3例持续NPPV患者发生MDRPI的原因分析及对策.pdf

櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜櫜 首运凤，李元涛 利多卡因的临床作用及机制 中国临床新医学，（）：，（）：徐学珍，查文娟，张长清 利多卡因外敷在 置管中的应用效果研究 基层医学论坛，（）：马启明 最佳血管解痉药的筛选及法舒地尔促进大鼠皮瓣存活的研究 福州：福建医科大学，马金龙，李芬，李丹，等 例原切口肠造口患者并发症的观察与护理 当代护士（上旬刊），（）：魏琨，王玉娜，邱小雪 营养支持综合护理对中晚期妇科肿瘤患者生命质量的影响 中国实用护理杂志，（）：王语柔，张红参，周海东，等 经穴情绪释放技术在少数民族预科生心理健康疏导工作中的应用研究 以广西百色学院为 例 右江医学，（）：李祥锴，高漓 膀胱癌根治术后促进胃肠功能恢复的研究进展 中国医学工程，（）：，（）：申鑫，蔡波，马利民，等 老年膀胱癌病人根治性膀胱切除术后并发症情况及其影响因素 护理研究，（）：屈晓玲，王颖，杨婷 根治性膀胱切除术患者静脉血栓栓塞症分级预防的实践 护理学杂志，（）：李海燕，李蓉，植艳茹，等 中老年患者院内发生静脉血栓栓塞症风险预测模型的研究 中华护理杂志，（）：本文编辑：艾洪涛 工作单位江苏省中医院呼吸科南京 作者简介张香云 收稿日期 个案护理例持续 患者发生 的原因分析及对策张香云 摘要 分析 例持续 患者使用裁剪后的泡沫敷料贴于鼻面罩压迫处减压，仍发生与鼻面罩形状相似的 、期压力性损伤的原因，发现 的发生受评估、局部情况、疾病相关、压力、潮湿、护士等多方面因素影响，通过循证的方法对患者已存在的压力性损伤中断各种刺激源，及时采取针对性的护理措施，阻止伤口进一步恶化，促进伤口的愈合及恢复，提高患者的健康和舒适度。例患者在住院期间压力性损伤并未继续恶化，得到了有效的控制，人皮肤痊愈后相继出院，现将护理经验进行总结和归纳，以预防此类高危患者 的发生，为临床护理提供参考。关键词 ；泡沫敷料；对策 无创正压通气（，）是指无须气管插管或切口，通过鼻面罩或接口器连接患者与呼吸机的通气方法。近 年来，随着临床研究的不断深入，应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术 。临床中 具有无创性、操作简便、患者易于接受和治疗成本较低等优势，使用过程中，需要鼻面罩紧密贴合固定于患者鼻面部，以防止漏气而降低通气效果。而持续的 会造成鼻面部长时间受压，大大增加了鼻面部发生医疗器械相关性压力性损伤的可能性。鼻梁是指鼻骨面突起的部分，鼻梁软组织特点是鼻根点最厚，在鼻骨点最薄。研究报道，鼻梁的压疮发生率明显高于鼻面部其他部位 。年美国国家压疮咨询委员会（，）在指南中提出，医疗器械相关性压力性损伤（，）是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，这一类损伤可以根据压力性损伤进行分期 。有研究指出，泡沫敷料应用于无创通气时可根据脸型进行裁剪，这样面罩与皮肤不直接接触，它具有一定的厚度，既可有效吸收水分，防止局部皮肤的潮湿、浸渍，又能有效预防压力性损伤 。本研究中 例患者持续 过程中，使用裁剪后泡沫敷料进行面罩压迫点的皮肤保护，但鼻梁处仍发生不同程度的压力性损伤，对此原因进行分析、归纳、总结，为 患者使用泡沫敷料保护鼻面部过程中预防 的发生提供参考依据。临床资料例患者为 年 月月收治本院呼吸科 ，的患者，其中男 例、女 例，年龄为（）岁；入院时均诊断为呼吸衰竭，其中型呼吸衰竭 例，型呼吸衰竭 例，例患者均在持续 治疗中。选取上海中山医疗科技发展公司出品的产品批号为 、型号为 的多功能机械通气面罩（与患者皮肤接触材料为硅胶面膜）用于正压通气；使用瑞典 公司生产的国械注进 、大小为 的美皮康自黏性软聚硅酮泡沫敷料保护面罩接触处皮肤，并根据面罩受压点的大小裁剪为菱形中空边直径为 左右大小的泡沫敷料。分析 例患者发生 、期 的原因，根据原因循证采取加强预防机制管理、有效固定、局部减压、积极疾病治疗等措施，人在随后住院期间 、期压力性损伤并未继续进展，得到了有效的控制。其中 例患者在入院 后鼻梁部 期压力性损伤皮肤均痊愈后出院；另 例患者在入院 后鼻梁部皮肤渐结痂愈合，后出院。原因分析 评估压力性损伤分期诊断标准：期压力性损伤，指压红斑不变白，皮肤完整；期压力性损伤，部分皮层缺失伴真皮层暴露；期，全层皮肤缺失；期，全层皮肤和组织缺失；不可分期，全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤，持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色 。例患者 期间均发生 ，按此诊断标准分别为鼻梁处 期压力性损伤 例、期压力性损伤 例。目前尚无针对 的风险评估工具。评分不包括对器械的直接评估。研究表明，评分高风险比低风险患者 的发生风险高 倍 。例患者中有 例 评分低于 分，属高危，另 例 评分为 分之间，属中度高危，故例患者中 发生的概率比低危患者风险高。局部因素鼻梁部是鼻面部皮下组织最为纤薄的位置之一，而面罩呈正三角形，与口鼻的生理外形匹配，在鼻梁部构成了 左右的夹角，从而使得压力相对集中在鼻梁部 。例患者中其中 例为型呼吸衰竭持续 无法撤机的患者、另外 例为型呼吸衰竭间断使用 的患者，局部持续受压。当患者出现鼻面部大量出汗、出油后得不到彻底有效清洁、面罩内的污垢不能及时清洗，或泡沫敷料因吻合处过窄、过油而错位后未能及时正确调整的情况时，面罩常直接压于鼻面部，尤其是鼻梁部。例患者在持续 后 发生鼻梁部 期压力性损伤，创面干燥、无渗液，大小为 ，另外 例患者分别于 后、发生期压力性损伤，大小为 、，即便如此，例患者的鼻梁部压力因疾病治疗所需仍无法解除。疾病相关因素影响 升高可使患者出现气喘、呼吸困难等通气障碍，容易出汗，且 潴留可导致面部皮肤潮红多汗，是发生鼻面部压力性损伤的危险因素之一 。人中有 人均为型呼吸衰竭患者，存在不同程度的 潴留，因此更容易发生 。另外，在缺氧状态下，血红蛋白携氧减少，鼻面部组织的氧供也随之减少，压力性损伤发生风险也会增加 。例患者中 人为单纯缺氧的型呼吸衰竭，另外 人是缺氧同时伴有 潴留的型呼吸衰竭，故 人发生 的风险较高。压力 持续压力持续压力是压力性损伤发生的首要因素，持续 时间段解除鼻面部皮肤所受压力，可减少 的发生 。但临床中常因患者病情危重，氧合指数低、高 纠正困难，同时患者又拒绝有创的气管插管、气管切开等因素造成脱机、撤机困难，为维持有效通气而采取持续 的方法，如此，更容易发生压力性损伤。本研究中 例患者是因维持通气，而无法解除面罩持续给予鼻面部的压力，而后产生鼻梁部 。压力的持续时间皮肤能承受毛细血管闭压的最长时间是 ，超过这个时间就会造成皮肤的缺血性损伤。研究显示，使用口鼻面罩持续通气 以上皮肤损伤的发生率高达 。持续的不间断的无创机械通气使局部组织受压、局部缺血、缺氧、血液循环受阻而发生 ，例患者中人 且 持续不间断；另外 人分别是 、，每日使用时间均超过 ，如此持续的长期受压是引起压力性损伤的重要因素。潮湿潮湿皮肤压力性损伤的发生率比干燥皮肤高出 倍 。例患者持续 中，为避免气道内痰痂形成进而发生窒息等危险，需进行气道湿化，常规使用灭菌注射用水经湿化罐持续主动加温湿化，因此管道及面罩内常处于潮湿湿润的环境中，而保护用的泡沫敷料具有强吸水性，可吸收面罩及管道内的流动的水汽以及鼻面部的汗和油。美皮康泡沫敷料为进口产品，存在价格昂贵且需患者自费等特点，在 过程中如护士未重视该环节，疏于观察或出于为患者节省住院费等原因而未及时更换潮湿、污染的敷料易发生 ，同时患者饮水、咳嗽、咳痰等也容易增加敷料发生污染和受潮的机会，如不能及时更换，反复使用已污染、受潮的敷料当代护士 年 月第 卷第 期（上旬刊）将大大增加发生 的概率。护士因素护士缺乏鼻面部 相关知识以及意识淡薄。持续 过程中，护士常常只关注呼吸机是否正常运作以及患者生命体征的情况，而疏于对鼻面罩 的预防。有过分依赖泡沫敷料的保护作用，不能做到定时松解头带减压的因素；有泡沫敷料裁剪大小与患者面部不符，未能及时给予更换，影响保护效果的因素；也有泡沫敷料受潮、面部过油、面罩存有污垢，未能根据患者情况及时更换敷料、清洁面部、清洗面罩等预防压力性损伤发生的因素 。对策 建立 预防的管理机制科内组织开展学习 的防治知识和相关理论考核，提升护士护理能力，增强责任心、增强相关风险意识。实行护士长、病区伤口网络小组成员、责任护士三级监管，在 后对于 评分高风险患者，三班重点查看、交接 ，年 压疮预防和治疗指南 指出每天至少检查器械下皮肤 次，观察皮肤有无潮湿、发红、受损 ，建立压力性损伤预警机制，对于重点环节及早干预，可预防 的发生 。皮肤的护理如皮肤出现潮湿，可用柔软的毛巾擦干，并局部?抹皮肤保护剂以保护受压皮肤 。针对已经产生 期压力性损伤的患者，局部给予生理盐水清洗，液体保护膜局部外喷，因治疗原因，仍需 治疗，局部再予水胶体敷料促进伤口愈合，根据伤口液体吸收情况定期更换，水胶体敷料上层再给予泡沫敷料保护 。固定在满足有效通气下，头戴面罩松紧以容下 根手指为宜，每小时放松一次，每次 ，改变原受压点，同时面罩与皮肤接触处用泡沫敷料隔开，避免错位、异位 。降低皮肤下的压力 变换器械位置和及早撤机研究表明，器械使用时间越长，发生的风险越大，一旦出现无须使用 治疗的临床指征，应及早撤机，以减少患者鼻面部受压的时间。在持续 过程中，定时更换鼻面罩受压部位，避免同一部位长时间受压 。敷料的管理定期观察，发现敷料大面积受潮、污染时，及时更换，避免因潮湿而发生 。在 过程中，观察敷料是否与面罩相吻合而起到有效的局部保护作用，并及时调整；同时在裁剪敷料时，应做到大小与患者鼻面部相宜。积极疾病治疗邓研等 通过 回归研究得出，合并有糖尿病、低血压、低蛋白血症、水肿、缺氧、潴留等疾病的患者更容易发生 。因此，需积极治疗，控制影响 的相关因素，纠正缺氧和 潴留，改善机体营养状况，预防 的发生。讨论 在呼吸科呼吸衰竭患者的治疗中十分常见，头套式硅胶鼻面罩也被广泛应用于临床。患者鼻梁部皮肤薄、皮下组织少，属骨隆突处，持续受到压力时，产生压力性损伤的风险较大。且有报道指出，鼻 梁 部 的 发 生 率 明 显 高 于 其 他 部位 ，。李进等 的研究中也指出水胶体敷料或有黏胶类敷料在移除时可能会造成皮肤损伤。张臖等 通过 分析得出更推荐使用泡沫敷料的结论。本科室将美皮康泡沫敷料运用于 治疗患者的鼻面部减压中，且通过循证护理，针对鼻梁部高发部位 预防和压力性损伤的护理做了详细分析和阐述，为临床提供参考依据。目前，尚无针对更换减压部位的时间、面部清洁的次数、面部清洁护肤霜的选择等文章分析，期待进一步深入研究给临床带来福音。因裁剪大小受到护士手工个体差异影响，且目前市面上还没有一款无须裁剪就能与各种呼吸机面罩相匹配的泡沫敷料售卖，该项目未引起各厂家重视，这是今后研究的重点方向，希望将来会发明一款成品，为护理工作带来便捷。参考文献 钟南山，刘又宁 呼吸病学 北京：人民卫生出版社，邓妍，周建仪，刘秀珍，等 无创正压通气患者发生鼻面部压疮危险因素的回顾性分析 临床与病理杂志，（）：邓欣，吕娟，陈佳丽，等 年最新压疮指南解读 华西医学，（）：陈瑞平，王玉丽，齐燕辉，等 泡沫敷料预防 无创机械通气患者鼻面部压疮的效果观察 实用医学杂志，（）：冯尘尘，马圆圆，卢亚运，等 医疗器械相关性压疮的护理研究进展 中国护理管理，（）：杜爱平，黄兵 无创正压通气致鼻面部压疮相关因素分析 护理学杂志，（）：李进，吴小玲 无创正压通气患者鼻面部压疮危险因素的研究进展 重庆医学，（）：夏蕊，姚倩 无创呼吸机面罩压疮预防的研究进展 现代临床医学，（）：徐洪莲，郝建玲 版压疮预防和治疗临床实践指南的更新及解读 上海护理，（）：杨小辉，赵媛媛，钮美娥 医疗器械相关压力性损伤的研究现状 护理学报，（）：张臖，李荣科，陈可欣，等 敷料预防无创正压通气鼻面部压疮效果的网状 分析 护理学杂志，（）：本文编辑：艾洪涛 ，