超声对卵圆孔未闭的形态评估及对介入治疗影响的研究进展.pdf

黄伟良等：超声对卵圆孔未闭的形态评估及对介入治疗影响的研究进展超声对卵圆孔未闭的形态评估及对介入治疗影响的研究进展黄伟良黄伟良，李乾李乾深圳大学总医院超声科，广东深圳 518055摘要摘要 卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）存在于25%30%的普通人群中，并与各种病理状态有关，尤其与偏头痛及隐源性脑卒中的发生密切相关。超声心动图技术，尤其对比经食管超声心动图技术（contrast transesophageal echocardiography,cTEE）在PFO的诊断、形态学评估以及经导管封堵术前、术后评估中起重要作用。本文介绍了不同超声诊断技术对PFO的诊断价值以及其优劣势，并简述了近年来对PFO的介入治疗现状。关键词关键词 卵圆孔未闭；超声心动图；介入治疗；封堵装置中图分类号中图分类号 R R8181 文献标志码文献标志码 A A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.06.51Ultrasonic Evaluation of the Morphology of Patent Foramen Ovale and Research Progress on Interventional TherapyHUANG Weiliang,LI GanDepartment of Ultrasound,Shenzhen University General Hospital,Shenzhen,Guangdong Province,518055 ChinaAbstract Patent foramen ovale(PFO)exists in 25%to 30%of the general population and is associated with various pathological conditions,especially closely related to the occurrence of migraine and cryptogenic stroke.Echocardiography,especially contrast transesophageal echocardiography(cTEE)plays an important role in the diagnosis,morphological evaluation,and pre-and post-operative evaluation of PFO.This article introduces the diagnostic value of different ultrasonic diagnostic techniques for PFO and their advantages and disadvantages,and briefly describes the current status of interventional treatment of PFO in recent years.Key words Patent foramen ovale;Echocardiography;Interventional therapy;Occlusion device在胎儿发育过程中，含氧血液从右心房流向左心房需要卵圆孔。从妊娠第4周开始，原发隔与继发隔将会按一定的顺序形成并融合，大多数婴儿的开口会在出生后 37 个月会自行闭合，但少数情况下不会闭合，即卵圆孔未闭（patent foramen ovale,PFO）。是一种先天性心脏发育问题，经常可持续至成人期。虽然多数 PFO患者无症状，但许多临床表现可能与PFO有关，最重要的是隐源性脑卒中。当右心房的压力超过左心房时，PFO 可成为通过右向左分流由静脉向动脉转运栓子的一条途径。暂时性右向左压力阶差足以引起分流，通常见于无右向左分流者，即存在左向右分流或没有分流的患者。PFO 的治疗因临床表现而异，因此，临床医师与超声科医师应仔细分析PFO 与不良事件是否存在因果关系的可能性，来实行因人而异的治疗。1 1 卵圆孔未闭的患病率卵圆孔未闭的患病率国外研究发现，25%30%的人存在 PFO。在对 965个正常心脏进行的尸检研究中，约 27%的心脏存在探针可通过的 PFO1-2，且随着年龄的增长，PFO 的患病率逐渐下降，在30岁前为34%，3080岁时为25%，80岁以上为20%，其缺损的平均大小随年龄的增加逐渐增大：在 10 岁前为 3.4 mm，90 岁以上为 5.8 mm。目前其发生*综述综述*收稿日期：2023-04-04；修回日期：2023-04-27作者简介：黄伟良（1993-），男，硕士，住院医师，研究方向为超声诊断。通信作者：李乾（1976-），男，博士，副主任医师，研究方向为超声诊断，E-mail：。1872023 年 6 月 第 9 卷 第 6 期原因尚不清楚，但家族和遗传因素可能与 PFO 的发病率相关。一项研究比较了 60 例 62 岁以下缺血性脑卒中患者和 10 例匹配对照组，PFO 患者的女性兄弟姐妹中患病率为25%，而没有PFO的女性兄弟姐妹的患病率为9%，男性中则没有这种关联3。2 2 卵圆孔未闭的临床意义卵圆孔未闭的临床意义虽然大多数PFO患者无症状，但当右心房压力超过左心房压力时，例如用力排便，咳嗽，举起或推重物等增加右心压力的Valsalva 动作期间，栓子可通过PFO 的缝隙从右房到左房，即反常栓塞的途径进入体循环，栓子移至脑部可引起脑卒中。偏头痛和血管性头痛可能是其最常见的临床表现，但缺血性脑卒中是其最重要的潜在危险因素。隐源性卒中是不能确定发病机制的缺血性卒中。流行病学调查显示隐源性卒中的发病呈年轻化，近年很多研究表明约 40%50%的隐源性卒中患者合并PFO4。PFO目前被认为是隐源性卒中的潜在致病机制之一，在隐源性卒中患者中的患病率为50%，且常伴有房间隔膨出瘤（atrial septal aneurysm,ASA），虽然ASA仅见于 2.2%的普通人群中，但对于发生了隐源性卒中的PFO患者，30%以上可见ASA。数项研究在青年患者中发现，伴大的右向左分流（right-to-left shunt,RLS）和ASA10 mm 的 PFO 与隐源性卒中强相关，且 ASA 系引起卒中复发的高危因素5。PFO 相关隐源性卒中患者的影像学特征表现为单一皮质病灶、多血管支配的多发小梗死病灶6-7，且多分布于椎基底动脉系统，影像表现为多个皮质小病灶。研究报道，脑梗死体积与 PFO长度呈负相关，提示长隧道型 PFO 可能对大栓子具有“滤过性”作用8-9。偏头痛是一种常见的神经功能障碍，以反复发作的一侧、搏动感头痛为主要临床特征，中国地区偏头痛的患病率大约为 9.3%，多以女性多见（男、女患病率大约为1 3）10，确切病因机制方面，PFO 与偏头痛之间的区别仍不清晰11。相对目前公认的可能机制来说，PFO与偏头痛关系为：亚临床栓子学说。右心房微栓子到达体循环是通过未封闭卵圆孔并经左心房，造成短暂脑动脉供血区低灌注。高浓度血清素学说。高浓度血清素通过直接进入体循环来刺激神经反射，引起偏头痛12。另外研究认为，PFO 右向左分流量越大，PFO直径越大，伴有 ASA 患者，偏头痛程度就越严重；PFO隧道短的患者，偏头痛程度就越严重13。3 3 卵圆孔未闭的诊断卵圆孔未闭的诊断目前使用多种超声检查手段诊断 PFO，包括经胸（transthoracic echocardiography,TTE）、经食管声心动图（transesophageal echocardiography,TEE），对比经胸（contrast transthoracic echocardiography,cTTE）、经食管声心动图（contrast transesophageal echocardiography,cTEE）、经颅多普勒超声（contrast transcranial Doppler,cTCD）以及心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography,ICE），最常用的是超声检查技术。TTE 是初筛 PFO 最常用的诊断方法。但仅有 5%10%的受检者彩色多普勒检查检测到心房分流，并且无法提供有关房间隔形态的详细信息。TEE 在 PFO 的评估中起着重要作用，使用注射振荡生理盐水混合自身血造影剂更容易识别PFO，改善心房结构的成像并可检出 PFO 引起的右向左分流（right-to-left shunt,RLS），通过 咳 嗽 或 持 续 进 行 Valsalva 动 作，可 增 加 PFO 的 检出率。TEE 可显示卵圆孔的位置、边缘以及房间隔的长度，可以观察影剂后通过卵圆孔隧道，还可能观察造影剂是否通过肺动静脉瘘进入到左心房。患者在半创伤性检查TEE 操作过程中较为痛苦，配合Valsalva 难度也较大，RLS 检出率和分流量达不到 TTE 标准值，RLS 的检测较少用此法，而准确确定RLS来源是TEE的主要优点。如果在左心内早期显示造影剂（3次心动周期内），则提示心内分流，晚期显影（35次心动周期后）有考虑肺内分流的倾向14。PFO 的大小通常根据在右心房显影后的 3 个心动周期内，根据在左心房的单帧图像上自发或激发（Valsalva 动作）试验后出现的微小泡的数量从右向左分流的程度来推定15-16。通过有效的 Valsalva 动作，然后在右心显影后的35个心周期范围内，根据左心内微泡显影数量来判断RLS量，在静止单帧图像上来数左心腔内出现的微泡量，进而进行等级划分，0 级表示左心腔内无微泡，无RLS；I级为少量RLS，表示左心腔内10个微泡/帧；级为中量 RLS，表示左心腔内有 1030 个微泡/帧；级为大量 RLS，表示左心腔内可见 30 个微泡/帧，或左心腔内基本混浊14。经颅多普勒超声是一种非侵入性超声方法，用于检查颅内血液循环，也是检测疑似 PFO，是一种非侵入性超声方法，通过Valsalva 后气泡进入体循环并在大脑动脉中产生微栓塞信号来检测是否存在 RLS。缺点是无法判断分流的来源。声学造影检查受影响因素较多，重复性较差，其中跟受检者Valsalva 动作的标准性有关系，可能造成假阴性结果。4 4 卵圆孔未闭的分型卵圆孔未闭的分型单纯型 PFO 和复杂型 PFO 是根据 PFO 的解剖结构和间隔特征来分类的17。单纯型 PFO 特点是长度短（60岁但65岁的患者高血压、糖尿病等心血管危险因素少，无其他卒中证据和电生理异常，封堵术建议选择PFO23。目前，市售的多种PFO封堵器分为不可分解型封堵器和生物分解型封堵器。我国目前主要应用的是Amplatzer PFO、Cardi-O-Fix PFO 封堵器24。这些封堵器多数有 2 个盘状结构，以一个短的腰相连接。国外报道Amplatzer 很少出现血栓或装置栓塞25。国内报道两种封堵器疗效和安全性并无明显差异26。PFO在解剖学上与继发孔房间隔缺损不同，因为它完全覆盖卵圆窝位置，在正常生理条件下有效地分离了两个心房。其封堵过程由于解剖学特殊性存在导管如何通过 PFO 通道的难点，当前研究不主张间隔穿刺通过卵圆孔14,25。合适的封堵器对 PFO 封堵治疗至关重要。根据右心房侧伞盘直径的不同 PFO 封堵器分为 4 种，即 18/25/30/35，指南推荐根据卵圆孔距离上腔静脉入口和主动脉根部后壁距离选择封堵器，要求封堵器右房侧伞盘半径小于上述的最小距离。一般最小距离 912.4 mm选 18 mm 伞，12.517.4 mm 选 25 mm 伞，17.5 mm 或合并房间隔膨出瘤时选 30/35 mm 伞27。国内学者肖家旺等28研究指出，封堵器选择过大时封堵器会影响其复形，不能达到有效贴合，影响内皮化进程，容易出现封堵器内残余分流。对于简单型 PFO 患者选择 25/18 mm的封堵器；若牵拉试验时很容易将左心房伞拉入右