（）、国家知识基础设施数据库（）、中文科技期刊数据库（）、中国学术期刊数据库（）、等数据库，收集自建库至 年 月 日艾灸对比药物干预治疗 的随机对照试验（），采用 评分量表对文献质量进行评价，使用 偏倚风险评估工具进行质量评估。通过 和 软件进行 分析。结果：共纳入 篇 文献，文献在盲法的实施上存在高风险，随机化分配与隐藏方案不详。分析结果显示，艾灸组总有效率与药物组比较，差异有统计学意义（，为 ，）。漏斗图左右不对称，提示可能存在发表偏倚。艾灸组治愈率与药物组比较，差异有统计学意义（，为 ，）。组在痛经症状积分、视觉模拟评分法（）疼痛评分改善方面存在异质性，差异有统计学意义（）。结论：艾灸治疗 疗效明显优于药物组，但由于纳入随机对照试验的数量较少且质量参差，仍需要大样本、多中心、高质量的 评估其安全性和有效性。关键词艾灸；原发性痛经；功能性痛经；临床疗效；安全性；分析；系统评价；随机对照试验 ，（，；，；，）：（）：（）（），（），（），（），：，（，），（，）（）：，；中图分类号：文献标识码：原发性痛经（，）又称功能性痛经，主要表现为经期下腹痉挛性疼痛，常伴头痛、头晕、恶心、呕吐、腹泻和腰痛等症状，是育龄妇女最常见的妇科疾病之一。研究表明，我国痛经的发病率为 ，其中 占 。目前 的发病原因尚未阐明，临床上常用药有布洛芬、萘普生或口服避孕药。然而，药物治疗可能会对肝脏、消化道和其他代谢器官造成不良影响。艾灸疗法温经散寒、扶正祛邪，是一种广泛应用的“绿色疗法”。本研究将对艾灸治疗 的随机对照试验（，）进行质量评价并评估其疗效，以期为临床治疗 提供循证医学证据。资料与方法 文献检索检索国家知识基础设施数据库（，）、中国学术期刊数据库（，）、中文科技期刊数据库（，）、中国生物医学文献数据库（，）、数据库、数据库和 等数据库，收集自建库至 年 月 日公开发表的关于艾灸治疗 的临床 文献。中文检索词包括：原发性痛经、功能性痛经、经行腹痛、行径腹痛、月经痛、功能性痛经、艾灸、灸法、随机对照试验、等；英文检索词包括：、，采取主题词与自由词相结合的检索方式。纳入标准 研究类型艾灸治疗 的 。研究对象临床诊断为原发性痛经患者，患者年龄、病程、病例来源不限。干预措施干预措施：艾灸组采用灸法，包括隔药灸、温针灸、热敏灸、铺灸等方式，药物组为中药或西药治疗（药物种类不限）。质量评价标准采用 风险偏倚评估工具和修改后 评分量表对纳入的文献进行质量评价 。偏倚风险评估工具包括：随机分配方法、分配方案隐藏、受试者和研究者的盲法、评估者的盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源。每一条目均通过“低风险”“不清楚”和“高风险”来评价。评分量表通过对随机序列的产生、分配隐藏、盲法、失访和退出 个方面进行评分，得分分为高质量文献，得分 分为低质量文献。结局指标以总有效率、治愈率为主要结局指标，以视觉模拟评分法（，）、痛经症状评分及不良事件为次要指标。排除标准）非随机对照试验；）各数据库间检索到的重复文献及重复发表文献；）理论基础探讨、综述、病例报告、交叉试验、动物实验研究；）将艾灸与其他治疗相结合的研究，如针刺、推拿、药物；）患者诊断为盆腔病理或继发性痛经的研究。诊断标准西医诊断参照“十二五”国家级规划教材 妇产科学，中医诊断参照新世纪国家规划教材 中医妇科学 或其他公认诊断标准。资料提取名评价员依照纳排标准独立阅读并筛选检索出的文献，一致同意的文献则被纳入，若出现分歧则由第三方确定其纳入与否。对纳入文献进行资料提取，包括作者及年份、纳入病例数、基线情况、诊断标准、干预措施、疗程、证型、方法学、疗效标准、结局指标及不良反应发生情况等，运用 表格建立数据库。图 艾灸治疗原发性痛经的文献筛选流程 统计分析采用 国际协作网提供的 和 统计软件进行 分析。分类变量采用相对危险度（，）、连续性变量采用标准均方差（，）表示效应量。合并效应采用假设检验及 置信区间（，）估计，为差异有统计学意义。对各研究之间进行异质性检验，若无异质选用固定效应模型计算其合并统计量；若存在异质性，但在可接受范围内，采用固定效应模型进行描述；若异质性较大，对其来源进行分析处理后仍无法消除异质性，采用随机效应模型进行统计分析。主要统计过程包括异质性检验、敏感性分析、分析和漏斗图分析。结果 文献检索结果最终纳入 篇研究文献 。纳入研究表 纳入文献基本特征本研究纳入的 篇文献均为 ，共纳入受试者 例，其中艾灸组 例，药物组 例。艾灸组中 篇文献均采用世界中医药 年 月第 卷第 期艾灸疗法治疗，药物组有 篇文献 ，采用西药治疗，篇采用中药治疗 ，。见表 。纳入文献质量评价采用 量表评分标准对每篇文献的方法质量进行评价，其中 篇 分，篇 分，篇 分，故本研究纳入文献质量较高。在随机方法上，有 篇采用随机数字表进行分配 ，有 篇文献 ，仅提及随机进行分配但未具体描述实现方法。在盲法上，有 篇采用单盲 。在脱失和不良反应方面，有 篇出现脱失 ，篇提及不良反应 ，。篇文献均未提及盲法和隐藏情况 。纳入各研究文献的基本情况及质量见表 。风险偏倚见图 。表 艾灸治疗 纳入 的基本特征纳入研究样本量（例）艾灸组 药物组干预措施艾灸组药物组疗程月经周期（个）结局指标随机分配隐藏盲法脱失不良反应 评分刘倩等 温和灸 布洛芬随机数字表不详无无无王依娜 热敏灸 少腹逐瘀汤随机数字表不详无无无韩善明 铺灸 益母草颗粒随机数字表不详无无未提韦美等 温和灸 布洛芬随机不详无无未提林文敏等 温针灸 布洛芬随机不详无无未提王敏等 铺灸 美洛昔康片随机数字表不详无有未提姜梅等 铺灸 布洛芬随机数字表不详无无未提岳红等 铺灸 布洛芬随机不详无无无施凌佳和张健铖 百笑灸 布洛芬随机不详无无未提李成等 灸盒温灸 布洛芬随机数字表不详无无未提黄奏琴等 隔药灸 散利痛随机不详无无未提刘翠萍和闫海龙 铺灸 月月舒冲剂随机不详单盲无未提张星 铺灸 少腹逐愈胶囊随机不详无无未提陈日兰等 隔药灸 吲哚美辛片随机数字表不详无无未提刘承和张海燕 灸盒温灸 布洛芬随机数字表不详无无未提朱英等 隔药灸 延胡索止痛片随机数字表不详无无未提注：有效率；痛经症状评分；中医证候积分；数字分级评分法（，）评分；痛经症状量表评分图 纳入研究的风险偏倚分析图 纳入试验的风险偏倚评估 ，分析结果 临床疗效（总有效率）研究结果显示，艾灸组治疗 的总有效率高于药物组，差异有统计学意义（，为 ，）。本研究选择的文献间的异质性差异无统计学意义（，且 检验的 ），可以选择固定效应模型进行 分析。艾灸治疗 的有效率优于药物治疗（，为 ，）。见图 。治愈率本研究选择的文献间的异质性差异有统计学意义（，但 检验的 ），更进一步考察拉贝图、星状图，提示有篇文献存在异质性的可能性较强，因此需要进行敏感性分析查找异质性。对本研究的 篇文献进行敏感性分析，发现刘倩等 对异质性影响较大，去除该研究之后 分析合并的效应变量很大，因此删除该研究再次进行异质性检验，结果显示 篇文献不存在异质性（，），排除之后采用固定效应进行 分析。艾灸组原发性痛经的疗效显著优于药物组（值为 ，为 ，）。见图 。评分纳入的 篇文献中有 篇文献采用了 疼痛评分 ，合并统计量后显示文献间存在较高的异质性（，），故采用随机效应模型进行统计分析，艾灸组与药物组 评分差异有统计学意义（，为 ），）。见图 。图 艾灸组与药物组 有效率比较图 艾灸组与药物组原发性痛经治愈率比较世界中医药 年 月第 卷第 期图 疼痛评分的 分析结果 艾灸组与药物组痛经症状评分比较篇文献采用痛经症状积分疗效评价标准 ，合并统计量后显示在痛经症状积分上存在异质性（，），故采用随机效应模型合并统计量，结果艾灸组痛经症状评分低于药物组，差异有统计学意义（，为 ，）。见图 。艾灸组对比西药组关于艾灸对照西药的有 篇文献 ，。该亚组的同质性较强（且 ），因此采用固定效应模型进行分析。结果显示艾灸组的有效率高于西药组，差异有统计学意义（，为 ，）。见图 。艾灸组对比中药组篇文献采用艾灸对照中药干预治疗 ，。该亚组的同质性较好（，且 ），采用固定效应模型。结果显示艾灸组有效率高于中药组，差异有统计学意义（，为 ，）。见图 。图 艾灸组与药物组痛经症状评分 分析结果图 艾灸组对比西药组 分析结果图 艾灸组对比中药组 分析结果 ，发表偏倚纳入 项研究发表偏倚分析结果显示，漏斗图中线左右两侧不完全对称，意味着纳入的研究可能存在一定的发表偏倚，需要继续通过剪补法对以上的非对称漏斗图进行处理。见图 。图 纳入研究发表偏倚漏斗图结合以上的漏斗图可知，需纳入结果接近作者姜梅等 、张星 、王依娜 、黄奏琴等 的研究可以保证漏斗图的对称，以消除发表偏倚。不良反应纳入的 篇文献中仅有 篇报道了受试者未发生不良反应 ，其余 篇文献均未提及 ，说明大部分研究报道缺失安全性这一观察指标。讨论 属中医“经行腹痛”的范畴，太平圣惠方载：“夫妇人月水来腹痛者，劳伤气血，致令体虚，风冷之气，客于胞脉，损冲任之脉故令痛也。”可知实证由气滞血瘀、寒湿凝滞等导致经血留聚胞宫，“不通则痛”；虚者则由于气血虚弱、肝肾虚损导致冲任、胞脉失养，“不荣则痛”。西医认为 的产生多受内分泌水平的影响，临床常口服避孕药、前列腺素合成酶抑制剂等药物，但其具有不良反应且易产生耐药性，因此远期疗效较差。艾灸属于中医外治法，艾绒燃烧产生的温热刺激、红外辐射及艾燃烧生成物作用于体表穴位具有温通经脉、散寒除湿、活血行气的作用，对于 具有很好的疗效。研究表明，艾灸可改变血液流变学，抑制子宫平滑肌收缩，通过增加子宫血流量、降低血液黏度，改善子宫微循环，同时调节神经内分泌及免疫功能，从而发挥镇痛作用缓解痛经 。对纳入研究的文献进行分析发现，艾灸治疗原发性痛经所选用的主要穴位频次大小依次为关元、神阙、三阴交、中极、气海、子宫、十七椎、命门。可知关元、神阙和三阴交穴是临床治疗 常用穴。关元为肝、脾、肾三阴经与任脉的交会穴，有培元固本、调补冲任之功，且与子宫的神经基础联系密切 。神阙是任脉经穴，为人体原气所居，灸之可回阳救脱、温补下元以缓解痛经症状。三阴交为足三阴经气血交汇之处，主治妇科疾病，有健脾养血、调补肝肾之用，亦为灸法治疗痛经常用穴之一 。临证指南调经 云：“经带之疾，全属冲任。”可知痛经与任脉的联系密切。督脉为“阳脉之海”，可振奋人体阳气，又能调节十二经脉和胞宫的气血，且临床以寒凝血瘀型痛经患者居多 ，故艾灸治疗 的常用经脉为任督二脉。任脉以神阙至曲骨间穴位为主，督脉以大椎穴至腰俞穴和命门穴至腰俞穴间穴位为主，且以铺灸方法为多。本研究对艾灸疗法治疗 的 个 进行 分析，结果显示与药物疗法比较，治疗后艾灸组在总有效率、治愈率方面有明显优势，且痛经症状评分和 评分较低，提示艾灸疗法可有效缓解 患者的痛经症状，延缓疾病发展。根据纳入的研究可知艾灸的操作方法较多，较之口服中药或西药，温针灸、热敏灸、隔药灸、百笑灸等灸法均可发挥出温经散寒、通络止痛的功效，疗效显著，值得在临床中应用和推广。此外，本研究关于艾灸治疗 的研究仍存在许多局限性，如文献语言仅限于中文和英文；纳入文献的试验方法多只提及“随机”，未交代分配隐藏及盲法的实施；缺乏多中心、大样本、高质量的 等等，希望在今后的研究中制订合理的筛选文献标准和文献检索策略，科学准确地运用 方法，为艾灸治疗 提供更加客观的评价。综上所述，本研究通过评价分析艾灸治疗原发性痛经的有效性及安全性，得出结论：艾灸治疗 的总有效率明显优于药物治疗，并且