不同时期胚胎评分与单囊胚移植周期胚胎丢失的关系.pdf

.1240生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期DO1:10.3969/j.issn.1004-3845.2023.08.016不同时期胚胎评分与单囊胚移植周期胚胎丢失的关系段超群，邓星，彭伟，刘珍，张露，李清，解兴兴，韩艳*（宜春市妇幼保健院辅助生殖科，宜春336 0 0 0）【摘要】目的探讨单囊胚移植周期中囊胚期胚胎评分及其相应的卵裂期胚胎评分对胚胎丢失的影响。方法选取2017年7 月至2 0 2 2 年7 月于宜春市妇幼保健院辅助生殖科行新鲜或冻融复苏单囊胚移植且-HCG阳性的19 6 个周期为研究对象，按照妊娠结局分为生化妊娠组（34个周期）、早期流产组（2 2 个周期）和持续妊娠组（140 个周期）；比较3组患者的基础资料、移植不同评分囊胚占比及其对应的卵裂期胚胎评分占比、D2D 3的卵裂模式占比等实验室指标，并采用多因素Logistic回归分析生化妊娠的影响因素。结果3组间基础资料包括年龄、体质量指数（BMI)、不孕年限、基础性激素水平、抗苗勒管激素（AMH)水平、窦卵泡计数（AFC)比较均无统计学差异（P0.05），组间获卵数、成熟卵数、IVF比例、新鲜周期比例、移植日内膜厚度比较亦无统计学差异（P0.05）。生化妊娠组的优质囊胚率为7 0.6%，较早期流产组（10 0.0%）和持续妊娠组（93.6%）显著降低（P0.05)；生化妊娠组移植囊胚的D2D 3优质卵裂模式占比显著低于早期流产组（44.1%vs.77.3%,P0.05)；生化妊娠组移植囊胚内细胞团（ICM)、滋养层细胞（TE)的A+B评分占比、D5囊胚占比显著低于持续妊娠组（P0.05）。调整混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示继发不孕、囊胚TE评分低和D6囊胚移植是单囊胚移植周期生化妊娠的风险因素（P0.05）。结论无论囊胚来源于何种质量的卵裂期胚胎，建议优先选择D5优质囊胚进行移植，并优先考虑TE评分级别高的囊胚，以期减少单囊胚移植周期胚胎丢失的发生。【关键词】囊胚移植；卵裂期胚胎评分；囊胚评分；生化妊娠；早期流产(JReprod Med 2023,32(08):1240-1244)【中图分类号】R321.2;R711.6体外受精/卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI)技术迅速发展，临床妊娠率不断提高，可达50%，但抱婴回家率仍只有30%左右1。胚胎移植后可能出现胚胎丢失包括生化妊娠、流产等不良结局，因此如何选择最有发育潜能的胚胎移植是改善临床妊娠率、降低流产率的关键环节。囊胚阶段的胚胎具有与子宫内膜更为同步，并且能更好地判断胚胎发育潜能等优势2-3。囊胚移植虽然提高了临床妊娠率，但是胚胎丢失的情况并未见明显下降4，这可能与我们在移植时选择的胚胎质量有关。形态学评分系统依然是目前应用最广泛的胚胎选择方法5，然而胚胎发育是一个动态过程，单一时间点的观察并不能准确反映胚胎的发育潜能6 。本研究通过回顾性分析IVF/ICSI助孕患者行单囊胚移植后，妊娠丢失发生与移植囊胚及其对应卵裂期胚胎评分、卵裂模式的关系，希望能指导临床挑选更适合的胚胎进行移植，从而改善临床结局。一、资料与方法1.研究对象及分组：回顾性分析2 0 17 年7 月至2 0 2 2 年7 月于宜春市妇幼保健院辅助生殖科行单囊胚移植且移植后-HCG阳性的患者的临床资【文献标识码】A料。纳入/排除标准：女方年龄 40 岁受精方式为IVF或ICSI;单囊胚移植且移植后HCG阳性的周期;甲状腺、肾上腺功能等未见明显异常；排除子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫等)以及严重的输卵管积水、宫腔粘连、复发性流产、反复植入失败患者。本研究通过宜春市妇幼保健院伦理委员会批准。共收集单囊胚移植后HCG阳性周期19 6 个。根据临床妊娠结局将研究对象分为3组：生化妊娠组（34个周期）、早期流产组（2 2 个周期）和持续妊娠组(140 个周期）。2单囊胚移植周期资料回顾：促排卵方案采用早卵泡期长效长方案或拮抗剂方案，并在扳机后36 38h行阴道超声监测下取卵术，取卵术后给予常规黄体支持。受精后第3天（D3)卵裂期胚胎转移至G2-plus培养液（Vitrolife,瑞典）中，在37、6%CO2及5%O2的三气培养箱中培养，培养至D5或D6囊【收稿日期】2023-02-21；【修回日期】2 0 2 3-0 3-2 3【基金项目】江西省卫生健康委员会科技计划项目（2 0 2 2 12 6 32）【作者简介】段超群，女，湖南衡阳人，医学硕士，主管技师，生殖医学专业：（*通讯作者，Email:）生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期胚期,行鲜胚移植或冻融胚胎移植（FET）。FET 周期采用自然周期或激素替代周期准备内膜：月经规律有排卵患者行自然周期准备内膜，于排卵日后第5天进行单囊胚复苏移植；无排卵或月经周期不规律患者行激素替代周期准备内膜，根据B超检查提示的子宫内膜情况来拟定单囊胚复苏移植时间。妊娠结局的判断：囊胚移植后第9天测定-HCG水平2 0 U/L但移植后第2 8 天行阴道B超监测未见孕囊者为生化妊娠；移植后第2 8 天行阴道B超监测存在孕囊者为临床妊娠；临床妊娠但于12 周前流产者为早期流产；临床妊娠且胎儿心管搏动维持至12 周后者为持续妊娠。3.连续性观察胚胎质量方法：对受精后D2和D3卵裂期胚胎、D5 和 D6 囊胚期胚胎进行连续性观察并记录评分。D2 和D3卵裂期胚胎评分参考Istanbul共识7，根据卵裂球数量、碎片程度、卵裂球均匀度等进行评分，评分分为II V 级,其中I和级为优质卵裂期胚胎。囊胚期胚胎评分参照Gardner囊胚评分法8 1进行，根据囊胚的扩张和孵出程度分成16 期，36 期囊胚进一步对内细胞团（ICM)和滋养层细胞（TE)分级为AC,3BB及以上为优质囊胚。基于这一标准，将ICM评级或TE评级为A、B的归为优质ICM或TE（A 十B)。胚胎评分均由两位实验室人员进行，一人评分，另一人核对，以减少主观差异。4.观察/分析指标：患者的基础资料以及促排卵、受精/胚胎培养和囊胚移植相关指标。包括年龄、体质量指数（BMI)、不孕年限、不孕类型、基础卵组别周期数年龄生化妊娠组34早期流产组22持续妊娠组140注：与其他两组比较，*P0.05。组别生化妊娠组早期流产组持续妊娠组:1241泡刺激素（bFSH)水平、基础黄体生成素（bLH)水平、抗苗勒管激素（AMH）水平、窦卵泡计数（A FC)；获卵数、成熟卵数；授精方式、D3优质卵裂胚比例、D2优质卵裂胚比例、D2D 3胚的4细胞(4C)到8 细胞（8 C)卵裂模式占比、优质ICM囊胚占比和优质TE囊胚占比；移植类型、内膜厚度、移植胚胎的优质囊胚比例。将D2卵裂至4C、D 3卵裂至8 C的D2D 3卵裂模式归为优质卵裂模式。5.统计学方法：采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数士标准差（士s）表示，多组间比较采用ANOVA检验；计数资料以频数（百分率）n（%)表示，多组间比较采用卡方检验。对于有差异的计数资料采用Bonferroni法，不满足卡方检验条件时采用精确Fisher检验；采用多因素Logistic回归分析妊娠结局相关影响因素；以P0.05）；生化妊娠组原发不孕比例显著低于早期流产组和持续妊娠组(P0.05)(表2)。表1各组患者基础临床资料比较(士s),n(%)BMI/bFSH/不孕年限原发不孕(kg/m)(U/L)31.73.921.93.530.1 4.322.93.930.44.421.32.8表2 各组患者促排卵、受精及移植周期相关指标比较（元士s)，n(%）周期数获卵数3415.39.62215.58.114015.2 7.1bLH/(U/L)3.73.44(11.8)*3.92.49(40.9)3.62.748(34.3)成熟卵数13.27.914.27.913.4 6.2AMH/(ng/ml)7.42.85.32.86.91.95.34.87.1 1.85.7 7.5IVF受精新鲜周期29(85.3)19(55.9)18(81.8)14(63.6)113(80.7)94(67.1)AFC4.72.912.86.15.03.211.95.45.43.612.66.0内膜厚度/mm10.93.110.42.210.82.4.12423.胚胎发育实验室指标比较：3组间囊胚评分、D2D 3卵裂模式、囊胚ICM评分、囊胚TE评分、囊胚形成时间比较均有统计学差异（P0.05）。其中,生化妊娠组的优质囊胚率显著低于其他两组(P0.05);生化妊娠组优质卵裂模式(D2D 3的4C8C卵裂模式）占比显著低于早期流产组（P0.05)；生化妊娠组囊胚ICM和TE的A十B评分占比、D5囊胚占比均显著低于持续妊娠组（P组别周期数优胚生化妊娠组34早期流产组22持续妊娠组140131(93.6)D2 胚胎评分组别周期数生化妊娠组34早期流产组22持续妊娠组140注：与其他两组比较，*P0.05；与持续妊娠组比较，#P0.05；与早期流产组比较，P0.05。变量年龄BMI/(kg/m)不孕类型ICM评分TE评分D3评分囊胚形成时间D5(0),D6(1)注：一指“不适用”；*P0.05)(表3)。4.影响单囊胚移植生化妊娠的多因素Logistic回归分析：因年龄、BMI为常见影响生化妊娠的因素，故纳人年龄、BMI、不孕类型、ICM评分、TE评分等构建多因素Logistic回归方程。调整混杂因素后发现，继发不孕、囊胚TE评分、囊胚形成时间对单囊胚移植生化妊娠的影响具有统计学意义(P0.05)(表4)。表3各组患者胚胎发育实验室指标比较n（%)囊胚评分囊胚ICM评分非优胚A+B24(70.6)*10(29.4)*22(100.0)0(0.0)9(6.4)优胚非优胚27(79.4)7(20.6)20(90.9)2(9.1)118(84.3)22(15.7)表4单囊胚移植生化妊娠的多因素Logistic回归分析赋值回归系数0.0125(0),25(1)0.63原发不孕（0），继发不孕（1）1.74A 或 B(0),C(1)1.43A 或 B(0),C(1)1.86优胚(0),非优胚(1)0.191.39囊胚TE评分CA+B29(85.3)#5(14.7)#22(100.0)0(0.0)135(96.4)5(3.6)D3 胚胎评分优胚非优胚24(70.6)10(29.4)21(95.5)1(4.5)118(84.3)22(15.7)标准误OR值0.051.010.531.890.695.720.794.190.776.450.531.200.704.00量密切相关，随着单胚胎移植临床应用的增加，选择“最佳”胚胎进行移植并达到活产一直是临床的迫切需求。可能的方法之一是延长胚胎培养时间至囊胚阶段。尽管囊胚选择的形态学标准具有一定的主观性，但它排除了8 细胞期后发育受损的胚胎，并降低了移植染色体异常的优质胚胎的风险10 。形态学评分仍是目前应用最广泛的胚胎评分方法。由于囊胚发育是一个阶段连续性的过程，从囊胚形成时间CD529(85.3)#5(14.7)#22(100.0)0(0.0)136(97.1)4(2.9)4C8C15(44.1)417(77.3)83(59.3)95%CI(0.91,1.12)(0.66,5.36)(1.48,22.05)(0.90,19.62)(1.43,29.02)(0.43,3.37)(1.01,15.91)D628(82.4)#6(17.6)#22(100.0)0(0.0)134(95.7)6(4.3)D2D3 卵裂模式其他19(55.9)45(22.7)57(40.7)P值0.8490.2340.011*0.0690.015*0.7250.049*生殖医学杂志2 0 2 3年8 月第32 卷第8 期D2、D 3卵裂期胚胎至D5、D 6 囊胚发育的各阶段我们都进行了形态学观察，主要观察指标为卵裂球细胞数目及其均匀度、胚胎碎片比例、囊胚扩张状态及TE、I C