辨证施护在腰椎间盘突出症%28腰痛%29治疗中的研究进展.pdf

山西医药杂志2 0 2 3年7 月第52 卷第14期ShanxiMedJ,July2023,Vol.52.No.14.1091:中医中药辨证施护在腰椎间盘突出症(腰痛)治疗中的研究进展侯丽亚赵立新李辉张福鹏【摘要】目的腰椎间盘突出症腰痛是临床常见的一种疾病,我国成人中患病率约为15%,现代医学治疗具有一定的局限性，中医药治疗具有优势，尤其本病作为辨证施护的优势病种之一，临床中疗效肯定。本文以中西医融合试点优势病种腰椎间盘突出症入手，以辨证施护为干预手段，从腰痛的病因病机、特色护理、辨证施护的评价方法、辨证施膳、情志调护等方面进行综述，并提出共性问题及建议，总结出辨证施护值得在腰椎间盘突出症(腰痛)中进一步推广应用。【关键词】椎间盘突出，腰椎；祖国医学；评价；治疗从1996 年全国第一次卫生工作会议提出中西医并重”到2 0 2 2 年牛四五”中医药发展规划明确指出制定并实施一批宜中则中,以西则西”的中西医结合诊疗方案，中西医结合、中西医整合、中西医融合是中国特色且独有的医疗卫生体系,是在不同时期提出的概念，但殊途同源。山西省运城市盐湖区和万荣县作为建立中国特色优质高效的整合型医疗卫生服务体系的试点，在推进过程中探索中西医融合的可行性，在前期调研和实施过程中，提出以腰椎间盘突出症等优势病种为抓手,以穴位贴敷等中医适宜技术推广为手段,以辩证施护等中医特色护理为落脚点，稳步推进项目的落地开展。本文就辩证施护在中西医融合试点优势病种之一腰椎间盘突出症 腰痛治疗中的进展做一综述,旨在为临床开展规范的辨证施护治疗腰痛提供参考。腰痛,又称之为腰脊痛，是以腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一类病证,现代医学中的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等疾病均属于本病范畴,临床中腰椎间盘病变,如腰椎间盘突出症、腰椎间盘退行性改变较为常见，研究表明，我国成人中约有15%患有腰椎间盘突出症。在临床实践中,腰椎间盘突出症 腰痛)的治疗DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2023.14.011基金项目：山西省中医药管理局科研项目6 0 2 3ZYYA004）作者单位：0 30 0 12 太原，山西省中医院针灸科侯丽亚、赵立新)；山西省中医药研究院山西省中医院中医临床研究基地（李辉、张福鹏）通信作者：张福鹏西医以止痛药物为主,药物治疗无效可选择手术治疗、介人治疗等，但患者在接受治疗后远期疗效欠佳,易反复发作，近些年研究显示中医药治疗腰痛疗效肯定印。医学护理作为医疗的重要补充在腰痛的治疗中尤为重要，高效优质的护理能提高患者治疗后锻炼的依从性,从而延缓患者的复发率。辨证施护是护理工作的重要组成部分，尤其在近年来振兴中医药发展及中西医结合，中西药并用”等背景下，国护理事业发展规划2 0 2 1一2 0 2 5年）指出积极开展辨证施护和中医特色专科护理”51。国家中医药管理局早在2 0 13年就下发了13个病种的中医护理方案6 ,其中就包括腰椎间盘突出症(腰痛）,可见本病是辨证施护的优势病种之一。可见，在中医理论指导下,从对症护理、生活起居、饮食指导、情志调理、中医特色护理等方面开展辨证施护，能对腰痛患者的康复起到良好效果。1腰痛的病因病机及辨证分型1.1病因病机我国古代无腰椎间盘突出症病名，而腰痛病名首见于帝内经，素问刺腰痛篇指出衡络之脉令人腰痛，不可俯仰,仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝,恶血归之。”僚问脉要精微论篇日腰者,肾之府,转摇不能,肾将矣”，一则说明腰痛的部位在肾,另外说明了肾虚腰痛的特点。储病源候论和怪济总录均指出，腰痛与少阴阳虚,风寒着于腰部,劳役伤肾,坠堕伤腰及寝卧湿地等原因相关门。由此可见,肾虚、湿侵是腰痛的主要病因。人体久居冷湿之处，涉水冒雨，劳汗当风，衣着1092湿冷,感受寒湿之邪，侵犯机体,寒性收引凝滞,湿性粘滞不化,腰腿经脉受阻，气血运行不畅而发病；岁运湿热行令，长夏湿热交蒸，寒湿蕴积日久化热，从而经脉受湿热之邪阻碍而发病；跌扑损伤，经脉气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，打扑闪挫,甚至恼怒气滞血凝而至经络气血阻滞不通,瘀血停留于腰部而发病；先天赋不足,加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房室不节，肾精亏损，无以养筋发病。1.2辨证分型辨证施护包括辨证和施护”两个方面，其中辨证为前提和基础,施护是目的和措施,所以要进行有效的施护需要有正确的辨证为前提。国家中医药管理局印发的仲风等13种中医护理方案试行)中腰椎间盘突出症及仲医内科学均是以上面四种证型为主，即血瘀气滞型、寒湿痹阻型、湿热痹阻型、肝肾亏虚型,至于临床研究中所分证型,从症状表现来看,与四种证型相差出人不大。临床辨治亦常从以上四个证型着手，正如憬岳全书所说盖此证有表里虚实寒热之异，知斯六者，庶乎尽,而治之亦无难也。”2中医特色护理的临床研究2.1罐法中医罐法包括拔罐疗法、平衡火罐疗法、刺络拔罐、药罐等,其治疗腰椎间盘突出症能明显缓解患者腰腿疼痛。王玉琳等针对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者运用中医特色护理疗法平衡火罐，治疗2 周后疼痛评分明显改善,并且配合从生活起居、饮食指导、情志调护、中医特色护理技术进行辨证施护,有效减轻患者痛苦,促进疾病康复。另一项研究显示io,平衡火罐联合辨证施护对比氯唑沙宗联合常规护理治疗急性损伤性腰痛，治疗后疼痛评价采用数字评分法（NRS)进行疗效比较，辨证施护组无论NRS还是治疗总有效率均显著低于对照组。而黄晓颖等li更是根据拔火罐治疗腰痛后出现的罐斑表现开展了辨证施护与常规护理对比，辨证施护组疗效高于对照组，而不良反应发生率及复发率低于对照组。2.2中药外敷中药外敷包括穴位贴敷，中药湿热敷、中药塌渍等特色技术,是 锂渝文中 外治之药,即内治之药”的具体体现。穴位贴敷是将中药单药或配方山西医药杂志2 0 2 3年7 月第52 卷第14期ShanxiMedJ,July2023Vol.52.No.14外敷于特定穴，通过皮肤刺激穴位，达到治疗疾病的方法。覃宇等2 运用数据挖掘技术对1990 年1月至2 0 16 年9 月中文数据库中收录的穴位贴敷治疗腰椎间盘突出症疗效确切的资料进行分析,选穴多取膀胱经、胆经和督脉,贴敷药物以细辛、白芥子、川乌、草乌等辛温中草药为主。余召民i3设计了穴位贴敷对比腰痛宁胶囊治疗腰椎间盘突出症寒湿型)的随机对照研究，结果显示穴位贴敷组总有效率高,且疗效更持久。中药湿热敷是将活血化瘀、温里散寒等药物通过皮肤吸收药物的有效成分，使药物直达病所的一种中医特色外治法14。张万荣和李敏i5观察中医辨证施护联合中药湿热敷腰椎间盘突出症患者的应用效果，发现临床疗效、护理服务治疗满意度较高，而不良反应和复发率低于常规护理组，提示中医辨证施护配合中药湿热敷可以提高腰椎间盘突出症疗效，提高患者满意度，减低复发率，值得进一步推广。沈灿等1i6将寒湿痹阻型腰椎间盘突出症患者分为基础治疗加常规护理组、中医辨证施护组、中药湿热敷+辨证施护组，治疗后中医辨证施护组及中药湿热敷+辨辩证施护组干预前后视觉模拟评分法visual analogue scale,VAS）、日本骨科协会评估治疗分数Japanese orthopaedic association scores,JOA）JO A 改善及疗效等方面,均高于常规护理组。中药塌渍疗法是中药药理疗效结合磁波物理效应的一种方法，商世杰17 在辨证施护的基础上联合中药塌渍治疗方法，治疗腰椎间盘突出症,选用中药赤芍、牛膝、延胡索等粗研,用盐10 g35%乙醇湿调后放入药袋中加热置于痛处热敷,取得满意疗效。2.3中药离子导人中药离子导人是将电极放在浸泡于具有活血化瘀、通络止痛中药液的衬垫上，通过直流电将中药导人和中频按摩结合在一起的一种外用治疗方法1。区柳珊等19运用参芪扶正液离子导人结合中医辨辩证施护治疗腰椎间盘突出症,利用疼痛视觉模拟评分VAS）日本骨科协会评估治疗（OA)进行评价，干预2 1d后总有效率明显优于常规护理组。徐润莲等2 0 开展了大样本临床研究,将6 0 0 例腰椎间盘突出症患者分为中药离子导入结合辨证施护组治疗组）、针灸配合一般护理组照1组）针灸结合辨证施护组对照2 组）,治疗后，治疗组总有效率为9 2.9%，对照1组总有效率为山西医药杂志2 0 2 3年7 月第52 卷第14期ShanxiMedJ,July2023,Vol.52.No.1478.1%，对照2 组总有效率为8 5.6%，三组有效率差异有统计学意义,治疗组疗效明显优于对照1组、2组。杨银华1采用辨证施护联合中医定向透药法治疗腰椎间盘突出症总有效率达96%。2.4中药熏蒸中药熏蒸是利用中药煮沸后产生蒸气，通过热力将药力渗入皮肤，促进药物在机体皮肤扩散和吸收达到治疗疾病、养生保健疗效的一种中医特色疗法,其历史悠久,疗效确切2 2 。王炜慧和高军伟31研究发现,中药散寒通络熏蒸方与洛芬待因缓释片联合应用能明显缓解患者腰腿疼痛，改善腰椎功能,并且治疗后VAS评分下降,JOA评分和生活质量综合评定问卷GQOLI-74)评分上升。2.5中医传统功法中医传统功法包括气功、易筋经、五禽戏、六字决、太极拳等动静结合的运动，能使机体内在的精、气、神”与外在筋、皮、骨”相结合得到充分锻炼,内外兼修,调畅气血,充盈精神 4。游琼等Es将腰椎间盘突出症分为寒湿阻络型、瘀血阻络型、湿热阻络型、肝肾不足型、气虚血瘀型,辨证施护联合通督强脊脊柱导引术组对比常规护理组，4周治疗后观察组疼痛VAS评分、JOA下腰痛效果评价优于对照组，可见辨证施护更具有针对性，能缩短疗程,缓解患者的腰痛症状。吴迎春等2 6 观察太极拳运动联合辨证施护在腰椎间盘突出症患者护理中的应用效果发现,该措施可明显改善患者腰痛程度，提高舒适度及护理满意度，有助于改善其预后,其观察指标包括疼痛程度VAS)评分、直腿抬高角度、舒适度GCQ)评分及生活质量SF-36）评分。3辨证施护的评价方法腰椎间盘突出症的疗效评价指标主要包括总有效率、优良率、不良反应、VAS评分、JOA、O s-westry功能障碍指数问卷表ODI评分等主客观指标7 1,其中客观指标ODI总分50 分，得分越低说明腰椎功能障碍越轻；VAS总分10 分，得分越低说明疼痛程度越轻;JOA总分2 9分，分值越高腰椎功能恢复情况越好。主观疗效的评定标准大部分参考仲医病症诊断疗效标准2 8 ,即显效：即腰腿疼痛减轻,且运动功能正常,直腿抬头超过7 0；有效：即腰腿疼痛改善，且腰部运动功能好转；无效：即腰腿疼痛及运动1093:功能未见明显改善；总有效率=显效率+有效率。也有参考Nakai 的疗效判定标准 2 9,即痊愈：腰腿痛症状消失，腰部活动恢复正常，患者可恢复原来工作；显效：腰腿痛症状大部分消失，腰部活动有所改善，劳累可出现不适，休息后消失，日常工作和生活无明显影响;好转：腰腿痛症状改善,劳累后症状加重,休息后缓解,影响正常的工作和生活；无效：腰腿痛症状体征无改善或有加重。除以上针对腰椎间盘突出症疗效的评价方法外，辨证施护的评价还包括护理满意度、患者依从性等，但这两项评价指标大多为各个研究中心自己设定,缺乏统一标准,本文暂不进行描述。3.1辨证施膳食疗是中医学药食同源理论为指导,有机结合食物、药物防治疾病的一种方法。辨证施膳是根据不同证型予以不同饮食指导，包括食物及药膳。血瘀气滞型：建议患者常食用黑木耳、金针菇、桃仁等具有活血化瘀功效的食物；寒湿痹阻型：建议常食用羊肉、蛇酒等温经散寒之品，药膳则宜服肉桂瘦肉汤、鳝鱼汤、当归生姜羊肉汤等，忌生冷瓜果、冷饮；湿热痹阻型：建议常食用丝瓜、冬瓜、赤小豆、玉米须等清热利湿之品，药膳宜服丝瓜瘦肉汤，忌葱、蒜、胡椒等辛辣燥热之品；肝肾亏虚型：肝肾阴虚者建议服用枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等滋阴填精之品，药膳宜服莲子百合煲瘦肉汤，忌辛辣香燥之品，肝肾阳虚者建议服用黑豆、核桃、杏仁、腰果、黑芝麻等温壮肾阳之品，药膳宜服干姜煲羊肉，忌生冷瓜果及寒?食物6.1。4情志调护腰椎间盘突出症患者疼痛、麻木是其主要临床症状,除临床中西医结合治疗、中医特色适宜技术的应