不同穿刺路径对继发交通性脑积水的临床疗效分析.pdf

:./.临床研究不同穿刺路径对继发交通性脑积水的临床疗效分析钱中润陈一楠杨涛计颖【摘要】目的 探讨经侧脑室额角穿刺和经侧脑室枕角穿刺在继发交通性脑积水中的临床疗效 方法回顾性分析 年 月 年 月中国科学技术大学附属第一医院收治的 例继发交通性脑积水患者按照手术入路的不同分为经额角穿刺组和经枕角穿刺组其中经额角穿刺组 例经枕角组 例 通过比较两组术后分流管的位置、疗效、并发症判断二者的优缺点 结果 纳入的 例患者中继发性脑积水总体感染率和术后脑出血率分别为.和.与经枕角穿刺组对比经额角穿刺组引流管的总体置管位置更佳感染率更低(.)结论在继发性交通性脑积水中经额角穿刺操作简单并发症较少建议优先选用经额穿刺入路穿刺行腹腔分流术【关键词】脑积水 穿刺路径 额角穿刺 枕角穿刺【中图分类号】.【文献标志码】【文章编号】().:.()()().(.).:基金项目:国家自然科学基金青年项目()作者单位:合肥中国科学技术大学附属第一医院神经外科 脑积水是神经外科的常见疾病可根据有无病因分为特发性脑积水和继发性脑积水亦可根据有无循环通路梗阻分为交通性脑积水和梗阻性脑积水 虽然脑积水的治疗方法包括三脑室底部造瘘、腰大池腹腔分流术等但脑室腹腔分流术仍是治疗脑积水的最主流手段 脑室腹腔分流术()可采用经额角、经脑室三角部或经脑室枕角穿刺而经额角或枕角穿刺被大多数术者采用 虽然手术操作简单但仍是神经外科出现并发症最多的手术之一 经额角穿刺或经枕角穿刺在疗效和手术并发症上多无差异 然而在继发性脑积水患者中因原发病导致患者长期消耗出现枕部皮肤松弛或气管切开等影响手术疗效关于此类病例采用额角或枕角穿刺的优缺点报道甚少 因此本研究通过回顾性分析 年 月 年 月中国科学技术大学附属第一医院收治的 例继发交通性脑积水患者采用额角或枕角穿刺患者的临床资料旨在为临床治疗提供参考 资料与方法.一般资料 共纳入 例成人继发交通性脑积水手术患者其中男 例女 例年龄 岁平均年龄(.)岁 按脑积水的手术方式分为经额角穿刺组(例)和经枕角穿刺组(例)所有患者入院时均行 或 检查证实为脑积水并对脑积水的患者进行病因分析 在所有继发交通性脑积水患者的病因中脑实质出临床神经外科杂志 年第 卷第 期血者占 例颅脑损伤占 例自发性蛛网膜下腔出血()占 例而其他包括肿瘤术后、脑梗塞术后及其他感染性疾病等共 例 对两组患者的一般资料进行统计学分析显示无差异(.)见表 排除标准:()行分流手术同时行其他颅脑手术者()既往曾行分流术需再次手术者()肿瘤性脑积水出现梗阻性积水表现者()术后资料随访缺失者.手术方法分流管类型选择 可调压分流套件 所有患者均术前术后使用抗生素.经额角穿刺组患者取仰卧位头偏向非手术侧约调整颈部与胸腹部尽量在同一平面方便皮下隧道通过 手术路径用酒精擦拭 遍根据头径大小取眉间后 (常为.)中线旁开.(常规为.)为穿刺点切开头皮至骨膜层十字切开骨膜钻孔 枚血管钳尽可能分离皮下组织至顶结节下缘此处切一 长切口再于肚脐右上方腹部切开至脂肪层使用通条作皮下隧道置入引流管利用稀释的庆大霉素或万古霉素抗菌素水冲洗引流管处理完皮下隧道后电凝硬膜并“”切开穿刺方向指向外耳孔和同侧内眦(若第一针未见脑脊液通畅流出可依次取鼻根和对侧内眦进行尝试穿刺)穿刺成功后依次连接分流泵检查通畅后缝合头部切口腹部切口采用腹穿针(提起皮肤及皮下组织垂直进针有突破感后注入少许生理盐水确认位于腹腔后放置分流管腹腔端)或逐渐分离至腹膜壁层并切开置入腹腔引流端.经枕角穿刺组 患者取仰卧位术侧肩部垫高头偏向一侧尽量保持头部长轴与地面水平穿刺点采用枕外粗隆上.为穿刺点穿刺方向指向同侧眉弓中点上方.处置管深度约 左右分流泵埋入枕部皮下余手术步骤同经额穿刺组.观察对象 所有患者术后常规第 天、出院前 天复查头颅 观察脑室端引流管是否满意脑室有无缩小 若引流管位于同侧脑室处于游离无贴壁远离脉络层视为满意 引流术后 个月、个月至门诊复查或电话随访了解患者有无分流管堵塞及预后情况 若患者术后出现头痛加重发热、呕吐或精神变差及意识障碍时亦急诊行头颅 检查了解脑内有无新鲜出血及脑室大小情况 若患者术后复查脑室变小不明显且无症状改善即在 周内调节阀门压力并按压阀门确定分流管是否通畅.统计学分析应用 .统计软件进行统计分析分别对患者年龄、性别、积水病因、手术资料、分流管位置、术后脑室缩小、症状改善、并发症及有无死亡进行统计学分析计量资料以均数 标准差()表示采用独立样本 检验计数资料采用 检验或 精确检验 以 .)术后感染和颅内出血是脑室腹腔分流最常见的并发症常导致手术失败 在继发性脑积水中总体感染率和术后脑出血率分别为.和.在经额角穿刺组手术中发生感染 例(.)其中 例曾行双侧额角侧脑室外引流经枕角穿刺组发生感染 例(.)差异存在统计学意义(.)大部分感染者经积极治疗后好转两组患者均有 例出现感染后死亡 术后穿刺道或临近脑实质内出血经额角穿刺组 例经枕角穿刺组 例虽经统计学比较两者并无统计学意义(.)但出血发生率经枕角穿刺组(.)要高于经额角穿刺组(.)此外两者在术后癫痫发生率及死亡率上经统计学分析均无显著性差异 讨 论继发性交通性脑积水常继发于脑外伤、自发性脑出血、感染及颅脑肿瘤术后等严重影响患者预后 早期发现并积极治疗可以有效改善患者生存质量 目前治疗脑积水的方式主要有腰大池腹腔分流及脑室腹腔分流术因继发交通性脑积水患者前期多需卧床康复腰背部手术会造成护理困难且引流管不易固定容易漂移而限制其使用 因此仍是目前治疗继发性脑积水的主要治疗措施 经额角穿刺和经枕角穿刺脑室引流是目前主要的手术路径 继发性脑 .显示经额角穿刺分流管的位置:显示正常穿刺位置 显示分流管位置偏后 显示分流管穿刺至对侧 显示经枕角穿刺分流管的位置:显示正常位置 提示分流管贴壁 示分流管穿至左侧颞角图 中头部分流管的位置表 两种不同手术方式的临床价值比较经额角穿刺组经枕角穿刺组 值手术时间().分流管位置良好较差.脑室缩小有无.症状改善有无.二次调整无有.脑实质出血无有.感染无有.癫痫无有.死亡无有.积水患者常存在脑软化灶、脑组织顺应性降低及血管脆性增加一次性穿刺成功对改善患者预后减少并发症具有积极意义 虽然随着新技术的运用如术中/实时导航、机器人等辅助手段的运用对脑室置管的准确度及精度起到积极作用但由于设备价格昂贵、操作程序复杂、患者的特殊体位限制并且操作时间及设备运用的增多会提高手术感染率而限制了其使用 因此多数医疗机构仍采用徒手穿刺行 然而关于在继发性交通性脑积水中行额角穿刺或枕角穿刺的优缺点尚无明确阐述 基于此本研究拟从经额和经枕穿刺的引流管放置位置、术后有无出血及感染等方面探讨两种手术方式的优缺点在本研究中经额行 共 例引流管位置不佳 例占.主要表现为引流管贴壁或穿至对侧经枕穿刺引流管位置不佳占.亦主要表现为贴脑室壁或脉络层行走少数穿至对侧或侧脑室颞角与文献报道的 相接近 引流管头端的位置是判断手术成功与否及预后的关键因素 引流管头端侧孔游离于脑室内远离脑室壁或脉络层发生分流管堵塞的概率大大降低 发生分流管堵塞后一方面会导致积水症状无法缓解影响原发病患者的康复另一方面再次行分流术可能会增加感染及颅内出血的机会增加患者的死亡率 虽然在本研究中经枕角穿刺引流管位置不佳率远高于经额角穿刺组但堵管概率及死亡率并未明显增加可能是术后随访时间较短引流管头端尚未形成包裹 经额角穿刺解剖位置固定穿刺路径短、远离脉络层且避开重要功能区容易被大多数医生熟练掌握及运用 即使经额角穿刺穿至对侧因引流管亦位于脑室内对患者预后并无较大影响对术者容错率大 而枕角入路需从骨缘置入额角前端路径长进针角度稍微偏差即可造成引流管偏离或误入侧脑室颞角甚至偏离进入侧颞池临床神经外科杂志 年第 卷第 期或环池虽然术中亦可有脑脊液流出但容易伤至正常结构甚至引起局部小血管破裂出血严重影响患者预后 此外在继发性脑积水中患者因原发病缘故很多患者长期卧床致营养不良后枕部皮肤松弛造成术中穿刺点移位或颈部肌肉挛缩使局部僵硬导致术中体位摆放不佳亦导致经枕分流难度加大感染和出血是神经外科手术常见的术后并发证尤其在 手术中一旦出现感染和出血常导致手术失败 在本研究中经枕角穿刺组出血率略高于经额角穿刺组可能因经枕角穿刺时导管不易进入脑室导致穿刺次数增加使出血率增加 手术感染常发生于术后 周内但亦可在数月后发生 分流手术一旦出现感染通过药物联合腰大池引流治愈率不足 既往研究认为 术后感染与多种因素有关包括分流管类型、脑室穿刺次数、手术持续时间、住院时间及抗感染药物的应用等以及患者自身因素包括年龄、积水类型、免疫功能等 而在本研究中经额角穿刺组手术和经枕角穿刺组时间接近笔者认为经枕角穿刺组感染率增加可能与继发交通性脑积水患者手术切口位于枕后有关加上部分患者存在气管切开情况造成分流管与气管切开位置较近容易受呼吸道细菌污染且切口位于枕部枕部切口与头托较近消毒范围无法达到同时术中行皮下构建时头部移动范围较大容易造成手术区域污染 此外既往研究认为经额角穿刺时易损伤皮层发生癫痫的概率要大于经枕角穿刺组而在本研究中并未见到此现象综上所述经额角穿刺组与经枕角穿刺组在手术操作时间和术后癫痫发生及堵管的概率方面并无明显差异并且分流管放置位置和感染率上要优于经枕角穿刺组 经额角穿刺组手术操作简单且对体位要求较低在对继发交通性脑积水患者行腹腔分流时建议优先使用经额角穿刺 值得注意的是在既往行双侧脑室外引流的患者中若枕角较大为避免术后感染在熟练操作的情况下宜采取经枕角穿刺腹腔分流术利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突参考 文 献 .:.():.():.:.():.:.():.():.:.():.():.:?.()():.:.():.():.:.:.:.():.():.():.:.():.():.:.():.:.():.():.(收稿 修回).