浅谈核电建设经验反馈机制的构建和运行_崔艳艳.pdf

LOW CARBON WORLD 2022/11浅谈核电建设经验反馈机制的构建和运行崔艳艳（上海核工程研究设计院有限公司，上海 200233）【摘要】为了提高核电运行的安全性和可靠性，实现核电运行业绩目标，重点介绍了经验反馈信息的收集、分析以及利用等，通过报告异常/偏差、筛选并分析来源于内外的经验，识别出薄弱环节，实施适当的纠正措施，吸取经验教训，努力将同类事件的发生概率降至最低，以达到经验反馈提高核电运行安全性和可靠性的目的，对核电运行安全管理具有一定的参考价值。【关键词】经验反馈；核电建设；构建和运行【中图分类号】F426.61【文献标识码】A【文章编号】2095-2066（2022）11-0115-030引言核电历史上发生过 3 次严重事故：三哩岛核事故、切尔诺贝利核事故、福岛核事故。自从三哩岛核电站以及切尔诺贝利核电站发生事故以后，世界各国核电主管部门、监管部门、电厂和支持机构纷纷重视对核电厂运行经验信息的分析、评价、交流与反馈。世界核电发达国家如美国、法国、日本、加拿大、英国等和一些国际组织都纷纷建立了国内各层面以及世界核电行业范围内的运行经验交流体系，这些体系在加强核电运行安全和可靠性、提升运行业绩以及事件分析方面等做了大量的研究和开发工作，取得了非常显著的效果。我国核电发展起步较晚，但从起步阶段已开始意识到核电运行经验分析和反馈的重要性。“一次做对、持续提升”，通过不断吸取别人的经验，找出自身管理上存在的不足，加以纠正，防止问题发生；针对自身发生的问题，进行原因分析，制定纠正措施，防止问题重复发生，从而减少经济上的损失，避免工期延误，提升核电建设质量和安全管理水平。因此，做好经验反馈非常必要，将对项目生产、工程进度产生重要的影响，经验反馈就是“生产力”1。经验反馈的基本原则是全员参与、闭环管理、持续改进、全面适用。1组织和管理做好为保证经验反馈机制的运行，必须做到以下 5 点。（1）落实人员管理：管理者做好表率，带动全员参与，促进经验反馈信息的利用。（2）建立健全组织机构及体系：要保证经验反馈机制的有效运行，需建立一套完整的体系，明确部门和人员的职责、权限、内外部接口关系与联络渠道，规范和指导经验反馈各项工作的职责分工、要求、流程和技术方法应用2。（3）确保人员资格：人员应具有一定的专业技术经验，熟悉核电工程建设，具备开展经验反馈工作的相关知识和能力。（4）构建信息化管理系统：信息化管理系统是实施经验反馈的有效工具，目前核电行业内各大公司基本已建立了成熟的信息化平台，对经验反馈信息的收集、处理、分析、纠正活动实施电子化管理，实现了经验反馈的集约化管理和信息共享。（5）进行公开透明管理：正确面对各类偏差，不回避、不隐瞒，消除事件根本原因，采取适当的纠正措施，加强与业界的信息共享3。2运行流程经验反馈运行流程主要分为经验反馈的报告与信息收集、经验反馈的筛选、分析评价、采取纠正行动、持续提升与改进。经验反馈机制运行流程如图 1所示。2.1信息的收集经验反馈信息非常重要，领导层应做好表率，鼓励全体员工积极识别各种偏差，从各渠道收集各类经验反馈信息。其中，内部经验反馈信息的主要来源如下。（1）内部单位或外部单位监督检查发现问题，如纠正措施要求、质量观察报告。能源管理115DOI:10.16844/10-1007/tk.2022.11.009LOW CARBON WORLD 2022/11（2）工程建设工程中产生的偏差，如不符合项报告。（3）设计过程中的偏差和优化，如设计变更、技术澄清、材料替换。（4）质量事故、事件报告。（5）识别出的异常趋势分析情况。（6）安全警戒卡等。外部经验反馈信息的主要来源如下。（1）同一单位多项目之间的信息传递。（2）外部同行业或类似行业的各种典型偏差和成果等。（3）监管机构或上游单位释放的经验反馈信息。将这些信息进行识别、梳理，根据工程进度需要，制订信息利用计划，形成利用清单4。2.2筛选和分析评价2.2.1经验反馈的筛选（1）外部经验反馈信息。识别所收集的经验反馈信息，分析问题产生的可能原因，通过比对，找出自身管理体系或其他运行过程中相似的薄弱环节，制定纠正措施，防止问题重复发生。外部经验反馈信息是否适用于本次核电建设项目的判定准则：是否有类似的设计。是否有类似的设备。是否有类似的事件。是否有相似的导致事件的做法。是否有类似的管理策略。是否有类似的人员态度。是否由同一供货商提供的产品或设备。与公司内部事件相关的外部事件。（2）内部经验反馈信息。对于核电建设项目内部发生的偏差，一般根据偏差对公司或项目造成的影响分级别进行评估利用，影响的严重程度一般以安全、质量、进度、投资等为基准，不同公司的判断标准也不尽相同5。通常情况下，内部经验反馈信息由重到轻的分级方式如下。1 级：对于具有重大影响的案例，需要进行根本原因分析并实施纠正措施，防止问题重复发生。2 级：对于有较大影响的案例，需要进行根本原因分析或表面原因分析，并实施纠正措施，以防止问题重复发生。3 级：对于具有一般影响的案例，不需要进行原因分析，直接实施纠正措施或者改进措施。4 级：对于具有轻微影响的案例，不需要实施纠正措施或者改进措施，仅供员工查阅、传阅、进行个人学习、借鉴。2.2.2事件调查及原因分析对于 1 级和 2 级经验反馈信息，要成立专项调查小组，负责对事件进行调查、资料收集、根本原因分析和制定纠正措施，形成根本原因分析或表面原因分析报告。事件调查和分析的主要流程如下。（1）成立分析调查小组，启动问题调查。分析调查组可以是第三方，也可以是责任单位相关人员，小组成员的选择主要基于人员的技术知识、经验以及对原因分析过程的熟悉程度。（2）数据收集。需收集的数据包括事件发生前、中、后的相关情形，相关人员、环境因素及其他信息。另外，还需了解整个事件链条上的各种屏障，这些屏障有助于确定事件发生的原因，并还原事件时序，从而得出突破屏障的方法。屏障主要分为实体屏障、个人屏障、管理屏障、组织屏障。实体屏障：防火门、安全座椅、护栏、个人防护用品、标识等。个人屏障：知识、态度、技能、意识等。管理屏障：人员培训授权、施工方案、管理体系文件、管理条例等。组织屏障：战略、资源配置、卓越安全/核安全文件、组织机构等。（3）分析数据，确定原因。通过收集、分析数据来判断不利事件发生的原因，以采取合适的纠正措施来消除或降低事件重复发生的可能性。通常需找出事件的直接原因、促成原因、根本原因。直接原因：问题发生的最直接原因。根本原因：事件发生的最基本原因，如果此原因被消除或纠正，这种事件或类似的事件在未来就不会再发生。异常状态/事件的报告鼓励全体员工积极识别工程建设中存在的偏差并及时报告外部经验反馈信息的收集鼓励员工通过各种渠道获取外部组织发布的经验反馈和信息经验反馈的筛选根据经验反馈的类型、重要程度、借鉴意义等确定下一步的处理方式分析评价对事件进行分级管理、进行分析评价、找出发生的原因，确定应采取的措施成果输出经验反馈有效的运作，持续提高核电建设质量和安全水平采取纠正行动合理安排、采取适当的纠正行动，消除事件的根本原因，防止问题的再次发生图1经验反馈机制运行流程能源管理116LOW CARBON WORLD 2022/11促成原因：对导致事件的情形和条件有贡献或促成事件发生的原因，即某因素增加了事件发生的可能性或严重性，但其本身不会引起事件发生，消除该因素并不能预防事件的重发。其中，直接原因的分析通常采用较简单的分析方法。对根本原因的分析则至少需要运用两种正式的方法。一般常用的根本原因分析方法有原因树法、鱼骨图法、事件及原因因子图法、屏障分析法等，事件及原因因子图法如图 2 所示。（4）制定纠正措施。根据上述调查原因，必须采取纠正措施，以消除或降低重复事件发生的可能性或严重性。为保证纠正措施的落实，必须对纠正措施制订有效评价计划。以上述人摔倒事件为例，消除直接原因和促成原因是不够的，必须从其根本原因着手，制定有效合理的保养制度，避免再次漏油，才能从根本上解决问题。（5）编制调查分析报告。基于前期的调查，描述事件概况、调查及开发过程、原因分析过程、建议的纠正行动和有效评价计划等内容，形成书面的调查分析报告。2.3采取纠正行动纠正行动的基本原则是“文件优化为主、宣贯/培训为辅”。主要采取以下纠正行动。（1）排查。在核电建设供货范围内排查是否存在相同的问题。（2）文件的编制、优化。优化管理体系文件，如程序、细则/导则、检查单、工作表单、合同模板、标准化培训教材等。优化技术文件或技术标准文件，如技术手册、技术要求文件、采购技术规格书等。优化供货方体系或执行文件，如程序、作业方案、工作程序等。（3）培训、宣贯。对相关人员进行培训、宣贯，增强其质量意识。2.4后续行动跟踪、验证在经验反馈闭环管理方面，无论来源于外部经验反馈信息还是自身发生的质量问题，采取的纠正行动要有人负责落实，有人负责跟踪，必须对所采取的纠正行动的有效性进行验证，否则将会功亏一篑。经验反馈纠正行动应遵循“SMART”原则。（1）Specific（具体）：对目标的描述清晰、明确、易于理解。（2）Measurable（量化）：目标是可测量的。（3）Achievable（可实现）：目标既不过高，也不过低，通过努力是可实现的。（4）Relevant（相关）：与本职工作相关联，与其他目标相关联。（5）Timebound（时限性）：目标要在规定时间内完成6。3结语在核电建设中，工作人员难免会出错，落实组织管理才稳定可靠，因此要持续改进提升管理水平。经验反馈是核电业绩持续提升的一项主要工具，要充分吸取来自内外部的各类经验教训，确保核设施安全性、可靠性和经济性。参考文献1 戴玲.浅谈核电示范项目工程文档管理经验反馈的实施J.工程与建设，2018，32（4）：635-637.2 陈凌飞.经验反馈与安全文化，相辅相成并共同提高J中国核电，2017，10（3）：415-420.3 周海.建立工程经验反馈体系促进核电建设科学发展J中国核电，2009，2（3）：230-233.4 张博平，陈睿，孙国臣，等.浅议国际原子能机构事件报告系统 IRSJ核安全，2011（1）：28-30，47.5 宋爽.浅谈公司经验反馈体系的建立与发展J科技视界，2015（2）：289-290.6 肖志，陶书生，韦力，等.关于加强国内核安全经验反馈工作的思考J核安全，2017，16（4）：1-5.作者简介：崔艳艳（1979），女，汉族，黑龙江北安人，本科，工程师，主要从事质量管理工作。图2事件及原因因子图法人摔倒了直接原因地面有油工作人员未及时清理促成原因 2旁边的机械漏油机械未进行保养公司未要求根本原因 1走路看手机促成原因 1能源管理117