动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗新进展.pdf

2023 年 6 月Vol.50 No.3第 50 卷 第 3 期Jun.2023国际神经病学神经外科学杂志Journal of International Neurology and Neurosurgery动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗新进展袁勇，丁新民山西医科大学第三医院/山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院，山西 太原 030032摘要：脑血管痉挛（CVS）会引起脑血管的收缩，从而扰乱血管错综复杂的调控系统。它是蛛网膜下腔出血后残疾和死亡的主要原因之一，也是造成迟发性脑缺血及神经功能障碍的驱动因素。目前临床上对于CVS的治疗选择还很少，药物疗法主要有诱发性升压疗法、钙通道阻滞剂、血管扩张剂、磷酸二酯酶抑制剂、他汀类药物、抗痉挛剂、促红细胞生成剂、内皮素受体拮抗剂等。非药物疗法主要有血管扩张剂的血管内干预、机械血管成形术等。CVS的发病机制至今尚未完全阐明，尚无一种有效的治疗方法可以用来治疗CVS。随着人们对其潜在发病机制认识和理解的扩大，可能会找到好的治疗靶点。在蛛网膜下腔出血后，神经炎症和微凝块的形成是引起血管痉挛和迟发性脑缺血的新兴机制。迄今为止最有希望的疗法是调节一氧化氮或内皮素通路，并通过抑制痉挛的作用获益。钙通道阻滞剂的进一步研究也在进行中，以更好地了解有关血管痉挛的作用机制。尼莫地平能使蛛网膜下腔出血患者的血管舒张，改善神经系统症状，可以在一定程度上防止迟发性脑缺血，但对蛛网膜下腔出血后的死亡率影响不大。因此，针对不同机制的联合治疗可能是更理想的方法。该文对近年来有关CVS的治疗方法进行综述。国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(3):60-65关键词：动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；延迟性脑缺血；药物疗法；治疗进展。中图分类号：R743 DOI:10.16636/ki.jinn.1673-2642.2023.03.012New advances in the treatment of cerebral vasospasm after ruptured aneurysmal subarachnoid hemorrhageYUAN Yong，DING XinminThird Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi Bethune Hospital，Shanxi Academy of Medical Sciences，Tongji Shanxi Hospital，Taiyuan，Shanxi 030032，ChinaCorresponding author：DING Xinmin，Email：Abstract：Cerebral vasospasm（CVS）may cause cerebral vasoconstriction and thus disrupt the complex vascular regulatory system.CVS is one of the leading causes of disability and death after subarachnoid hemorrhage，as well as a driving factor for delayed cerebral ischemia and neurological deficits.At present，there are few treatment options for CVS in clinical practice.Drug therapies mainly include induced blood pressure elevation，calcium channel blockers，vasodilators，phosphodiesterase inhibitors，statins，antispasmodic drugs，erythropoiesis-stimulating agents，and endothelin-receptor antagonists，and non-pharmacological therapies include intravascular intervention with vasodilators and mechanical angioplasty.The pathogenesis of CVS remains unknown at present，and there is still a lack of effective therapies for CVS.With the deep understanding of the potential pathogenesis of CVS，it may be possible to find good therapeutic targets.Neuroinflammation and microthrombosis are new mechanisms that contribute to vasospasm and delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage.Up to now，the most promising therapeutic approach is to modulate nitric oxide or endothelin pathways and benefit from the effect of inhibiting spasm.Further studies are being conducted for calcium channel 综述 收稿日期：2022-09-21；修回日期：2023-02-08作者简介：袁勇，（1996），男，硕士研究生，主要从事脑血管疾病的研究。通信作者：丁新民，（1975），男，主任医师，博士，主要从事脑血管病及颅内肿瘤的研究。Email:。电子、语音版602023，50（3）袁勇，等：动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗新进展http:/blockers to better understand their mechanisms of action in vasospasm.Nimodipine can cause vasodilation in patients with subarachnoid hemorrhage，improve neurological symptoms，and prevent delayed cerebral ischemia to a certain degree，but it has little effect on mortality after subarachnoid hemorrhage.Therefore，multimodal combination therapy targeting different mechanisms may be a better option.This article reviews the therapies for CVS in recent years.Journal of International Neurology and Neurosurgery,2023,50(3):60-65Keywords：arterial aneurysm；subarachnoid hemorrhage；cerebral vasospasm；delayed cerebral ischemia；pharmacotherapy；treatment advance脑血管痉挛（cerebral vascular spasm，CVS）是指颅内大、中型动脉狭窄（见图1），最常见于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）的后遗症，其致残率和致死率都很高。因此，对aSAH患者进行积极治疗，可以有效地改善其预后。但是直到现在，CVS的治疗还没有一个清晰的标准方案，没有一种方法能单独用于治疗。尼莫地平已被广泛应用于提高神经功能的预后，是临床上治疗时使用最多的一种药物；在有症状的血管痉挛和脑部缺血的患者中，多使用腔内球囊成形术；预防性“3H”疗法，克拉生坦疗法，以及动脉内灌注罂粟碱在使用过程中已经逐渐被废弃，目前，有很多新的药物和治疗手段在治疗CVS中扮演着重要角色，但是，要证实其有效性，还有待更多的临床试验。现就 aSAH 后CVS的治疗进展进行综述，并对其进行汇总（见表1）。RBC为红细胞图1正常血管与痉挛血管表1aSAH后血管痉挛不同治疗方式汇总疗法或药物诱发性升压疗法尼莫地平法舒地尔镁剂内皮素受体拮抗剂（克拉生坦）NO合成促进剂他汀类药物抗血小板药（西洛他唑）抗凝药（肝素）非甾体类抗炎药甲泼尼龙米诺环素自由基清除剂（替拉扎德）白蛋白二十碳五烯酸治疗原理提高脑血流量及脑组织的氧合。直接作用于血管平滑肌，阻断钙离子跨膜流动。主要拮抗细胞内钙离子，有效扩张脑实质血管。阻断钙通道，阻止谷氨酸的释放。拮 抗 血 管 收 缩 因 子（内 皮 素 受体-1）。影响血管内皮细胞，舒张血管。抗炎；提高内皮型一氧化氮合酶的活性及内皮细胞的功能。抑制细胞毒性微血栓形成；抑制磷酸二酯酶-3，提高cAMP浓度，舒张脑动脉。抗炎。抗炎。抗炎。抗炎。清除自由基；抗氧化。抗氧化；抗炎。阻断鞘氨醇磷酸化胆碱-Rho激酶途径。治疗要点适用于有症状、血液容量正常的患者。尽早开始服用，每4 h使用60 mg，持续21 d。与尼莫地平联合应用疗效优于单药。建议保持镁的水平在正常范围内。临床上已不再使用。临床使用受到限制。临床上常规应用的治疗手段。未常规使用。仅常规用作预防静脉血栓。不常规使用。不常规使用。不常规使用。未在临床中应用。不常规使用。未在临床中应用。临床优点可以扭转神经功能缺陷。减少DCI，改善神经功能的预后。血管扩张作用强大，对全身血压影响较小，安全性高。神经保护作用。减轻CVS。舒张血管。安全性高，大剂量的应用，并发症也非常少见。可减少血管痉挛、脑梗死和预后不良的影响。对血管痉挛有一定的疗效。缓解早期脑损害。神经保护功能。神经保护功能。神经保护功能。神经保护功能。在动物实验中有抑制 CVS的作用。临床缺点存在动脉瘤破裂再出血的风险。全身性低血压。缺少大规模临床研究。低钙、低血压等诸多不良反应。对死亡率和预后无明显影响，并发症较常见。全身性血压。对CVS的疗效尚不明确。缺 乏 大 规 模 的 多 中 心试验。可能使出血量轻微增加。缺乏进一步研究。缺乏进一步研究。缺乏进一步研究。疗效不明确。缺乏进一步研究。缺少临床试验。RBC61http:/2023，50（3）袁勇，等：动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗新进展1药物疗法1.1诱发性升压疗法“3H”疗法（高血压，高血容量，血液稀释）因存在许多严重的并发症，已基本不再使用，近年来，有学者提出的“3N”疗法受到了广泛地关注，即保持正常的血液容量、血压和血液黏度。但对于那些有症状、血液容量正常的CVS患者，诱发高血压不仅可以提高脑血流，还可以提高脑组织的氧合，从而帮助扭转神经功能缺陷1。血压升高需要借助于升压药，去氧肾上腺素、多巴胺、去甲肾上腺素等都是常用药物，目前已经证明，上述3种药物都有提高脑血流量和改善神经功能的作用。当前对于升高血压没有明确的限制，但是在使用过程中要考虑存在动脉瘤破裂再次出血的风险。1.2钙通道阻断药钙通道阻断药具有直接作用于血管平滑肌、阻断钙离子跨膜流动等优点，从而起到减轻血管痉挛的作用。尼莫地平已经在临床上广泛使用，现建议在SAH后尽早开始服用，每间隔4 h使用60 mg，持续使用约21 d，在减少延迟性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）发生的同时，可以提高神经功能的预后2。应用时要注意观察血压，防止全身低血压的