成人节段性膜性肾病1例并文献复习.pdf

病例报告成人节段性膜性肾病 1 例并文献复习张小凤1杜柏华1徐小林1杨平1范亚平21江苏省南通市通州区人民医院肾内科,南通226300；2南通大学附属医院肾内科,南通226001通信作者：杜柏华，Email:开放科学（资源服务）标识码（OSID）【关键词】节段性膜性肾病；成人；肾病综合征DOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.014Adult segmental membranous nephropathy:one case report with a literature reviewZhang Xiao-feng1,Du Bai-hua1,Xu Xiao-lin1,Yang Ping1,Fan Ya-ping21Department of Nephrology,Peoples Hospital of Tongzhou District,Nantong 226300,China;2Depart-ment of Nephrology,Affiliated Hospital,Nantong University,Nantong 226001,ChinaCorresponding author：Du Bai-hua,Email:【Key words】Segmentalmembranousnephropathy；Adult；NephroticsyndromeDOI：10.3969/j.issn.1671-2390.2023.08.014 病例资料患者，女，37 岁，汉族。因“双下肢水肿 1 周”于2021年 11 月 9 日入院。入院前 1 周患者无明显诱因逐渐出现双下肢凹陷性水肿，无皮疹和关节痛，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻或尿路刺激征，否认既往高血压、糖尿病或肝炎、结核等病史，长期务农，无药物和化学毒物使用或接触史，无吸烟酗酒等不良嗜好。入院体格检查：血压 132/74mmHg（1mmHg=0.133kPa），发育正常，营养良好，面部及眼睑无明显水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界无扩大，心率 76次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音、腹软、无压痛、双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：血常规血红蛋白 171g/L，白细胞 7.13109/L，血小板 369109/L；尿常规蛋白 3+，镜检红细胞 32/L，白细胞 22/L，24h尿蛋白定量 5.90g；肝功能白蛋白 21.5g/L，球蛋白 27.7g/L，余指标正常参考值范围；尿素 3.63mmol/L，肌酐 46.7mol/L，尿酸 204.9mol/L；血电解质钠 135.5mmol/L，钾3.93 mmol/L，氯 109.6 mmol/L，钙 1.99 mmol/L，磷 1.35mmol/L，二氧化碳结合力23.1mmol/L；血清总胆固醇 12.34mmol/L，三酰甘油 2.24mmol/L，高密度脂蛋白 2.49mmol/L，低密度脂蛋白 8.06mmol/L；免疫球蛋白 IgG3.96g/L，IgA1.35g/L，IgM2.03g/L；补体 C31.29g/L，补体 C40.43g/L；乙肝两对半、丙肝抗体、HIV 抗体、梅毒抗体、ANA 及ENA 系列、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（pAN-CA 和 cANCA）、抗肾小球基底膜抗体、抗磷脂酶 A2 受体自身抗体、免疫固定电泳与血清肿瘤标志物均阴性，甲状腺功能 FT3、FT4 与 TSH 以及肌酶谱正常参考值范围。腹部 B 型超声显示轻度脂肪肝，双肾大小形态正常，双肾小结石；子宫及双侧卵巢无异常。胸部 CT 显示右中肺胸膜下微小实性结节。纤维胃镜显示浅表性胃炎伴糜烂，活体组织检查病理胃窦黏膜中度慢性浅表炎症，轻度肠化。肾活检病理：光镜见 15 个肾小球，未见肾小球球性及节段性硬化；肾小球细胞数 5070 个/球，肾小球毛细血管袢开放良好，无内皮细胞增生；肾小球系膜区系膜细胞和基质无明显增生；壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。PASM 染色肾小球毛细血管袢基底膜未见明显钉突样结构；Masson 染色节段肾小球基底膜上皮下见嗜复红蛋白（图 1）。免疫荧光：IgG 及 IgA 节段性沿毛细血管袢和系膜区呈颗粒状沉积，IgG（+）（图 2），IgA（+），IgM（），C3（），C1q（）；kappa（），lambda（）；纤维蛋白（），白蛋白（）；淀粉样蛋白 A（），M 型磷脂酶A2受体（PLA2R）（），1 型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）（）。电镜检查：肾小球毛细血管袢基底膜厚度 200450nm，肾小球系膜区系膜细胞和基质轻度节段增生；足细胞足突弥漫融合；节段性肾小球毛细血管袢基底膜上皮下和基底膜内可见散在分布不均的电子致密物沉积（图 3）。综合光镜、免疫荧光及电镜检查，肾脏组织病理诊断节段性膜性肾病。予泼尼松 1mgkg1d1口服，4 周后门诊复查 24h 尿蛋白定量 0.16g，血白蛋白升至 41.8g/L，肾功能稳定。目前已随访 6 个月余，泼尼松继续逐渐减量并随访观察中。讨论对膜性肾病我们已有近 70 年的研究，近年成为成人肾696临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8病综合征的主要病理类型，以肾小球基底膜上皮下弥漫性免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特征1。1982年Gaffney等2报道了 4 例儿童患者的与经典膜性肾病病理改变不同的一种特殊类型，其肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积呈节段性分布，病变肾小球毛细血管袢受累少于 50%，免疫荧光以IgG颗粒沉积为主。此后陆续有病例报道，并称之为节段性膜性肾病，但至今缺乏统一的定义和明确的诊断标准，文献报道中有定义为仅肾小球袢部分受累、但无确定的百分比，亦有定义为上皮下免疫沉积物沉积累及肾小球袢小于 50%。我们检索 Pubmed显示节段性膜性肾病主要在儿童中发现，成人患者罕见，截至2018 年报道了 27 例儿童患者，成人患者仅 5 例3；近 40 年在中文文献数据库，例如万方、知网和维普数据库中仅有1例报道4；但这可能与对该病的病理和临床认识不足有关。2021年 Kudose等5回顾性分析了哥伦比亚大学 2010 年1 月至 2018 年 10 月的肾脏病理资料，并根据光镜、免疫荧光和电镜病理提出节段性膜性肾病的诊断标准、即上皮下免疫沉积物占肾小球毛细血管壁超过 25%、小于 75%，据此发现年龄范围在 5371岁的节段性膜性肾病 50 例，发病时的平均年龄是 64.5岁，占全部膜性肾病患者的 2.5%，提示节段性膜性肾病可能并非罕见。临床上节段性膜性肾病儿童发病平均年龄是 8 岁左右，成人大多在 60 岁以上，均表现为程度不等的蛋白尿，约1/3患者达到肾病综合征范围，此外患者出现血尿亦常见；多数患者肾功能正常，但成人患者中32%出现轻度肾功能不全。与儿童患者病理上多存在 C1q 沉积、常有系膜沉积物且与其他疾病很少相关不同，成人患者仅少数有C1q沉积、通常无系膜沉积物、43%与其他疾病如糖尿病肾小球硬化症、HIV、肿瘤或微小病变、局灶节段性肾小球硬化、间质性肾炎等叠加；此外与经典膜性肾病相比，成人节段性膜性肾病患者 M 型磷脂酶 A2 受体、1 型血小板反应蛋白 7A 域（THSD7A）、exostosin-1（EXT1）等标志物几乎皆为阴性，提示潜在的肾脏疾病或结构异常可能与成人节段性膜性肾病发病机制有关，同时也应更需关注并排除继发性病因2。根据目前有限的文献研究，无继发性因素的节段性膜性肾病可能是一种罕见的 M 型磷脂酶 A2 受体阴性膜性肾病的变异形式，患者的预后似乎较好，无论是否给予免疫抑制治疗，大多数患者的蛋白尿可部分或完全缓解，肾功能能够保持稳定；临床上表现为肾病综合征的患者接受了免疫抑制剂（主要是糖皮质激素）治疗后，大多数有良好的疗效3,5。本例中年女性患者肾活检组织病理符合节段性膜性肾病，临床表现为典型的肾病综合征，进行了系统检查之后未发现继发性肾脏疾病的可能，予常规剂量泼尼松（1mgkg1d1）口服治疗 4 周，尿蛋白转阴，肾病综合征达到临床完全缓解，符合成人节段性膜性肾病的病理与临床特点，但仍需继续对患者进行随访观察，并进一步追踪排除有无隐匿的继发性病因。利益冲突所有作者均声明没有利益冲突参考文献RoncoP，BeckL，DebiecH，etal.MembranousnephropathyJ.NatRevDisPrimers，2021，7：69.DOI：10.1038/s41572-021-00303-z.1Gaffney EF，Alexander RW，Donnelly WH.Segmental membra-nous glomerulonephritisJ.Arch Pathol Lab Med，1982，106（8）：409-412.2ChoungHYG，GoldmanB.SegmentalmembranousnephropathyJ.ClinExpNephrol，2021，25（7）：700-707.DOI：10.1007/s10157-021-02056-1.3祝爽爽，王林，江启锋，等.成人节段性膜性肾病1例J.实用医学杂志，2019，35（2）：337-338.DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2019.02.040.ZhuSS，WangL，JiangQF，etal.Acaseofadultsegmentalmem-branousnephropathyJ.JPractMed，2019，35（2）：337-338.DOI：10.3969/j.issn.1006-5725.2019.02.040.4Kudose S，Santoriello D，Debiec H，et al.The clinicopathologicspectrumofsegmentalmembranousglomerulopathyJ.KidneyInt，2021，99（1）：247-255.DOI：10.1016/j.kint.2020.06.014.5（收稿日期：2022-05-14）图 1患者肾活检光镜病理图（Mas-son 染色，400）图 2患者肾活检免疫荧光病理IgG（+）图（400）200 nm注：红色箭头表示基底膜内散在分布不均的电子致密物沉积。图 3患者肾活检电镜病理图临床肾脏病杂志2023年8月第23卷第8期JClinNephrol，August2023，Vol.23，No.8697