陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形治疗研究进展.pdf

收稿日期:2022-03-18;修订日期:2022-07-01作者简介:崔西龙(1984-),男,安徽籍,主治医师,硕士研究方向:脊柱外科电子邮箱:文献综述陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形治疗研究进展崔西龙1,3,丁奥2,华子恺1,3(1.上海大学机电工程与自动化学院,上海 200444;2.湖北民族大学医学部,湖北恩施 4450000;3.阜阳市人民医院骨科,安徽阜阳 236000)中图分类号:R683.2 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0686-03DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.054 随着社会发展及人口老龄化不断加重,陈旧性不稳定型骨质疏松脊柱骨折的临床发生率不断升高1,其常见症状为顽固性腰背疼痛,常见的原因有:脊柱后凸畸形使关节突关节应力增加,使小关节退变、关节突关节炎等;脊柱后凸畸形,使腰椎过度前凸,腰背肌肉牵拉,加重肌肉的疲劳性损伤,假关节形成,造成脊柱不稳;骨质疏松、椎间盘疝入 椎 体 也 是 引 起 腰 部 疼 痛 的 原因2,3。脊柱骨折后凸畸形的临床症状与脊柱-骨盆矢状位有关,随着后凸畸形加重,躯干矢状面失衡加重,椎间高度丢失,神经根管容积减小、骨块突入椎管引起神经症状。脊柱后凸畸形,顶椎区应力增加,当合并骨质疏松时,顶椎更易发生骨折,也是引起腰背疼痛的原因,后凸畸形大于 15的骨质疏松患者应注意预防病理性骨折4。总之,陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形可严重影响患者生活质量,手术治疗是解除神经压迫、重建脊柱稳定性、恢复脊柱生理弧度的有效方法,但在术前评估、手术方式选择、治疗策略等方面尚存在较多争议,现将目前治疗进展综述如下。1 胸腰椎陈旧性骨折产生后凸的原因研究表明,不恰当的治疗是导致后凸畸形的最主要原因,包括内固定节段、手术方式不当、术后感染等,导致远期矫形丢失5。矫形丢失也是后凸发生的原因,与年龄、椎体前后缘高度比、前柱压缩程度有关6。矫形丢失的椎体因素为椎体“蛋壳化”,建议椎体强化技术,如骨水泥、硫酸钙注入伤椎或椎体内植骨,预防远期矫形丢失7-9。但也有学者认为,远期矫形丢失主要以椎间隙高度减小为主,而非椎体10。Kanezaki 等11进一步证实,椎间盘损伤与椎间高度丢失显著相关,椎间盘损伤患者远期更容易发生后凸畸形。因此,早期治疗应重视椎间盘损伤的处理。矫形不足、术后残留 Cobb 角大于10是导致后凸畸形的显著因素12,这提示初次手术应尽量恢复椎体高度,恢复脊柱生理弧度,减少残留 Cobb 角。陈旧性胸腰椎骨折并后凸畸形的原因复杂,发生机制尚不明确,需要大样本、多中心、前瞻、随机对照临床研究进一步明确,生物力学 机 制 需 要 进 一 步研究。2 保守治疗畸形小于 20,症状不明显、对生活质量影响不大的患者可保守治疗,包括休息、止痛药物、支具应用、功能锻炼等,当合并骨质疏松时应规范抗骨质疏松治疗。肌肉在脊柱稳定、维持脊柱平衡中起着重要作用,锻炼可改善肌肉功能、缓解疼痛13。药物治疗以非甾体类抗炎药为主,如对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等。硬膜外注射皮质醇药物可减轻和防止组织对炎症的反应,从而减轻炎症、疼痛14。存在手术禁忌或患者拒绝手术时,可选择支具治疗,有助于恢复平衡并矫正畸形,减少肌肉应力,缓解疼痛15。3 手术治疗3.1 手术目的包括:重建躯干矢状位平衡,恢复在无肌肉过张情况下的正常站立,恢复平视功能;脊柱后凸畸形引起脊髓、神经根张力增加,椎管狭窄,椎间孔容积减小,造成神经根压迫,手术时应对神经充分减压,以缓解疼痛16、重建脊柱稳定性,恢复矢状位平衡。后凸畸形患者与正常人群在腰椎前凸角、骨盆入射角等影像学参数方面有明显差异,胸腰段后凸畸形可导致腰椎前凸角增加、骨盆后倾以代偿性增加,以保持躯干平衡17。因此,手术方案的制定应考虑恢复胸腰段后凸序列。3.2 手术指征陈旧性脊柱骨折的手术指征,目前暂没有统一的标准。陈旧性胸腰段骨折伴后凸畸形多为老年患者,手术指征应综合考虑患者身体条件、畸形严重程度、临床症状、矢状位平衡等18,19。综合文献报道,手术指征可归纳为:后凸 Cobb 角30,且持续性疼痛,非手术治疗无效;后凸角度渐行性增大,不稳定的后凸畸形;出现神经损伤症状;假关节形成或骨不连20。3.3 术前评估手术方案的选择,主要以站立 X 线测量的后凸 Cobb 角为依据,后凸 Cobb角 15以内可采用 SP 截骨,大于 30、小于 40时可采用 PS 截骨,40以上者应采用前柱撑开以避免脊柱过度短缩。当患者从站立位至卧位时,后凸角可明显减小21,这说明后凸角度大小与体位的变化有关,因此有学者提出后凸畸形也存在一定的柔韧性。陈旧性脊柱骨折后凸畸形为矢状位上的畸形,俯卧位可去除重力影响,减少畸形程度,在顶椎区施加压力可获得更大的畸形改善。张旭等22采用俯卧位加压定位像686颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4测量后凸 Cobb 角,并提出脊柱后凸柔韧性的概念,测量了 18 例陈旧性脊柱骨折伴后凸畸形,后 凸 柔 韧 性 平 均31.6%。李贝贝等19根据脊柱后凸柔韧性制定了手术方案,与传统手术方案相比,可降低截骨级别,从而减少手术创伤与术中出血。3.4 手术方案的选择常用的方法有单纯矫形内固定、SP截骨、PSO 截骨、VCD 截骨、VCR 等,根据 SRS-Schwab 截骨级别分别为非截骨、至级截骨,陈旧性脊柱骨折患者往往年龄大、手术耐受能力差,级截骨因创伤大、风险高,较少应用。但各术式无法横向对比,如何选择手术方式尚存在争议。根据手术入路可分为前路手术、后路手术及前后联合手术,随着椎弓螺钉技术的不断发展23,24,后路手术已成为临床上最常用的脊柱骨折手术方式,在术中出血、手术并发症等方面比前路手术具优势,能够使患者脊柱功能更好 地 恢 复,值 得 推 广应用25。对于后凸 Cobb 角小、脊柱柔韧性好的患者,单纯通过钉棒固定即可获得良好的矫形效果19。但非截骨技术不能对受压的神经根、脊髓减压,因此对于合并神经压迫的患者并不适合,仅适用于无神经症状、畸形程度轻、柔韧性良好的患者。SP 及 Ponte 截骨通过切除后柱部分椎板、小关节突,加压后柱,以椎体后缘为支点,张开前柱矫正后凸畸形,这种手术不进入椎管,对神经干扰小、神经并发症少,操作简单,但矫形能力差,仅适用于轻度后凸畸形患者。后凸Cobb 角小、无神经症状的患者可采用SP 截骨矫形。PSO 截骨是治疗骨质疏松性脊柱骨折后凸畸形的主要方法,该手术方式不处理椎间盘,不适于合并椎间盘突出、椎管狭窄的患者。当骨折椎体曾行PVP 或 PKP 术时,经椎弓根难以将骨水泥去除,此时该术式也不适合。伤椎有椎间盘疝入或椎体内存在空气征者,去除松质骨后,截骨闭合造成骨面-间盘组织接触,远期假关节形成及内固定断裂发生的可能性增加。有学者对该手术进行了改良,在 PSO 基础上去除疝入椎体的间盘组织,连同破损的终板一同切除,前、中 柱 植 骨,促 进 了 骨 融合26。然而若前柱伤椎与邻近椎体融合或椎间盘韧性低,前柱不能满意撑开,改良的手术仍然难以获得良好的矫形效果。单节段 PSO 可达到 70%以上的矫正率18,可以明显改善患者疼痛症状,并纠正畸形,利于功能恢复27。对于重度后凸畸形,一处截骨不能获得满意的矫形效果,有学者使用两处经椎弓根截骨治疗重度后凸畸形,以获取更大的矫形能力28,29。VCD 截骨技术先后切除椎体松质骨、伤椎上终板、切除间盘组织及上位椎体下终板,直接短缩脊柱,完成矫形。保留椎弓根下壁对神经根损伤可能性较小,且可减少手术节段应力,减少内植物应力,减少内固定断裂风险30,31。VCD 截骨矫形率可达 80%,但该术式的不足在于脊髓短缩可能导致神经损伤,椎间孔高度丢失可能导致神经根压迫,因 此 术 中 应 探 查 神 经 根,避 免受压32。经椎弓根截骨去除松质骨时,出血多33,椎间盘无血供,椎间隙有一定活动度,利用这一解剖特点切除椎盘组织,在前柱结构性植骨以撑开前、中柱,完成初次矫形,再闭合后凸完成二次矫形,在获得较大矫形的同时,可减少术中出血18。由于不对伤椎椎体内松质截骨,对 PKP 或 PVP 或合并空气征的患者同样适用,椎间植骨充分,更有利于骨融合34。采用相似的技术理念,在撑开椎间隙时植入 Cage,前柱支撑力更强。随着后凸 Cobb 角的增加,需要前柱张开、重建、后柱闭合完成脊柱畸形,VCR 是可供选择的手术方式,但手术创伤大、出血多,闭合截骨面时脊柱高度丢失较大,可能导致脊髓堆积、褶皱,出现神经损伤等并发症,对于部分身体条件差、不能耐受手术的老年患者,手术风险极大35。为减少创伤及出血,椎体次全切成为备选方案。术中去除一侧椎弓根,蚕食去除椎体一侧,处理上下椎间盘及终板,植入髂骨块或钛网,后方加压闭合实现矫形36。该术式不短缩脊柱,不引起脊髓堆积,神经并发症少;同时,仅切除部分椎体,术中出血量相对较少。学者比较了 PSO 与椎体次全切治疗陈旧性脊柱骨折后凸畸形患者的疗效,椎体次全切组后凸程度更重,但获得了与 PSO 相似的疗效37。长段与短节段固定如何选择尚存在争议,多选择伤椎上下 2 3 个节段。陈旧性骨折后凸畸形多发于老年人,常合并骨质疏松,螺钉把持力降低,内固定断裂及松动可能性更大38,对该类患者可适当延长固定。短节段固定组在手术时间、出血量、并发症发生率等方面存在优势,而长段固定在畸形矫正、脊柱平衡 方 面 优 于 短 节 段 内 固定39。综合文献,应根据患者畸形程度、身体状况、顶椎位置、骨质疏松情况等具体情况制定。4 展望陈旧性不稳定型脊柱骨折在临床较为常见,患者高龄常见,主要表现腰背部顽固性疼痛,且在翻身、转身等活动时加剧。保守治疗效果较差,甚至部分患者病情加重,遗留后凸畸形,因此,根据患者特点采取更为有效的方式,对于改善病情、提高患者生活质量具有重要意义。目前,关于伴后凸畸形的陈旧性脊柱骨折的治疗已经取得了一系列进展,但其发病的生物力学机制尚需进一步研究,后凸畸形发生、发展的相关因素需要进一步明确,尚无统一、规范的截骨治疗策略,多种手术方式仍缺乏多中心、大样本、远期随访、随机对照研究来明确各手术方式的适应症及远期疗效。参考文献:1张坤坤,于海洋,梁成民,等.俯卧位脊柱全长加压 CT 检查在陈旧性骨质疏松性脊柱骨折伴中重度后凸畸形中的作用J.颈腰痛杂志,2021,42(3):313-317.2 Gao R,Wu J,Yuan W,et a1.Modified partialpedicle subtraction osteotomy for the correctionof post-traumatic thoracolumbar kyphosisJ.Spine J,2015,15(9):2009-2015.3 Zeng Y,Chen Z,Sun C,et al.Posterior surgical786颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4correction of posttraumatic kyphosis of the tho-racolumbar segmentJ.Spinal Disord Tech,2013,26(1):37-41.4 Wei Y,Tian W,Zhang GL,et al.Thoracolum-bar kyphosis is associated with compressive ver-tebral fracture in postmenopausal womenJ.Osteoporos Int,2017,28(6):1925-1929.5 李想,张军卫,白金柱,等.闭合-张开楔形截骨治疗胸腰段创伤性后凸畸形的临床疗效J.解放军预防医学杂志,2