不同输注方式对特利加压素安全性及疗效的影响：当前的争议.pdf

何勇,柴璐,祁兴顺,北部战区总医院消化内科 辽宁省沈阳市 110840何勇,柴璐,沈阳药科大学研究生院 辽宁省沈阳市 110016陈菡,北部战区总医院药剂科 辽宁省沈阳市 110840何勇,硕士,主要从事消化系统疾病方面的研究.作者贡献分布:本文由何勇查阅文献及撰写;柴璐、陈菡校正文章书写及格式;祁兴顺审校.通讯作者:祁兴顺,医学博士,主任,副主任医师,110840,中国辽宁省沈阳市文化路83号,北部战区总医院消化内科收稿日期:2023-08-08修回日期:2023-08-30接受日期:2023-09-01在线出版日期:2023-09-08Effect of different infusion approaches on safety and efficacy of terlipressin:Current controversiesYong He,Lu Chai,Han Chen,Xing-Shun QiYong He,Lu Chai,Xing-Shun Qi,Department of Gastroenter-ology,General Hospital of Northern Theater Command,Shenyang 110840,Liaoning Province,ChinaYong He,Lu Chai,Graduate School of Shenyang Pharmaceutical University,Shenyang 110016,Liaoning Province,ChinaHan Chen,Department of Pharmacy,General Hospital of Northern Theater Command,Shenyang 110840,Liaoning Province,ChinaCorresponding author:Xing-Shun Qi,M.D.,Director,Associate Chief Physician,Department of Gastroenterology,General of Northern Theater Command,No.83 Wenhua Road,Shenyang 110840,Liaoning Province,CReceived:2023-08-08Revised:2023-08-30Accepted:2023-09-01Published online:2023-09-08AbstractTerlipressin,a synthetic analog of vasopressin,has been widely used to treat acute variceal bleeding,hepatorenal syndrome,and other complications of cirrhosis.However,among different infusion approaches of terlipressin,its safety and efficacy are also heterogeneous.Previous studies have demonstrated that continuous infusion of terlipressin is more effective with a lower incidence of adverse events than intermittent intravenous infusion.This paper aims to review the relevant literature and summarize the data regarding the safety and effectiveness of different infusion approaches of terlipressin to guide clinical practice.The Author(s)2023.Published by Baishideng Publishing Group Inc.All rights reserved.Key Words:Terlipressin;Intravenous infusion;Cirrhosis;Acute variceal bleeding;Hepatorenal syndrome;Refractory ascites;Septic shockCitation:He Y,Chai L,Chen H,Qi XS.Effect of different infusion approaches on safety and efficacy of terlipressin:Current controversies.Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2023;31(17):705-710 URL:https:/ DOI:https:/dx.doi.org/10.11569/wcjd.v31.i17.705摘要特利加压素是血管加压素的一种人工合成类似物,已被广泛用于治疗急性静脉曲张破裂出血及肝肾综合征等肝硬化并发症.然而,特利加压素的不同输注方式可能会造成其疗效和安全性有所差异.既往研究证明持续输注特利加压素比间歇静脉推注更有效且不不同输注方式对特利加压素安全性及疗效的影响:当前的争议何 勇,柴 璐,陈 菡,祁兴顺在线投稿:https:/DOI:10.11569/wcjd.v31.i17.705世界华人消化杂志 2023年9月8日;31(17):705-710ISSN 1009-3079(print)ISSN 2219-2859(online)述评 EDITORIAL2023-09-08|Volume 31|Issue 17|WCJD|https:/705何勇,等.不同输注方式对特利加压素安全性及疗效的影响:当前的争议2023-09-08|Volume 31|Issue 17|WCJD|https:/706良事件发生率更低.本文着重回顾相关文献并总结特利加压素不同输注方式之间疗效和安全性的差异,以指导临床实践.The Author(s)2023.Published by Baishideng Publishing Group Inc.All rights reserved.关键词:特利加压素;静脉输注;肝硬化;急性静脉曲张破裂出血;肝肾综合征;难治性腹水;感染性休克核心提要:特利加压素已被广泛用于治疗急性静脉曲张破裂出血及肝肾综合征等肝硬化并发症,但其最佳输注方式及剂量当前仍存有争议.本文着重回顾文献并总结特利加压素不同输注方式之间的疗效和安全性的差异,以指导临床实践.文献来源:何勇,柴璐,陈菡,祁兴顺.不同输注方式对特利加压素安全性及疗效的影响:当前的争议.世界华人消化杂志 2023;31(17):705-710 URL:https:/ DOI:https:/dx.doi.org/10.11569/wcjd.v31.i17.7050 引言肝硬化是全球肝病患者死亡的主要病因,影响着全球1.2亿多人,常见的危险因素包括酒精滥用、病毒性肝炎和非酒精性脂肪肝等1.肝硬化患者常存在门静脉高压及高动力循环且伴有全身性炎症,这进一步扩张内脏血管,减少了有效循环容量.当缺乏有效干预措施时,肝硬化将由代偿期进展至失代偿期,最终导致腹水、肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS)、食管胃静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等并发症2,3.特利加压素是一种人内源性血管加压素的人工合成类似物,以赖氨酸替代内源性加压素肽链中第8位精氨酸,同时在半胱氨酸处增添了由3个甘氨酸组成的氨基酸支链4,能非选择性激动V1(内脏动脉血管平滑肌)和V2(肾小管集合管)受体,但与V1受体的亲和力是V2的6倍5.当作用于V1受体时,可收缩内脏及外周血管,减少内脏血流,从而降低门静脉压(portal venous pressure,PVP),升高平均动脉压(mean arterial pressure,MAP);另外,还可以增加肾血流量及尿量,进而改善肾功能6.特利加压素分布半衰期为8 min,静脉给药后约10 min达到峰值浓度,主要通过代谢物赖氨酸血管加压素(lysine-vasopressin,LVP)发挥作用5;作为一种前药,肽链外切酶的代谢使其持续释放LVP,进而延长作用时间.LVP的活性在60 min-120 min时达到峰值,并在180 min-240 min内保持代谢活性7.特利加压素消除半衰期为50 min,且药物的清除率随着血药浓度的增加而增加,这可能导致间歇推注后疗效迅速减弱,不能长时间维持疗效,特利加压素血药浓度的急剧增加也可能会引发严重不良事件8.尽管特利加压素目前已被广泛用于治疗急性静脉曲张破裂出血(acute variceal bleeding,AVB)及HRS等肝硬化并发症.但其最佳输注方式及剂量仍存有争议.本文主要通过回顾相关文献并总结特利加压素不同输注方式治疗AVB、1型HRS(HRS-1)、难治性腹水及感染性休克的疗效和安全性差异.1 特利加压素输注方式对AVB治疗的影响AVB是肝硬化患者常见且致命的并发症,短期死亡率高达20%-30%9.肝硬化患者发生急性上消化道出血时,需怀疑AVB10.AVB患者应尽早使用特利加压素、生长抑素或奥曲肽11.特利加压素主要作用于内脏循环动脉平滑肌V1受体,降低内脏循环容量和门静脉压力,进而控制AVB10.一项纳入了30项随机对照试验的荟萃分析发现,与无血管活性药物治疗相比,特利加压素能显著降低院内死亡率(OR=0.31,P=0.008);然而,特利加压素与垂体后叶素、生长抑素和奥曲肽在控制出血方面无统计学差异12.2019年,一项网状荟萃分析发现,与奥曲肽、生长抑素和血管加压素等血管活性药物相比,特利加压素能显著降低输血率及再出血风险13.亚太肝病学会推荐AVB患者首选特利加压素,以2 mg/4 h的剂量治疗2 d-5 d14.欧洲肝病学会推荐特利加压素以2 mg/4 h的剂量输注48 h,随后改为1 mg/4 h11.然而,大剂量间歇推注特利加压素不足以长期维持疗效,且可能增加严重不良事件发生风险.2013年,Ding等8将接受经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)的患者随机分配为间歇静脉推注组(首剂静脉推注2 mg,随后每6 h推注1 mg;n=10)和持续泵注组(首剂静脉输注1 mg,随后每24 h微泵注射4 mg;n=10),两组患者均在TIPS术后注射特利加压素并通过门静脉导管直接测量PVP,持续泵注特利加压素可稳定降低PVP且无严重不良反应,而间歇静脉推注组降低PVP数小时后会反弹;输注1 h后,两组均能降低心率、升高MAP,但间歇静脉推注组的心率及MAP波动更大;持续泵注特利加压素对PVP的影响更大.2018年,基于上述研究结果,Jha等15将86例门静脉高压并发食管静脉曲张出血(esophagogastric variceal bleeding,EVB)的患者随机分为持续输注组(首剂静脉输注1 mg,随后每天持续输注4 mg;n=43)和间歇静脉推注组(首剂推注2 mg,随后每6 h推注1 mg;n=43),两组均持续治疗5 d,两组6 wk内死亡率无统计学差异(18.6%vs 9.3%,P0.05);但间歇静脉推注组有20.7%的患者治疗失败,显著高于持续输注组(20.7 vs 4.7%,P=0.02).然而,由于患者及医疗环境的限制,这两项研究并未测量肝静脉何勇,等.不同输注方式对特利加压素安全性及疗效的影响:当前的争议2023-09-08|Volume 31|Issue 17|WCJD|https:/707压力梯度(hepatic venous pre