气腹针鞘带线穿刺缝合预防腹...的应用体会(附48例报告)_蒲建元.pdf

通讯作者:王小兵，E-mail:wxb13883966625 qqcom作者简介:蒲建元(1981)男，重庆市丰都县人民医院肝胆外科副主任医师，主要从事腹部外科及微创外科的研究。文章编号:10096612(2023)02013305DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302133论著气腹针鞘带线穿刺缝合预防腹腔镜胆囊切除术中戳孔出血的应用体会(附 48 例报告)蒲建元1，丁雄2，龚建平2，王小兵3(1重庆市丰都县人民医院肝胆外科，重庆，408200;2重庆医科大学附属第二医院肝胆外科;3重庆市渝北区人民医院普通外科)【摘要】目的:探讨气腹针穿刺联合线袢带线缝合技术在腹腔镜胆囊切除术中预防戳孔出血的应用优势。方法:观察并分析 2016 年 1 月至 2021 年 6 月为 48 例腹腔镜胆囊切除术患者采用气腹针穿刺联合线袢带线缝合技术的术中操作流程与术后疗效。结果:48 例均顺利完成手术，手术时间 3080 min，平均(5138)min。术后患者均恢复顺利，无术后出血、胆漏、术区积液、感染等并发症发生;患者均于术后 25 d、平均(3512)d 出院。术后随访 69 个月，无切口裂开、戳孔疝、皮下血肿、感染等远期并发症发生，切口愈合良好，达到深部缝合目的。结论:气腹针鞘联合线袢带线穿刺缝合技术通过穿刺不同层面组织，并利用线袢带线，可取得深部缝合、分层缝合、全层缝合等优势，对于预防腹腔镜胆囊切除术中戳孔出血或困难戳孔缝合具有操作简单、流程稳定、安全可靠、疗效良好的特点，值得临床推广。【关键词】胆囊切除术，腹腔镜;穿刺孔出血;气腹针;缝合技术中图分类号:6574文献标识码:AThe application of pneumoperitoneal needle sheath combined with thread-loop-puncturing suture technique in preventing ofpuncture hemorrhage during laparoscopic cholecystectomy:with a report of 48 cases PU Jian-yuan1，DING Xiong2，GONG Jian-ping2，et al1Department of Hepatobiliary Surgery，the Peoples Hospital of Fengdu County，Chongqing 408200，China;2Department ofHepatobiliary Surgery，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University【Abstract】Objective:To investigate the advantages of pneumoperitoneal needle puncture combined with line loop suture tech-nique in laparoscopic cholecystectomy in prevention of puncture hemorrhageMethods:The intraoperative procedure and postoperativeefficacy of 48 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy were observed and analyzed，they received pneumoperitoneal needlepuncture combined with line loop suture technique from Jan2016 to Jun2021esults:All 48 cases were successfully operated，the op-eration time was 30-80 min，with the mean of(5138)minPostoperative recovery was smooth without complications such as post-oper-ative bleeding，biliary leakage，effusion at operative area or infectionAll patients were discharged from hospital 2-5 d postoperatively，themean was(3512)dAt the postoperative follow-up of 6-9 months，no long-term complications such as wound dehiscence，puncturehernia，subcutaneous hematoma and infection occurredThe incision healed well and achieved deep suturingConclusions:The pneumo-peritoneal needle combined with thread loop puncture suturing technique can obtain the advantages of deep suture，layered s uture andfull layer suture by puncturing the tissue of different layers and using the thread loop to guide another thread or thread loop to sutureIthas the characteristics of simple，safe and reliable operation，stable process，and good efficacy for preventing intraoperative puncturehemorrhage or difficult puncture suture in laparoscopic cholecystectomy，and is worthy of clinical promotion【Key words】Cholecystectomy，laparoscopic;Puncture site hemorrhage;Pneumoperitoneum needle;Suture techniques自腹腔镜手术全面普及以来，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病胆囊切除的金标准。腹腔镜胆囊切除术的优点是创伤相对较小，用腹壁戳孔代替常规手术切口，避免了常规开放手术的大切口、较大损伤、较重的腹腔脏器干扰及术后胃肠道近期恢复延迟、远期腹腔脏器粘连等带来的一系列并发症。但同时也增加了切口严密缝合的困难，从而可能发生切口出血、戳孔疝等腹腔镜手术特有的并发症1。尤其肥胖、肝脏疾病门脉高压、出血性疾病患者等，这些并发症会更容易发生。这一系列特有331第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023并发症，从一开始就被腔镜外科医生所注意，并积极努力寻找应对策略与方法2-4，如采取特殊的缝合方法等，使用自制特殊器械、其他外科钩针等。笔者团队也致力于腹腔镜技术的推广与研究，经过反复尝试，发现利用腹腔镜手术中常备的气腹针鞘联合使用可吸收缝合线袢带线行穿刺带线分层缝合，可达到目的，实现戳孔深层严密缝合，达到预防戳孔出血等并发症的目的，效果良好。自2016 年1 月至2021年 6 月我们成功应用于临床 48 例，现将结果报道如下。1资料与方法11临床资料本组 48 例患者中男 17 例，女 31 例;2369岁，平均(4556)岁。纳入标准:行腹腔镜胆囊切除术，拔除Trocar 后，通过腹腔镜内部视角观察，可见戳孔活动性渗血或血管搏动性出血，视野暴露困难，难以通过电凝止血或电凝止血效果不佳。排除标准:出血汹涌，影响腹腔镜视野，需要扩大切口直视下缝合或结扎止血;合并其他原因，需中转开腹。肥胖 18 例，肝硬化 16 例，其他无出血高风险及戳孔缝合困难的戳孔出血 14 例。12手术方法手术设备与材料包括腹腔镜(外径 9 mm)、腹腔镜下常规手术器械、气腹针、2-0 可吸收缝合线、常规丝线或可吸收切口缝线。常规围手术期处理，采用气管插管复合麻醉，建立人工气腹，四孔法或三孔法行腹腔镜胆囊切除术，注意止血及保护肝外胆道，防止胆道损伤。若炎症较重或需留置腹腔引流时，可于术区放置腹腔引流管，经右上腹肋缘下切口引出。腹腔操作完成后，清点纱条器械，排查并处理戳孔出血。121戳孔观察腹腔操作完成后，在腹腔镜监视下，依次拔出 Trocar，并在腹腔镜视角下观察戳孔有无活动性出血。若有活动性出血，可在腹腔镜监视下，以电刀电凝止血。止血困难时则采用本法，行气腹针鞘联合线袢带线技术进行穿刺缝合，尤其是:(1)腹壁厚，出血点难以暴露，止血不确切;(2)腹壁肌肉损伤，活动性渗血;(3)腹壁血管损伤，如剑突下切口的腹壁上动脉损伤等;(4)患者合并肝硬化、高血压、血液系统疾病等基础疾病，出血风险增加。122缝合策略(1)腹壁较薄时，可以深筋膜为界分两层缝合。多可暴露深筋膜层次，将腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘及腹膜等深层组织共为一层，采取气腹针穿刺联合线袢带线缝合;皮肤及皮下组织为一层，行常规缝合。(2)肥胖患者腹壁较厚或戳孔较小、难以暴露时，以可及的皮下组织为界，分两层缝合。腹壁厚，而尺寸小的戳孔，难以分辨戳孔内腹壁分层，操作困难，可将皮下可见深度以下至腹膜作为深层，行穿刺缝合;皮肤及可见部分皮下组织为浅层，行常规缝针缝合。123穿刺缝合法操作步骤(1)将气腹针拆成气腹针鞘及气腹针内芯。见图 1。(2)腹腔镜监视戳孔腹膜侧，以气腹针于切口皮下或深筋膜穿刺点，以一定角度向腹腔内穿刺，注意穿刺力度，防止误伤腹腔脏器。见图 2。(3)穿入一侧腹腔后，将长度超过 2 倍气腹针长度及腹壁深度的可吸收缝合线对折形成线袢，将线袢沿气腹针鞘由体外推送至腹腔。见图 3。(4)保持线袢不动，退出气腹针鞘，将线袢留置在戳孔一侧的气腹针穿刺形成的组织隧道内。见图 4。(5)以同法于戳孔对称的另一侧待缝合组织，穿刺入腹，并将针尖插入第一步留置的线袢内，沿该气腹针鞘穿入可吸收缝线或线袢，后退出气腹针鞘，使拟用于缝合的可吸收缝线进入第一步的线袢内。注意进入腹腔的缝线长度应足够。见图5。(6)收紧第一次穿入的线袢，将第二次穿入的线袢沿其皮肤隧道引出体外，形成切口一侧至另一侧沿缝合隧道的可吸收缝合线袢。见图 6。(7)如果不考虑可吸收缝合线过硬，或需要达到切口高强度缝合，可直接将可吸收缝合线袢打结完成缝合，或固定线袢尾端的 1 股线头，由线袢部位将另一线头拉出，仅留下可吸收缝合单线打结。如果需要更换可吸收线或丝线，可将拟用于缝合的可吸收线或丝线套入该线袢，并牵引线袢，将拟缝合线沿缝合隧道由切口一侧带至另一侧，然后收紧缝线，并结扎完成一次缝合。若切口较长，可同法重复操作，多缝合几针，直至切口闭合及止血效果满意，达到使戳孔切口深层严密缝合的目的。见图 7。完成缝合结扎后与缝合前的对比见图 8。2结果手术均获成功，手术时间3080 min，平均(51038)min。术后麻醉清醒后 6 h 可试进流质饮食，术后第 2 天可下床活动，患者均恢复顺利，无出血、胆漏、术区积液、感染、切口积液等并发症发生。术后25 d 出院，平均(3512)d。随访69 个月，无切口裂开、戳孔疝、皮下血肿、感染等并发症发生，切口愈合良好，达到深部缝合目的。图 1拆分气腹针芯与针鞘图 2暴露需要穿刺缝合戳孔深面的目标缝合层面431第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂