全镜下锚钉修复与改良Bro...治疗踝关节外侧不稳疗效观察_张玉峰.pdf

第 卷 第 期 年 月长治医学院学报 临床研究 作者单位：中国贵航集团三二医院（贵州 安顺）作者简介：张玉峰，男，本科，主治医师，研究方向：骨关节与运动医学；通信作者：冷华伟，男，本科，主治医师，研究方向：骨科及运动医学，：。全镜下锚钉修复与改良 锚钉修复距腓前韧带治疗踝关节外侧不稳疗效观察张玉峰 张均泉 陈思亮 袁 坤 冷华伟摘 要 目的：探讨全关节镜下锚钉修复与改良 锚钉修复距腓前韧带（）对踝关节外侧不稳患者的影响。方法：选取 例踝关节外侧不稳手术患者，根据手术方法分为 组和 组，组给予全关节镜下锚钉修复，组给予改良 锚钉修复；比较 组患者手术相关指标及术前、术后 周、个月和 个月随访疼痛程度、踝关节功能相关指标及影像学指标变化。结果：组患者手术时间（.）（.）、术中出血量（.）（.）及术后恢复时间（.）（.）周较 组患者显著缩短（.）；术后 周、个月及 个月 组患者、评分均优于术前，且术后 周 组患者（.）（.）分、（.）（.）分、（.）（.）分评分均优于 组（.），但 个月及 个月 组患者、评分比较差异无统计学意义（.）；术后 周、个月及 个月 组患者距骨前移和距骨倾斜角均较治疗前显著减小（.），但组间差异无统计学意义（.）。结论：全关节镜下锚钉修复 较改良 锚钉修复近期疗效显著，且手术时间短、创伤小、术后恢复快、踝关节功能恢复好。关键词 全关节镜；锚钉修复；距腓韧带；踝关节外侧不稳中图分类号.文献标识码 文章编号（），：，：，（.），（.），（.），（.），（.）：，；第 期张玉峰 等全镜下锚钉修复与改良 锚钉修复距腓前韧带治疗踝关节外侧不稳疗效观察 踝关节扭伤为常见的运动损伤，受到结构的影响通常还会累及距腓前韧带（，），进一步引起 损伤、断裂。临床当中对于合并有 损伤的患者主要以康复、理疗等方式给予保守治疗，经康复理疗治疗恢复不佳有可能会发展为慢性外侧踝关节不稳（，），对患者的踝关节造成严重的影响，因此对于保守治疗效果不佳的患者应当及时采取手术干预，以尽快恢复患者踝关节稳定性及功能。慢性踝关节不稳患者的手术治疗关键在于解剖性韧带修复以及强化外侧韧带，采用改良 锚钉修复结合伸肌支撑带缝合被认为是强化踝关节韧带、治疗慢性踝关节不稳的金标准。近年来有研究开始通过关节镜修复，结果显示其操作更加简便，疗效较好，但术后存在较高的并发症。当前对于关节镜下修复与开放性手术修复 的研究较少，本研究旨在对比分析全关节镜下锚钉修复与改良 锚钉修复 对踝关节外侧不稳患者的影响，现报道如下。资料与方法.研究对象 回顾性分析 年 月至 年 月 例踝关节外侧不稳手术患者的临床资料。纳入标准：（）年龄 岁以上；（）既往存在超过 个月以上的踝关节扭伤史，反复发作，经过 个月以上的保守治疗没有改善；（）经临床、影像学检查确诊 损伤，符合踝关节外侧不稳的诊断标准；（）术前签署知情同意书，自愿参与本研究；（）临床资料完整。排除标准：（）存在心肝肾功能严重不全者；（）踝关节受到严重撞击或者存在踝关节炎患者；（）存在神经肌肉性疾病患者；（）患侧踝关节部位存在骨畸形或者手术史患者；（）残端无法满足残端修复的患者。根据手术方法的不同将患者分为 组和 组，给予全关节镜下锚钉修复 治疗的为 组，给予改良 锚钉修复 的为 组，每组各 例。.治疗方法 组患者均由同一组医生完成手术，入室后患者取仰卧位，全身麻醉联合下肢神经阻滞麻醉，手术侧大腿近端上气压止血带，首先进行踝关节镜检查，镜下探查关节内的病变情况，做好评估和记录，必要时需要进行相应处理。组患者行全关节镜下锚钉修复，将踝关节固定在跖屈中立位，将内侧中线入路（胫前肌肌腱外侧缘）作为视觉入路，操作入路为辅助前外侧入路（腓骨尖上前方），镜下探查腓骨端 的损伤情况，残留的组织用于修复，由操作入路置入 枚针头穿过皮肤、皮下组织直至踝关节腔，由上而下穿过，针头带 根尼龙环用于引导带线锚钉穿过，使用抓握钳通过操作入路进入，夹住并拔出尼龙环，尼龙环引导 根带线的锚钉穿过，再次从操作入路拔出，将另 根缝线穿过 对伸肌下支持带加固，最后缝线打结并将其固定在 腓骨附着点。组采用改良 锚钉修复，在腓骨远端前切开 ，并逐层切开皮下组织，将 与伸肌下支持带分离，与 组相同手法在腓骨远端位置将 根双缝线（可吸收带线锚钉）置入，直视下将其缝合并于腓骨固定，对伸肌下支持带加固。术后处理：组患者术后均使用石膏固定踝关节，卧床并将手术患肢抬高，冰敷缓解肿胀，抗生素积极抗感染治疗，术后 开始康复训练踝关节周围肌肉群，术后 拆除石膏并使用脚踝支具，指导患者部分负重训练，进行踝关节主被动锻炼，术后 开始进行平衡和耐力训练，直到完全负重训练。.观察指标 （）手术指标：比较 组患者手术时间、术中出血量及术后恢复时间。（）评分：视觉模拟评分法（，）评估疼痛程度，分，分表示无痛，分表示已经到疼痛忍受的边缘。（）踝关节功能：美国足踝外科协会评分（，）、日本足踝外科学会（，）评分用于踝关节功能评估，得分越高，表明患者踝关节功能恢复越好。（）影像学指标：摄正侧位踝关节 线片，测量距骨前移、距骨倾斜角。术前、术后 周、个月及 个月随访。.统计学分析 采用.统计软件分析数据。计量资料以均数标准差（?）表示，组间比较采用 检验，组内不同时间点数据比较采用方差分析；计数资料以（）表示，组间比较采用检验；以.为差异有统计意义。结果.一般情况 组性别、年龄、受伤位置、受伤至手术时间比较差异无统计学意义（.）。见表。长治医学院学报 年第 卷表 组患者基本情况比较组别性别男女平均年龄 岁受伤位置左踝右踝受伤至手术时间 月 组（）（.）（.）.（.）（.）.组（）（.）（.）.（.）（.）.组手术指标比较 组手术时间、术中出血量、术后恢复时间均低于 组，差异有统计意义（.）。见表。.组手术前后疼痛评分比较 组患者术前 评分差异无统计学意义（.）；组患者术后 周、个月、个月 评分均呈下降趋势，且术后 周 组 评分低于 组（.），术后 个月、个月 评分比较差异均无统计学意义（.）。见表。表 组手术指标比较（?）组别手术时间 术中出血量 术后恢复时间 周 组（）.组（）.表 组患者术前及术后不同时间 评分比较（?）分组别 评分术前术后 周术后 个月术后 个月 组（）.组（）.组手术前后踝关节功能评分比较 术前 组患者、评分差异无统计学意义（.）；术后 周、个月及 个月 组患者、评分均显著提高，且术后 周 组、评分均高于 组（.），但 个月及 个月 组患者、评分差异无统计学意义（.）。见表。表 组患者术前及术后不同时间、评分比较（?）分组别 评分术前术后 周术后 个月术后 个月 组（）.组（）.组别 评分术前术后 周术后 个月术后 个月 组（）.组（）.组手术前后不同时间影像学指标比较 术前 组患者距骨前移和距骨倾斜角比较差异无统计学意义（.）；术后 周、个月及 个月 组患者距骨前移和距骨倾斜角水平与术前相比均显著降低，差异有统计学意义（.），但 组间比较差异无统计意义（.）。见表。第 期张玉峰 等全镜下锚钉修复与改良 锚钉修复距腓前韧带治疗踝关节外侧不稳疗效观察表 组患者术前及术后不同时间距骨前移和距骨倾斜角比较（?）组别距骨前移 术前术后 周术后 个月术后 个月 组（）.组（）.组别距骨倾斜角 术前术后 周术后 个月术后 个月 组（）.组（）.典型病例 患者女，岁，因左踝关节扭伤导致踝关节外侧不稳，采用全关节镜下锚钉修复，术前 线片显示患者未出现骨折，显示存在 损伤（见图、图），经关节镜下观察可发现腓骨端存在 损 伤 而 且 有 足 够 肌 腱 残 留（见图）。以关节镜由前外侧辅助操作入路在 腓骨附着点将带线锚钉置入（见图），将一根带有 尼龙环针头由前外侧辅助操作入路前下约 位置置入（见图），使得针头进入关节腔后由上往下穿透（见图），使用抓握钳通过操作入路进入，夹住并拔出尼龙环，尼龙环引导 根带线的锚钉穿过，再次从操作入路拔出，将另 根缝线穿过，对伸肌下支持带加固，最后缝线打结，并将其固定在 腓骨附着点。术后 线片与 显示锚钉位置良好（图、图）。图 全关节镜下锚钉修复影像图及操作图 讨论踝关节属于人体当中受负重最大的骨骼关节能同时维持机体多种运动功能。通常是由于距腓前韧带当中的陈旧性损伤引起，反复的踝关节扭伤以及关节不稳定，容易造成踝关节创伤性关节炎的发生，经保守治疗后部分患者运动功能往往无法恢复到受伤前的水平，影响患者日常生活及工作。改良 锚钉修复是当前较为常用的手术治疗方案，但该手术受限于局部软组织的条件情况，使部分患者在手术后踝关节功能恢复情况不理想，因此探寻更为有效的措施提高患者踝关节功能水平，是当前亟待解决的问题。全关节镜下进行手术属于微创手术，在腓骨远端不需要切开 左右的切口，不用对残存组织进行过度分离，仅通过 个关节镜切口即可完成手术操作，避免了对机体血管造成的损伤，降低了因手术操作造成的出血，减少了手术时间。本研究中全关节镜下锚钉修复 治疗的患者手术时间、术中出血量、术后恢复时间均低于改良 锚钉修复患者，改良 锚钉修复属于开放手术，需要在腓骨远端前切开 切口，其切口靠近腓浅神经走行，在手术过程中容易对该神经造成压迫以及刺激，导致神经损伤，不利于术后恢复，且手术过程时间较长，增加了术中出血量，而全关节镜下锚钉修复 治疗踝关节外侧不稳患者可显著缩短手术时间，减轻创伤，减少术中出血量，促进患者术后恢复。以往的关节镜微创手术需要 个以上切口，仍存在创伤。本研究采用辅助前外侧和内侧中线两个手术入路，既可长治医学院学报 年第 卷以保证 周围最小范围内清创，也保证了全关节镜手术的顺利进行，且切口小，可减小对 周围组织的损伤，避免了术后粘连发生，可促进关节功能恢复，缩短术后恢复时间。本研究显示，全关节镜下锚钉修复 治疗的患者术后 周时、评分显著提高，差异有统计学意义，与既往研究一致。经影像学指标评估，全关节镜下锚钉修复与改良 锚钉修复 的患者术后 周、个月及 个月距骨前移和距骨倾斜角均显著减小，且组间无显著性差异，说明全关节镜下锚钉修复 治疗踝关节外侧不稳患者与改良 锚钉修复 疗效相当，均有显著效果。虽然在关节镜下进行手术，但是可以观察到解剖学上修复 从腓骨到距骨的全过程，解剖修复即可适当的恢复关节的稳定性，促使踝关节全方位运动，踝关节、距下关节有合适的负荷分布，关节镜下手术与常规开放手术一样可以直接对关节内软组织撞击、骨软骨损伤等关节内病变进行观察和识别，也可以术前在关节镜下预判断 的残端是否满足残端的修复，且两个入路进行也减少对滑膜的损伤，促进患者术后恢复。笔者总结临床经验认为全关节镜下修复 的优点主要表现在以下几个方面：（）可以避免踝关节负荷过大，降低术后关节炎发生的风险；（）手术过程中仅需 个小切口，侵袭性低，可减轻对滑膜的损伤，缩短了术后疼痛恢复时间，利于患者恢复；（）手术的同时可以进行关节内病变的诊断与治疗。有研究认为应用关节镜修复 有可能会引起患者腓浅神经损伤的风险，而踝关节镜手术后最为常见的神经并发症即为腓上神经损伤，在本研究中未发现患者出现脚踝或者足部麻木等神经症状。等研究认为发生神经症状并发症主要是由于腓浅神经的走行与关节镜手术当中的辅助前外侧入路相近，在进行手术操作过程中会对腓浅神经形成刺激或压迫，从而引起神经症状并发症发生。笔者根据临床经验认为关节镜修复 存在以下缺点：（）其手术开展具有一定的限制性，只有确认患者残基质量良好，才能开展关节镜下手术；（）对手术医师的操作水平要求较高；（）关节镜下手术有可能会引起腓浅神经损伤的风险，且如果手术中缝合锚钉的放置位置不到位，可能会引起移位或者松动，对软组织形成撞击，严重者甚至会导致外踝皮质骨折。综上所述，全关节镜下锚钉修复 治疗踝关节外侧不稳患者较改良 锚钉修复 近期疗效更为显著，踝关节功能恢复更好；种手术远期疗效相当，但是全关节镜下锚钉修复 治疗踝关节外侧不稳患者手术时间更短，创伤更小，术后恢复更快，值得推广。参考文献 苏博源，易疏云，易刚，等全关节镜下距腓前韧带锚钉修复术的疗效中国矫形外科杂志，（）：涂兵，