磁敏感血管征配合多模式CT定量评估急性缺血性脑卒中的侧支循环与静脉溶栓治疗后的临床预后.pdf

123大医生DA YISHENG 影像检验/Image Inspection2023 年第 8 卷第 15 期2023 Vol.8 No.15磁敏感血管征配合多模式 CT 定量评估急性缺血性脑卒中的 侧支循环与静脉溶栓治疗后的临床预后邝宇良，陈光兴，李安连（珠海市第五人民医院放射科，广东 珠海 519055）基金项目：2022 年珠海市社会发展领域科技计划项目（编号：2220004000315）作者简介：邝宇良，大学本科，副主任医师，研究方向：放射科相关疾病的诊断。【摘要】目的 观察溶栓治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的效果，分析磁敏感血管征（SVS）与多模式 CT 定量参数评估 AIS 近期预后的价值，为临床提供参考。方法 选取 2022 年 1 月至 12 月珠海市第五人民医院收治的 60 例 AIS 患者为研究对象进行回顾性分析，患者均接受静脉溶栓治疗，记录溶栓治疗效果和近期预后，根据预后不同分为预后良好组 38 例，改良 Rankin 量表（mRS）评分 2 分 和预后不良组（22 例，mRS 评分 2 分）。分析 SVS 阳性与多模式 CT 定量参数在判断 AIS 患者溶栓治疗术后近期预后中的价值。结果 60例患者经溶栓治疗后均获得再通，随访 90 d，其中 38 例 mRS 评分 2 分者为预后良好组，22 例 mRS 评分 2 分者为预后不良组，预后不良发生率为 36.67%。预后良好组患者病变侧脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV）水平显著高于预后不良组，达峰时间（TTP）和平均通过时间（MTT）显著短于预后不良组，SVS 阳性率低于预后不良组（P0.05）。受试者操作特征（ROC）曲线结果显示，CBF、TTP、CBV、MTT、SVS 阳性单项指标对判断不良预后具有一定应用价值（P2 分）。预后良好组患者中男性 24 例，女性 14 例；年龄 2466 岁，平均年龄（52.1410.39）岁；发病至溶栓时间 14.5 h，平均发病至溶栓时间（3.081.12）h；合并症：高血压 25 例，糖尿病 16 例。预后不良组患者中男性 14 例，女性 8 例；年龄 2664 岁，平均年龄（51.0911.58）岁；发病至溶栓时间 1.54.5 h，平均发病至溶栓时间（3.251.09）h；合并症：高血压 15 例，糖尿病 10 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），组间具有可比性。本研究经珠海市第五人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20186有关 AIS 的诊断标准；年龄 18 岁，且临床资料完整；均在发病后 4.5 h 内接受静脉重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）治疗。排除标准：妊娠期、哺乳期或月经期患者；合并颅内动脉夹层、颅内动脉瘤或颅内动-静脉畸形者；肝、肾功能严重不全者；有精神意识障碍病史者或有癫痫、心源性栓塞病史者；对造影剂过敏或脑出血患者；合并恶性肿瘤者。1.2 治疗方法 所有患者均行 rt-PA（上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字 SJ20160054，规格：20 mg/支）静脉溶栓治疗，剂量 0.9 mg/kg，最大剂量 90 mg。其中剂量的 10%静脉注射，1 min 内完成，其余 90%行静脉滴注，1 h 内完成。1.3 观察指标 记录患者治疗结果。记录 60 例患者溶栓后 90 d 时 mRS 评分，将 mRS 评分 2 分者作为预后良好组，mRS 评分 2 分者作为预后不良组7。比较两组患者多模式 CT 参数和 SVS 阳性率。在溶栓后 24 h内行多模式 CT 与 MRI 检查。多模式 CT：采用 80 排160 层容积 CT（日本佳能公司，型号：Aquilion PRIME TSX-303A），配双筒高压注射器（德国 MEDTRON，型号：CT-D862）进行检查，以 5 mL/s 速率注射非离子型对比剂即碘普罗胺（德国 Bayer Pharma AG，国药准字J20130155，规格：100 mL62.34 g）50 mL+生理盐水30 mL，参数设置：80 kV、150300 mA，动脉期管电流300 mA，其余 150 mA。注药后延迟 7 s 开始扫描，动脉期间隔 2 s、静脉期间隔 5 s，扫描时间 60 s，共获取 19个时相容积数据。采用 FastStroke 快速脑卒中分析软件处理影像数据资料。勾画感兴趣区后，采用时间-密度曲线计算脑血流量（CBF）、达峰时间（TTP）、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT）。MRI 检查：采用 1.5 T超导 MRI 仪 飞利浦，型号：Philips Ingenia 进行 MRI 检查，扫描参数：快速自旋回波 T2 加权（FSET2WI）重复时间（TR）3 000 ms，回波时间（TE）97 ms；快速自旋回波 T1 加权（TSET1WI）序列（TR 350 ms，TE 14 ms）；SWI 序列（TR 28 ms，TE 20 ms），翻转角 15，层厚1.2 mm，间距 0 mm，层数 72，视野 19 cm23 cm，采集矩阵 320220。磁共振血管成像（MRA）采用三维时间飞跃法（3D-TOF），TR 20 ms，TE 3.2 ms，矩阵 320224，视野 24 cm24 cm。将扫描数据上传至 MRI 配套工作站，记录 SVS 阳性率：在 SWI 或梯度回波（GRE）图像上，责任动脉走行区域见低信号改变8。分析多模式 CT 参数与 SVS 阳性判断 AIS 不良预后的预测价值。1.4 统计学分析 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据。计量资料以(x)表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以 例(%)表示，组间比较行2检验；预测价值采用受试者操作特征（ROC）曲线分析，结果以曲线下面积（AUC）表示，以 AUC0.75 为准确性高。以P2 分，为预后不良，预后不良发生率为 36.67%。2.2 两组患者多模式 CT 参数和 SVS 阳性率比较 预后良好组患者病变侧 CBF 和 CBV 水平显著高于预后不良组，TTP 和 MTT 显著短于预后不良组，SVS 阳性率低于预125大医生DA YISHENG 影像检验/Image Inspection2023 年第 8 卷第 15 期2023 Vol.8 No.15后不良组，差异均有统计学意义（均P0.05），见表 1。2.3 多模式 CT 参数与 SVS 阳性判断 AIS 不良预后的预测价值分析 以 CBF、TTP、CBV、MTT、SVS 阳性及联合预测为检验变量，以是否发生不良预后为状态变量，绘制ROC 曲线，结果显示 CBF、TTP、CBV、MTT、SVS 阳性单项指标对判断不良预后具有一定应用价值（P0.05），见图 1。SVS 阳性与多模式 CT 定量参数联合预测判断 AIS患者不良预后的 AUC 为 0.866，敏感度为 0.909，特异度为 0.684，见表 2。图 1 多模式 CT 参数与 SVS 阳性判断 AIS 不良预后的 ROC 分析注：AIS：急性缺血性脑卒中；CBF：脑血流量；TTP：达峰时间；CBV：脑血容量；MTT：平均通过时间；SVS：磁敏感血管征。ROC：受试者操作特征。3 讨论AIS 主要是由脑血管的堵塞或者脑血管狭窄引起的，特别是合并高血压、糖尿病及高血脂等人群，更容易诱发急性缺血性脑卒中。患者以大血管闭塞为主要病理特点，起病急、病情进展迅速，可引起脑神经不可逆性损伤。大表 2 多模式 CT 参数与 SVS 阳性判断 AIS 不良预后的 ROC 分析结果指标AUCSEP值95%CI敏感度 特异度CBF0.7630.0870.0180.5920.9340.7270.737TTP0.7460.0890.0270.5720.9210.7200.684CBV0.7270.1090.0410.5150.9400.7000.579MTT0.7420.0920.0300.5610.9230.7100.575SVS 阳性0.7320.0990.0370.5390.9250.7300.712联合预测0.8660.0650.0020.7380.9940.9090.684注：AIS：急性缺血性脑卒中；CBF：脑血流量；TTP：达峰时间；CBV：脑血容量；MTT：平均通过时间；SVS：磁敏感血管征。AUC：曲线下面积；CI：置信区间。ROC：受试者操作特征。多因一些基础性疾病的存在而容易出现脑血管的粥样硬化和形成血管内的粥样斑块，从而引起血管的狭窄，影响脑组织的正常供血。发病时会有脑供血不足的表现，经常出现头晕，另外也可以出现短暂性脑缺血发作，表现为突然的眼前发黑、晕厥，以及短暂的肢体活动不灵、语言不清等，一般在几分钟后能够症状自行减轻和消失，但若病情进一步加重，可以出现突发性缺血性脑卒中。目前，溶栓治疗作为治疗AIS的首选方案已在临床广泛应用9，以恢复脑组织血流灌注，挽救缺血半暗带。但调查显示，部分患者在溶栓治疗成功后短期内仍可能遗留神经功能缺损症状，甚至再次发生卒中10。既往研究显示，AIS静脉溶栓预后受美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）基线评分、脑血流灌注状态及凝血因子等多因素影响11。因而，对AIS预后进行早期预测将有助于指导临床进行预防性干预，以提高疗效，改善患者预后。SVS 是大脑中动脉走行区的低信号改变，SVS 阳性多提示血管内血栓形成12。AIS 患者脑血管血栓内顺磁性脱氧血红蛋白含量逐渐增加，SVS阳性提示陈旧血栓的形成，影响静脉溶栓效果13。因而，SVS 阳性可能有助于判断 AIS 预后。但 SVS 具有一定主观性，且部分患者因颅底气体可形成伪影，静脉血管内富含红细胞的血栓亦表 1 两组患者多模式 CT 参数和 SVS 阳性率比较组别例数CBFmL/(100 gmin)，xCBV(mL/100 g，x)TTP(s，x)MTT(s，x)SVS 阳性 例(%)预后良好组3856.423.972.490.6319.263.374.431.0910(26.32)预后不良组2252.094.181.770.5422.124.025.181.2114(63.64)t/2值3.9934.4872.9502.4678.086P值0.050.050.050.050.05注：CBF：脑血流量；CBV：脑血容量；TTP：达峰时间；MTT：平均通过时间；SVS：磁敏感血管征。126 影像检验/Image Inspection大医生DA YISHENG2023 年第 8 卷第 15 期2023 Vol.8 No.15可见 SVS 阳性14，这都成为影响 SVS 预测预后准确性的因素。多模式 CT 将 CT 平扫、CT 灌注及 CT 血管成像融合，从而获得脑组织形态、血管形态及血流灌注的量化指标，评估缺血半暗带和梗死范围，分析缺血脑组织微灌注水平，为判断预后提供依据15。AIS 患者脑组织发生梗死，CBF和CBV降低，脑血流减弱，则可使血流延缓，TTP和MTT延长16。通过监测 AIS 患者脑血流指标水平，可客观反映脑组织状态，进而评估颅内生理功能，判断预后。侧支循环对脑梗死核心区体积和缺血组织的大小起决定性作用，良好的侧支循环的建立可通过逆向充盈的血流增加缺血区域血流灌注17。CBF、CBV 能充分反映侧支循环建立状态，无良好的侧支循环建立，脑组织处于“缺血半暗带”状态，相应灌注参数图上表现为CBV及CBF下降。本研究结果显示，预后良好组患者病变侧 CBF 和 CBV 水平显著高于预后不良组，TTP 和 MTT 显著短于预后不良组，SVS阳性率低于预后不良组。且通过 ROC 分析也证实，MTT、TTP 及 CBF、CBV 有助于预后判断，与叶国伟等18的研究结果一致。本研究进一步分析显示，SVS 阳性与多模式CT血流参数联合预测对筛查不良预后具有较高敏感度，这也说明对于侧支循环较差的患者，临床应引起重视，应在闭塞早期建立侧支循环，改善脑血流，进而提高血管自通率，改善缺血半