乳腺癌前哨淋巴结转移的超声及病理危险因素分析_李晴晴.pdf

基金项目：安徽省中央引导地方科技发展专项项目（）通讯作者：张良西【临床医学】乳腺癌前哨淋巴结转移的超声及病理危险因素分析李晴晴，张良西，朱向明，张青陵，包婷婷（皖南医学院第一附属医院弋矶山医院超声医学科，安徽 芜湖）摘 要 目的：联合临床病理及超声图像特征，采用二元 回归，分析乳腺癌前哨淋巴结（）转移的临床病理及超声危险因素。方法：回顾性分析 例接受乳腺癌手术治疗的患者的临床病理及超声资料，以病理诊断结果为金标准，分析 转移与病理和超声特征的相关性，对单因素和多因素分析均有统计学意义的特征建立 回归模型，并绘制受试者工作特征（）曲线，评估模型效能。结果：单因素分析与多因素分析显示，肿瘤最大径、内部回声、边界、边缘、血流分级五种超声特征及肿瘤增殖指数 、病理类型两种临床病理特征是乳腺癌 的独立危险因素。曲线下面积（）为，灵敏度 ，特异度 。结论：乳腺癌 的独立危险因素分别是超声特征中的肿瘤最大径、内部回声不均匀、边界不清、边缘不光整、血流信号丰富（级）和肿瘤增殖指数 和病理类型。关键词 乳腺癌；前哨淋巴结；超声成像；病理；回归：，（，）：，（）：，（）：，（），年第 卷第 期 .：，（），；乳腺癌在我国女性恶性肿瘤中发病率最高。乳腺具有有序的淋巴引流模式，乳腺淋巴引流首先到达前哨淋巴结（，），然后引流到剩余的淋巴结。目前主要采取前哨淋巴结活检术确定 状态，以避免腋窝淋巴结清扫术引起的上肢活动障碍及血管、神经受损等并发症。研究指出前哨淋巴结转移的发生率在 之间，约一半的患者接受了不必要的侵入性腋窝手术。乳腺癌临床病理特征对前哨淋巴结转移（，）具有一定的预测作用。超声作为经济有效、广泛使用的非侵入性工具，是乳腺癌的首选筛查方法。因此本文回顾性分析了乳腺癌的临床病理和超声特征，以探讨病理 联 合 超 声 特 征 在 临 床 实 践 中 预 测 的价值。对象与方法 对象将 年 月至 年 月期间在我院就诊的 例患者纳入研究。以术后病理结果为金标准，分为 转移组（）与未转移组（）。前哨淋巴结转移率为 。患者均为女性，平均年龄为（）岁，肿瘤平均最大直径为（）。纳入标准：原发性乳腺癌患者；临床病理诊断明确、资料完整；术前在本院进行乳腺及腋窝超声检查。排除标准：术前有乳腺癌治疗史；超声图像质量低或不完整；多灶性乳腺癌。仪器及操作方法 超声检查采用 超声仪器，探头频率 。患者仰卧，双上肢上举外展，充分暴露乳房及腋窝。工作经验 年以上的超声医师对乳腺进行多切面扫查，病变部位留取多个切面图像。首先使用二维超声在最大截面上测量其直径，参照 对病灶形状、边缘、边界、内部回声、有无钙化、纵横比等进行评估。再使用彩色多普勒显像探查病灶内部及周围血供，参照 半定量法对病灶进行血流信号分级。最终由参与这项研究的 名高年资超声医师在对图像进行回顾性审查后进行独立评估。如有分歧，通过讨论达成共识。病理及免疫组化检查 采用免疫组化 法染色。、表达阳性：肿瘤细胞核 阳性染色。低表达：肿瘤细胞核 染色。高表达：染色。依照 结果进行判定，若结果为 、则判定为阴性；若结果为 则判定为阳性；若结果为 则需进一步行原位杂交检测，有扩增提示阳性。组织学分级：浸润性乳腺癌采用 分级系统，导管原位癌采用核分级，均分为级、级、级。统计学分析采用 软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以（）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位数间距）表示；计数资料以例数（）和百分比（）表示，组间差异分析采用 检验。应用 逐步回归法筛选出独立危险因素，以 状态为因变量，建立 回归模型。绘制受试者工作特征（，）曲线，计算曲线下面积（，）并根据约登指数确定敏感性和特异性，用于评价模型效能。为差异有统计学意义。结果 临床病理特征诊断效能的单因素分析 年第 卷第 期 .名患者的病理类型中浸润性导管癌 例，导管内癌 例，浸润性小叶癌 例，其他乳腺癌类型 例。组织学分级：级 例，级 例，级 例。转移组与未转移组在增殖指数 、病理类型上差异有统计学意义（），在年龄、组织学分级和肿瘤标志物、因素上差异无统计学意义（）。见表。表 临床及病理特征诊断效能的单因素分析 （）指标组别未转移组转移组年龄岁 （）（）（）（）病理类型 浸润性导管癌 非浸润性导管癌（）（）（）（）组织学分级 级 级（）（）（）（）阴性 阳性（）（）（）（）阴性 阳性（）（）（）（）阴性 阳性（）（）（）（，）（）（）（）（）超声特征诊断效能的单因素分析 转移组和未转移组在超声特征中的肿瘤最大径、内部回声、边缘、边界、形态及血流分级方面差异有统计学意义（），钙化、纵横比方面差异无统计学意义（）。见表。前哨淋巴结转移的多因素 回归分析 多因素 回归的结果结果显示，超声特征中的肿瘤最大径、边界、边缘、内部回声、血流分级以及 和病理类型是 独立危险因素。见表。典型病例见图、。表 超声特征诊断效能的单因素分析 （）超声征象组别未转移组转移组血流分级 级 级（）（）（）（）形态 规则 不规则（）（）（）（）边缘 光整 不光整（）（）（）（）边界 清晰 不清晰（）（）（）（）内部回声 均匀 不均匀（）（）（）（）钙化 无 有（）（）（）（）纵横比 （）（）（）（）最大径 （）（）（）（）表 腋窝淋巴结转移的多因素 回归分析特征 血流 边界 边缘 内部回声 最大径 病理类型 常量图 未转移组浸润性乳腺癌超声特征及 免疫组化染色图 超声图像示肿块大小 ，形态规则，边界清晰，边缘光整，内部回声尚均匀，纵横比 ；免疫组化示 低表达（）年第 卷第 期 .图 转移组浸润性乳腺癌超声特征及 免疫组化染色图 超声图像示肿块大小 ，形态不规则，边界不清，边缘不整，内部回声不均匀，纵横比；免疫组化示 高表达（）建 立 回 归 模 型（）血流 最大径 边界 内部回声 边缘 病理类型，得出 （：，），特异度 ，灵敏度 。见图。图 乳腺癌病灶多因素联合预测前哨淋巴结转移的 曲线 讨论 乳腺癌的预后因素可分为三类：一是与患者相关的预后因素，如年龄、种族、生殖因素等；二是与肿瘤相关的预后因素，如肿瘤分级和淋巴血管侵犯等；三是生物标志物，如、等的表达。三者之间相互影响，并非独立存在。美国国立癌症研究监测、流行病学和最终结局（，）数据库显示局限于乳腺的疾病患者的五年生存率为 ，但局部淋巴结转移患者的五年生存率降至 。因此淋巴结中是否存在肿瘤浸润对预后至关重要。乳腺癌是一组异质性肿瘤，不同的分子分型或病理类型其生物学行为、预后显著不同。本研究显示浸润性导管癌更易发生转移，其 转移率为 （），非浸润性导管癌 转移率为 （），与既往研究一致。蛋白是由 基因编码的细胞增殖标志物，作为肿瘤增殖的预测因子，提供肿瘤生长特征和患者预后的重要信息。高表达的肿瘤细胞增殖活跃，恶行程度更高。等研究显示 是腋窝淋巴结转移的独立预测因子，指数 的患者的腋窝淋巴结转移发生率高于 指数 的患者。也有研究显示 高表达（）与前哨淋巴结转移率无关。由于区分“高表达”与“低表达”的临界值没有明确的划分，本研究采用 指数 为高表达，得出 指数高表达与 转移显著相关，且是 的独立危险因素。可见 与前哨淋巴结之间的联系需要进一步探讨。一项针对 名早期乳腺癌患者的 临床病理特征的研究表明，组织学分级为级，年龄小于 岁是 的独立危险因素。本研究未能观察到年龄、组织学分级与 状态之间的统计学差异，可能与年龄临界值的选择差异或者组织学分级样本量不平衡有关。肿瘤大小与受累腋窝淋巴结的数量密切相关，肿瘤越大、生长速度越快，发生淋巴结转移的时间越短。本研究以直径 为界值，分析得出肿瘤最大径是 的独立危险因素（，：）。恶性程度高的肿瘤在超声上表现出更多的恶性征象。乳腺癌的侵袭行为导致肿块浸润周围腺体组织并累及淋巴管，致使肿瘤边界不清，且癌细胞以不同的生长速度浸润周围组织，导致边缘不光整，二维超声上表现为包括小叶、成角、毛刺。本研究中边缘不光整的 值为，与前哨淋巴结转移呈正相关。肿瘤的内部回 年第 卷第 期 .声反映了癌细胞的生长速度和组织成分，癌细胞的快速不均衡生长导致其变形坏死。本研究中肿块内部回声不均匀出现 转移的风险是回声不均匀乳腺癌的 倍（，：）。此外，部分研究发现纵横比、钙化等超声特征也是乳腺癌前哨淋巴结转移的危险因素。但在本研究中并未发现这些因素与前哨淋巴结状态存在统计学意义。多普勒超声可以量化组织中的血流。新生血管的形成、血流的增加是癌细胞异常增殖和侵袭的病理基础。病理学研究显示，血管内皮生长因子（）在乳腺癌中的高表达与侵袭性淋巴管生成相关。等研究表明 血流丰富的肿瘤更有可能具有与 转移有关的浸润性生物学行为。在我们的研究中，血流分级 级的乳腺癌病灶比 级病灶更容易出现腋窝淋巴结转移（，：），证实了上述结论。本研究结果表明，超声特征中的肿瘤最大径、内部回声、边界、边缘、血流分级及临床病理特征病理类型、肿瘤增殖指数 是乳腺癌 的独立危险因素。联合上述独立危险因素建立 回归模型，得出 曲线下面积为 ，特异度 ，灵敏度 ，说明超声征象联合病理特点对于前哨淋巴结状态具有良好的诊断效能，可以为临床评估乳腺癌腋窝淋巴结状态，进行临床分期和后续治疗提供一定的参考价值。由于本研究是回顾性单机构研究，且没有将更多的超声参数比如弹性成像、超声造影纳入研究。在未来需要扩大样本量，获取更多的高质量、多参数超声图像，为将来通过无创识别前哨淋巴结状态提供实验基础。参考文献 赫捷，陈万青，李霓，等 中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（，北京）中国肿瘤，（）：郭瑢，李伦，张琪，等 中国乳腺癌前哨淋巴结活检现状调查研究 中国癌症杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：张强，牛连杰，黄涛，等 早期乳腺癌 例前哨淋巴结转移关联性分析及预测研究 中华肿瘤防治杂志，（）：，：，（）：，：孙芳，杨智，许永波，等 超声特征联合免疫组化构建列线图预测早期乳腺癌前哨淋巴结转移 中国超声医学杂志，（）：罗海愉，钟洁愉，张屿森，等 临床病理及超声多参数评估乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值 中国超声医学杂志，（）：，（）：（下转第 页）年第 卷第 期 .，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，彭斌，等 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中华神经科杂志，（）：中国医师协会急诊医师分会，中华医学会心血管病学分会，中华医学会检验医学分会 急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 中华急诊医学杂志，（）：，（）：，：（），（）：，？，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿日期：）（上接第 页）桑田，张海俊，曹玉文，等 回归分析乳腺癌常规超声征象与腋窝淋巴结转移的关系 中国医学影像技术，（）：丛颖，杨芳 国人乳腺癌腋窝淋巴结转移相关超声征象的 分析 中国中西医结合影像学杂志，（）：，：，（）：，（）：（收稿日期：）年第 卷第 期 .