不同屈光状态急性共同性内斜视患者的临床特征及治疗体会.pdf

临床研究不同屈光状态急性共同性内斜视患者的临床特征及治疗体会张桂鸥郭长梅张 璐李娜敏周 健张自峰引用:张桂鸥郭长梅张璐等.不同屈光状态急性共同性内斜视患者的临床特征及治疗体会.国际眼科杂志 ():基金项目:西京医院学科助推计划多学科综合诊疗项目(.)空军军医大学临床研究项目(.)作者单位:()中国陕西省西安市空军军医大学西京医院眼科 全军眼科研究所作者简介:张桂鸥硕士主治医师研究方向:斜视弱视、小儿眼科通讯作者:郭长梅博士副教授副主任医师硕士研究生导师研究方向:斜视弱视、小儿眼科、视网膜新生血管性疾病.收稿日期:修回日期:摘要目的:分析不同屈光状态急性共同性内斜视患者的临床特征及治疗情况方法:回顾分析/我院收治的非型急性共同性内斜视患者 例根据治疗前屈光状态分为非近视组(例等效球镜.)和近视组(例等效球镜.)分析两组患者治疗前斜视度、/值、视功能情况及手术方式和术后复发情况等结果:非近视组患者裸眼视近斜视度(.)与视远斜视度(.)无差异(.)近视组患者裸眼视近斜视度(.)小于视远斜视度(.)(.)非近视组患者/值(.)大于近视组(.)(.)近视组患者近立体视优于非近视组(.)(.).(/).:(.)(.)(.)(.)(.)(.)./(.)(.).(.)./.:././.:.()():.:/.:.引言急 性 共 同 性 内 斜 视()是指突然发生的内斜视并伴有复视而无眼外肌麻痹及神经系统器质性病变的一种特殊类型的斜视 年 和 提出分型并沿用至今型(型)发生在双眼融合功能遭到破坏如单眼遮盖或单眼视力下降型(型)发生在儿童或青少年伴轻度远视但无调节因素型(型)发生于近视(等效球镜)者表现为看远内斜、看近正位或内斜度数较小 近年来 发病率逐年增加越来越多的学者发现成人正视、高度近视者亦可患病 本研究回顾性分析/就诊于我院眼科的非型 患者的临床资料并根据屈光状态进行分组探讨不同屈光状态 的临床特征增加对该病的认识 对象和方法.对象选取/就诊于我院眼科的非型 患者 例 纳入标准:()突然发生的内斜视眼球各方向运动正常()双眼矫正视力.()足矫屈光不正后视近()、视远()斜视度均排除标准:()头颅核磁共振成像()示颅内病变()伴有调节因素的内斜视()合并眼部器质性病变、眼球震颤、弱视及遮盖史、眼部手术史、外伤、重症肌无力等全身系统疾病 本研究遵循赫尔辛基宣言经医院伦理委员会审批通过研究资料的使用均取得患者或其监护人的知情同意.方法.一般资料 收集一般资料包括患者性别、发病年龄、病程、日近距离用眼时间(日近用眼时长)、是否戴镜等.检查方法 治疗前纳入患者均行眼部及全身检查包括视力、眼压、裂隙灯及眼底检查头部 新斯的明实验甲状腺功能单双眼眼球运动复像检查同视机远立体视检查 近立体视检查睫状肌麻痹视网膜检影验光(年龄 岁用 硫酸阿托品眼用凝胶点眼每天 次连续 年龄 岁用复方托吡卡胺滴眼液点眼每 次连续 次)并采用梯度法检查/值采用三棱镜交替遮盖法检查裸眼远近斜视度(戴镜者加测戴镜斜视度).治疗方法根据病程并结合个人意愿选择肉毒素()注射或眼外肌移位术肉毒素注射者根据远近斜视度均值给予非主导眼内直肌肉毒素注射眼外肌移位术者根据斜视类型及远近斜视度均值进行手术 末次随访()患者眼位正位(远近斜视度均)、复视消失则为治愈统计学分析:采用 .统计软件进行数据分析符合正态分布且方差齐性的计量资料采用表示两组间比较采用独立样本 检验两组内比较采用配对样本 检验非正态分布的计量资料采用()表示两组间比较采用 检验 计数资料采用绝对数或率表示两组间比较采用卡方检验或校正卡方检验等级 资 料 的 组 间 比 较 采 用 检 验 或 检验 以.)与近视组(等效球镜.)非近视组患者 例其中学龄前儿童(岁)例(.)学龄儿童及青少年(.)例(.)正视(.等效球镜 .)例(.)近视组患者 例其中学龄儿童及青少年 例(.)成人 例(.)低度近视(.等效球镜.)例(.)中度近视(.等效球镜 .)例(.)高度近视(等效球 镜.)但病程、发病年龄差异均有统计学意义(.)近视组患者裸眼视近斜视度小于裸眼视远斜视度差异具有统计学意义(.)见表 近视组中 例戴镜患者视近斜视度裸眼:(.)戴镜:(.)均小于视远斜视度 裸眼:(.)戴镜:(.)差异有统计学意义(裸眼.裸眼.戴镜.戴镜.)且不同距离裸眼斜视度均小于戴镜斜视度差异有统计学意义(视近.视近.视远.视远.)两组患者/值分别为.、.差异有统计学意义(.).纳入患者视功能情况治疗前不同屈光状态患者近立体视差异有统计学意义(.)远立体视差异无统计学意义(.)不同病程患者视功能比较差异无统计学意义(近立体视:.远立体视:.)不同发病年龄患者近立体视差异无统计学意义(.)远立体视差异有统计学意义(.)不同斜视度患者近立体视(视近)和远立体视(视远)差异有统计学意义(近立体视:.远立体视:.)见表.纳入患者治疗及复发情况 非近视组患者 例(.)行肉毒素注射 例(.)行眼外肌移位术(其中单眼外直肌缩短 例单眼内直肌后退和外直肌缩短 例双眼内直肌后退 例双眼内直肌后退和单眼外直肌缩短 例)近视组患者 例(.)行肉毒素注射 例(.)行眼外肌移位术(其中单眼外直肌缩短 例单眼内直肌后退和外直肌缩短 例双眼内直肌后退和单眼外直肌缩短 例)两组患者手术方式比较差异有统计学意义(.)随访至术后 非近视组患者 例(.)治愈国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话:电子信箱:.表 两组患者一般情况比较分组例数性别(男/女例)日近用眼时长()病程()发病年龄(岁)非近视组/.()().近视组/.()()./.近视组:等效球镜.表 两组患者斜视度比较()分组例数裸眼视近斜视度裸眼视远斜视度非近视组.近视组.近视组:等效球镜.表 纳入患者视功能情况例分组例数近立体视远立体视无级级级屈光状态 非近视 近视病程()/近视组患者 例(.)治愈 纳入患者中 例复发其中 例患者(行肉毒素注射者 例包括非近视组患者 例近视组患者 例行眼外肌移位术者 例为近视组患者)复发 后行单眼内直肌后退和外直肌缩短术术后随访()未见异常 例患者(近视组肉毒素注射者)再次行肉毒素注射目前观察中 例患者(非近视组行眼外肌移位术者)因复发时间短、斜视度数小目前予以睫状肌麻痹剂治疗 讨论近年来特别是新冠疫情后电子产品的使用频率、时长增加生活状态的改变 发病率逐年增加其发病机制尚不清楚可能与融合机制破坏、近视、精神等多种因素有关 颅 内疾病和全 身性疾病也 可引起如小脑扁桃体下疝畸形、共济失调等 随着近视低龄化及高度近视人群的增加越来越多的学者发现 和 的分型法并不完全符合目前情况 故本研究将除型外且无颅内及全身疾病的 患者根据屈光状态分为非近视组和近视组进行比较了解不同屈光状态下 的疾病特征及治疗本研究中非近视组患者发病年龄小、人数少、病程短且本研究纳入的学龄前儿童均为非近视患者这与既往研究结果一致认为儿童患者多发生伴有轻、中度远视的型 但随着我国近视患者低龄化部分学龄前儿童已呈现正视因此本研究中仅 例患者为轻度远视(.且无调节性因素)余均为正视 非近视组中.的 患 者 为 成 人 略 大 于 学 龄 前 儿 童 患 者 占 比(.)提示任何年龄的正视患者均有发生 的风险 而近视组患者人数明显多于非近视组且发病年龄大、病程长这与既往文献指出大龄儿童型 患病人数渐增、成人 多为近视的结论基本一致本研究中近视组中低、中、高度近视患者比例无明显差异表明不同程度的近视均可发生 与既往研究相似 因此有学者提出 可发生于各个年龄阶段其屈光度由于年龄不同而存在差异发病年龄小者呈现低度远视年龄较大的儿童及成人表现为中高度近视研究发现日近距离用眼时间增加是型 的独立危险因素 本研究亦发现两组患者均存在长时间近距离用眼推测过量近距离用眼可能是非型 发 .:/.:.生的重要因素与既往文献指出近距离用眼可见于任何屈光状态的、与过度近距离用眼相关的结论一致 推测原因可能为近距离用眼促使眼内直肌张力增加分开融合力不足以克服眼内直肌张力因而出现内斜视或长时间用眼刺激睫状肌发生集合痉挛从而导致疾病发生但致病过程仍需进一步研究 此外有研究者认为近视未矫正是 型 发生的危险因素也有学者认为是否足矫屈光不正与 的发生关系不大 本研究近视组中未戴镜、欠矫戴镜与足矫戴镜患者均存在一定占比表明无论近视矫正与否均可患病本研究纳入的两组患者/值存在差异但既往研究报道无晶状体眼患者也可发生 因此推测异常的内斜视可能与调节集合因素无关 患者裸眼远、近斜视度是否相同各有争议多数文献并未进行分型统计 本研究发现非近视组患者裸眼远、近斜视度基本一致这与既往报道相似认为儿童患者远近斜视度相同推测其/值高于正常因此在近距离用眼时动用了更多调节从而带动集合表现为远近斜视度相同 非近视者远近斜视度相同复视症状明显更急于就诊因而病程较短 本研究纳入的近视组患者裸眼远近斜视度存在差异这与既往研究结果基本一致 近视患者/值不高近距离用眼未引起相应多的调节性集合甚至有患者表现为急性获得性远距内斜 由此可见调节和调节性集合的影响非主要因素但仍参与了不同类型 的形成因而在不同调节力的患者表现出不同的远近斜视度 本研究进一步分析发现近视戴镜者裸眼斜视度小于戴镜斜视度推测是由于患者裸眼时出现调节滞后从而减少集合而戴镜后动用正常调节故而增加了斜视度 因此建议近视者特别是既往不戴镜者术前应戴镜检查手术方案按照戴镜斜视度设计提高手术成功率 此外本研究发现非近视组与近视组患者相同距离下斜视度无差异与既往文献认为型和型 患者除屈光度差别外基本无明显差异一致虽也有学者认为型 患者斜视度大于型者但多采用远近斜视度均值比较 对 斜视度特点的探索仍需要更多研究来揭示 患者通常具有良好的视功能储备本研究也发现不同病程患者之间的视功能无差异不同斜视度患者间存在差异斜视度小者依然存在良好的立体视而斜视度大者表现为立体视缺失 考虑是由于当斜视度较小时外界的物像依然能落在双眼的 区大脑融合功能可继续维持双眼视功能而当斜视度过大外界物像超出双眼的 区大脑的融合机制随之消失双眼同时视打破出现复视 此外本研究发现近视者近立体视优于非近视者远立体视则无差异推测近视者日常以看近为主因而仍保留一定近立体视与刘育榕等报道双眼三级视功能受损时仍可查到近立体视锐度的结论一致 而本研究中学龄前患者远近立体视均较差其余患者远立体视优于学龄前患者推测与 岁以后视力发育正常视功能逐渐建立有关 预后较好即便长期缺乏立体视觉通过积极治疗最终都可以恢复高级别的立体视觉功能但仍存在复发可能有学者认为和颅内占位等疾病相关本研究中 例患者治疗后复发复查头颅 未发现病变其中 例为手术患者均存在术后高强度近距离用眼提示近距离用眼可能为 的致病及复发的因素综上所述任何年龄、任何屈光状态均可发生 过度近距离用眼是该病发生的危险因素 不同屈光状态 各有特点非近视者远近斜视度相等/值高于正常值可见于任何年龄手术方式多样近视者视近斜视度小于视远斜视度且戴镜斜视度增加/值正常见于学龄期以上者低中高度近视均可发生多采用外直肌缩短和/或内直肌后退术 视功能与病程无关近视者近立体视更佳斜视度数小者视功能更佳 该病预后良好但存在复发可能术后仍需合理用眼 提议可在传统分型的基础上进行适当修改:型(远视或正视)型(不同程度近视)当然 的发生并非单一因素造成视觉中枢、神经冲动、调节集合、眼外肌等各个环节均参与眼位控制具体发病机制仍需进一步研究参考文献 .():.():.:.().():郝瑞 张伟 赵堪兴.不典型急性获得性共同性内斜视的临床分析及手术疗效观察.中华眼科杂志():劳苇 刘芳 黄燕然 等.急性共同性内斜视临床特征观察.国际眼科杂志():陈嘉煜 付晶 郝洁 等.新冠肺炎疫情前后以医院为基础的急性共同性内斜视构成比变化研究.中国斜视与小儿眼科杂志():孟艳芳 周炼红 熊雪薇 等.急性获得性共同性内斜视发病原因及临床特点探讨.中国斜视与小儿眼科杂志():.():.():.():.():.():.():.国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 :/.电话