不同回结肠吻合方式在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用.pdf

西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）临床医学不同回结肠吻合方式在腹腔镜右半结肠癌根治术中的应用任祥顺淮安市淮安医院江苏淮安2 2 32 0 0摘要：目的比较不同回结肠吻合方式在腹腔镜右半结肠癌根治术中的效果。方法选取2 0 19年1月2022年6 月于我院接受腹腔镜右半结肠癌根治术的结肠癌患者12 8 例。根据回结肠吻合方式不同，将采取端侧吻合(ES)的7 0 例纳入ES组,将采取侧侧吻合(SS)的58 例纳入SS组。比较两组围术期指标（手术时间、术中出血量、首次排气时间、耐受流食时间、淋巴结清扫个数）、术后腹泻情况、术前、术后1d、术后3d胃肠激素 胃泌素（GAS，胃动素(MTL),血管活性肽(VIP)及并发症发生情况。结果两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、并发症分级及总发生率，差异无统计学意义（P0.05);ES组首次排气时间、耐受流食时间、腹泻发生率、腹泻持续时间、每日腹泻次数低于SS组(P0.05)。结论腹腔镜右半结肠癌根治术中采取ES术式更有利于患者术后肠道功能的恢复,进一步改善术后腹泻情况，可作为优选吻合方式。关键词：端侧吻合侧侧吻合腹腔镜右半结肠癌根治术结肠癌即发生于升结肠、降结肠等结肠部位的恶性肿瘤,其中右半结肠癌者居多,临床多表现为腹痛、腹部肿块、肠梗阻等症状。腹腔镜右半结肠癌根治术目前已发展成熟，为治疗右半结肠癌的首选术式，但由于术中解剖层次较为复杂，手术难度较大,其相关手术人路途径、吻合方式选择等问题为近年来研究热点!。受肿瘤大小、部位、肠道条件等诸多因素的影响，不同吻合方式在临床试验中的效果不一，其中端侧吻合(end-to-side anastomosis,ES）与侧侧吻合（side-to-sideanastomosis,SS)为常见吻合方式，但近年来对于以上两种吻合方式的优劣分析仍存在分歧 2,3。基于此,本文就研究ES、SS两种吻合方式在腹腔镜右半结肠癌根治术中应用效果的比较,现将结果报道如下。1资料和方法1.1一般资料回顾性分析2 0 19 年1月2 0 2 2 年6 月期间于我院接受腹腔镜右半结肠癌根治术的结肠癌患者12 8 例。根据回结肠吻合方式，将采取ES术式的7 0 例患者纳入ES组，将采取SS术式的58 例患者纳人SS组。两组一般资料比较差异无统计学意义（P0.05)。见表1。势。和陈林 6 研究结果类似，进一步提示超声引导下细针穿刺活检对TI-RADS4类甲状腺结节诊断具有很高的价值，甲状腺结节根据其超声表现分为5个等级，其中4级表示存在中等风险的结节。对于TI-RADS4级结节进行超声引导下细针穿刺活检可帮助医生确定结节的良恶性，以指导治疗方案的制定和预后的评估。【参考文献】1张懿瑶，丁中，张锋.超微血管成像、超声弹性成像及细针穿刺活检对TI-RADS4类甲状腺结节诊断的应用价值 J.蚌埠医学院学报,2 0 2 1,46(0 5):6 6 1-6 6 5.2何好超，赵晓，谭玲玲.超声造影联合超声引导下细针穿刺对TI-RADS4a类甲状腺结节诊断价值的研究 J.医药论坛杂48志,2 0 2 2,43(13):7 6-7 9.3程琳，强立新，于霞.超声引导下细针穿刺活检技术用于TI-RADS4类甲状腺结节的诊断效能 J.医学影像学杂志,2 0 2 2,32(06):1043-1046.4王佳讯,陈毓菁,梁展鹏,伍卓强,邬家明,林毅迪.超声TI-RADS分类与细针穿刺活检在诊断甲状腺恶性结节中的临床应用 J.中华介人放射学电子杂志,2 0 2 2,10(0 1):6 1-6 4.5温泉，钱林学.超声引导下细针穿刺细胞学检查联合BRAFV600E基因突变检测对TI-RADS4类甲状腺结节的诊断价值 J.中国医学装备，2 0 2 1,18(0 8):10 0-10 4.6陈林,袁琴芬.超声引导下细针穿刺活检结合TI-RADS分类对甲状腺结节的诊断价值 J.影像研究与医学应用,2 0 2 2,6(22):191-193.本文责任编辑乐飞西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）表1 ES组与 SS组一般资料的比较 n(%),又s一般资料ES组(n=70)男38(54.29)性别女年龄（岁）体质量指数(kg/m)肿瘤最大直径(cm)期TNM分期期I期美国麻醉医师学会期分级期升结肠结肠肝曲肿瘤部位盲肠横结肠近端纳入标准：(1)符合右半结肠癌诊断标准 4;(2)均行腹腔镜右半结肠癌根治术；（3)术前未发现肿瘤向远处转移;(4)结肠癌TNM分期为 期；(5)本研究经患者及其家属知情同意。排除标准：（1)合并其他恶性肿瘤;(2)术前即存在腹泻症状;(3)术中转开腹手术者；(4)既往有腹部手术史或炎症性肠病；(5)需接受急诊手术者。1.2方法所有患者接受气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾后建立气腹，维持压力12 15mmHg，患者保持头高脚低、双下肢分开姿势。采取5孔法人腹，术前通过腹腔镜探查腹部、盆腔等脏器是否存在肿瘤转移,明确肿瘤所在位置、直径、对应肠段等，确定肿瘤切除范围。采用腹侧中间人路，使用超声刀牵拉结肠中血管，游离肠系膜上静脉，分别结扎切断回结肠动脉、回结肠静脉与右结肠动脉,由内向外分离右侧沿融合筋膜间隙(Toldt间隙），清扫结肠中动脉根部淋巴结。扩宽Toldt间隙，离断胃结肠韧带、肝结肠韧带、右隔结肠韧带，游离升结肠与盲肠，取腹正中切口约6 cm，保护切口，将游离的右半结肠进行体外切除。ES组：离断末端回肠，置人管型吻合器钉砧头，将管型吻合器从横结肠断端插人，行末端回肠横结肠端侧吻合，直线切割闭合器，闭合横结肠开口残端，间断加固缝合周围浆肌层。SS组：将横结肠与回肠靠拢，分别置人直行切割吻合器的钉匣臂与钉砧臂，行末端回肠横结肠侧侧吻合，直线切割闭合器，闭合肠管共同开口残端，全层加固缝合周围组别术中出血量(mL)ES组(n=70)172.3623.58SS组(n=58)177.20 20.14t1.234P0.220SS组(n=58)30(51.72)32(45.71)28(48.28)56.03 5.7457.22 5.8322.14 1.8321.83 1.904.08 0.914.13 0.8533(47.14)26(44.83)37(52.86)32(55.17)38(54.29)31(53.45)28(40.00)25(43.10)4(5.71)2(3.45)25(35.71)20(34.48)21(30.00)14(24.14)14(20.00)15(25.86)10(14.29)9(15.52)浆肌层。所有患者术后均采取多模式镇痛方案，术后第1d开始进食少量流质食物，逐渐恢复正常饮食。1.3观察指标(1)围术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、首次排气时间、耐受流食时间、淋巴结清扫个数。耐受流食即为可承受正常人体1/3及以上的流食量，且无腹部不适。（2)术后腹泻情况：比较两组患者腹泻发生率、腹泻持续时间、每日腹泻次数。（3)胃肠激素：分别于术前、术后1d、术后3d取患者外周静脉血,采用全自动生化分析仪（西门子ADVIA2400型，北京泰林东方商贸有限公司)测定血清胃泌素（GAS）、胃动素,MTL)、血管活性肽(VIP)水平。（4)并发症：采用Clavien-Dindo分级系统评估两组患者并发症严重程度 5。I级：术后常见原因所致,不需临床干预或对症治疗后恢复正常；级：需要除治疗I级并发症以外的其他药物治疗，包括输血、肠外营养支持等干预；级：需要手术或内镜治疗；IV级：器官功能障碍，危及生命，需进人重症监护室治疗。腹腔镜右半结肠癌根治术的常见并发症包括吻合口出血、吻合口瘘、术后肠梗阻、腹腔感染、切口感染等。1.4统计学方法以SPSS22.0分析数据,计数资料以 n(%)表示,采用x?检验；计量资料用（又s)表示，组间比较采用t检验，以P0.05提示有统计学意义。2结果2.1丙两组围术期指标示见表2。表2 两组围术期指标(文s)手术时间(min)首次排气时间（d）78.35 19.443.02 0.7482.39 17.353.61 0.801.2284.3280.2220.003t/x2Z0.0841.1590.9380.3190.0680.0250.926耐受流食时间(d)淋巴结清扫个数（个）2.74 0.8525.14 7.253.11 0.8224.80 7.032.4910.2680.0140.789P0.7730.2480.3500.7500.7940.9800.81949表3两组术后腹泻情况 区s西藏医药2 0 2 3年第44卷第4期（总16 9期）2.2两组术后腹泻写见表3。组别ES组(n=74)SS组(n=58)tP2.3胃肠激素见表4。GAS(pg/mL)组别术前ES组(n=182.3770)14.85SS组(n=181.06 58)16.24t0.476P0.635注：与术前比,P0.05。2.4并发症见表5。组别I级吻合口出血级级吻合口瘘级级肠梗阻级1级切口感染级1级并发症分级级总发生率3讨论腹腔镜右半结肠癌根治术具有术后应激小、肠道功能恢复快、并发症少等优点，但术中涉及血管、组织较多,解剖层面与间隙游离难度大，手术难度较高。为保证手术安全，在规范完成D3淋巴结清扫后，需将肠道断端吻合，尽可能恢复消化道的原有结构与功能，因此，消化道重建对患者术后的肠道功能恢复具有重要作用。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义，ES组首次排气时间、耐受流食时间、腹泻发生率、腹泻持续时间、每日腹泻次数低于SS组，提示ES术式可促进患者肠道功能恢复，改善术后腹泻情况。现分析如下：由于回肠蠕动依靠环形肌和纵行肌相互协调的连续收缩，在行SS术式时吻合口直径较大，连续切割较长，可造成回肠运50腹泻持续时间（d)1.84 0.182.03 0.225.3750.001表4两组胃肠激素（又s)MTL(pg/mL)术后1d术后3d165.30153.8413.17012.690168.44 157.20 13.20013.1001.3411.4690.1820.144ES组(n=70)3(4.29)0(0.00)1(1.43)0(0.00)1(1.43)0(0.00)3(4.29)1(1.43)8(11.44)1(1.43)9(12.87)每日腹泻次数（次）3.35 0.424.09 0.479.4010.001VIP(ng/L)术前术后1d149.03140.5218.2518.090150.26 144.2517.3717.2100.3881.1870.6980.237表5两组并发症 n(%)SS组(n=58)2(3.45)2(3.45)3(5.17)0(0.00)1(1.72)1(1.72)4(6.90)2(3.45)10(17.24)5(8.62)15(25.86)动功能障碍，而ES术式采取管型吻合器行末端回肠横结肠端侧吻合，可保留回肠环形末端结构，因此，相较于SS术式,ES术式更符合肠道生理结构，可促进术后早期肠道功能的恢复 6。术后腹泻与结肠段排空加速相关,ES术式吻合口较小，术后肠道内容物通过结肠段的排空速度较慢，可促进内容物的充分吸收,降低术后腹泻发生风险，减少排便次数 7。肠道功能受胃肠激素调节，胃肠激素分泌异常是导致腹泻的重要原因之一，其中GAS主要由胃窦部的G细胞分泌，当食物进入胃窦部时，可促进迷走神经兴奋并释放GAS,或因分解食物所产生的化学刺激促进GAS的释放，加快胃肠蠕动，促进水和电解质分泌并抑制其吸收，但GAS分泌过量则可引发腹泻。MTL主要由小肠的Mo细胞分泌,可促进胃肠运动及胃肠道对水电解质的运输，若MTL分泌大量增加，肠蠕动加快可术后3d133.84 16.080138.52 16.3401.6270.106术前144.2516.82145.63 17.560.4530.651X0.0592.4521.4690.0010.0181.2160.4180.5650.88