妊娠合并噬血细胞综合征3例报道_时冬冬.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 Mar.，50（2）妊娠合并噬血细胞综合征 3例报道时冬冬 程琰 张庆英（复旦大学附属妇产科医院产科 上海 200082）【摘要】噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）是一类因免疫调节异常导致的过度炎症反应综合征。妊娠合并 HPS 发病率低，且缺乏特异性临床表现，容易误诊而延误治疗。本文回顾性分析了复旦大学附属妇产科医院收治的 3例妊娠合并 HPS 的孕妇临床资料：其中 2例患者首发症状均为妊娠中晚期出现的皮肤瘙痒及肝功能受损，而终止妊娠后开始出现反复高热，肝脾肿大，肝酶升高，两系或三系血细胞减少，血清铁蛋白显著升高，骨髓穿刺提示 HPS；另一例患者首发症状为孕中期淋巴结肿大及发热，在抗生素治疗后仍反复高热，三系血细胞减少，肝酶升高，骨髓穿刺提示 HPS。3例病例经大剂量糖皮质激素治疗后均获得缓解，预后较好。妊娠合并 HPS 病情复杂，容易误诊，出现持续高热、抗生素治疗无效同时伴有肝酶升高、两系或三系血细胞减少、肝脾肿大等相关临床表现时，应考虑到妊娠合并 HPS的可能，及时诊断及合理治疗可改善预后。【关键词】妊娠；噬血细胞综合征（HPS）；临床表现；诊断【中图分类号】R714.25 【文献标志码】B doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.02.025Pregnancy complicated with hemophagocytic syndrome：3 cases reportSHI Dong-dong，CHENG Yan，ZHANG Qing-ying（Department of Obstetrics，Obstetrics and Gynecology Hospital，Fudan University，Shanghai 200082，China）【Abstract】Hemophagocytic syndrome（HPS）is a syndrome of excessive inflammatory response caused by abnormal immune regulation.However，the incidence of HPS in pregnancy is low，and the lack of specific clinical manifestations makes it easy to misdiagnose and delay treatment.This study retrospectively analyzed the clinical data of 3 pregnant women with HPS who were admitted to Obstetrics and Gynecology Hospital，Fudan University.The primary symptoms of case 1 and case 2 were pruritus and impaired liver function in late trimester of pregnancy，but after termination of pregnancy，the patients developed repeated high fever，hepatosplenomegaly and elevation of liver enzymes，three or two lines of blood cells decreased，serum ferritin increased significantly，bone marrow puncture suggested HPS.The primary symptoms of case 3 were lymphadenopathy and fever during the second trimester of pregnancy.After antibiotic treatment，the fever was still repeated，accompanied by the decrease of the three systems in the blood routine，the increase of the liver enzyme，and finally the bone marrow puncture suggested HPS.All the 3 cases achieved remission after treatment with high-dose glucocorticoids，and prognosis was good.Pregnancy with HPS is complicated and easy to be misdiagnosed.For persistent high fever，ineffective antibiotic treatment accompanied by elevated liver enzymes，two or three-line cytopenia，hepatosplenomegaly and other related clinical manifestations，the possibility of pregnancy complicated with HPS should be considered.Timely diagnosis and reasonable treatment can improve the prognosis.【Key words】pregnancy；hemophagocytic syndrome（HPS）；clinical manifestations；diagnosis Corresponding author E-mail：网络首发时间：2023-03-20 16 56 39 网络首发地址：https：/ 3例报道噬 血 细 胞 综 合 征（hemophagocytic syndrome，HPS）是一类因免疫调节异常导致的过度炎症反应综合征，是由妊娠、感染、肿瘤、风湿性疾病等多种病因激活免疫系统所引起的一种反应性疾病。全世界 HPS 年发病率为 1/800 000，绝大多数成人病例在亚洲，妊娠合并 HPS 更罕见1，且缺乏特异性临床表现，容易误诊而延误治疗。本研究回顾性分析了复旦大学附属妇产科医院近五年收治的 3例妊娠合并 HPS 孕妇的临床资料，同时复习文献，以帮助临床医师更好地认识妊娠期 HPS的临床特点，提高诊治能力。病例资料 病例 1，36 岁，因“孕 35+6周，皮肤瘙痒 1 个月伴肝功能异常”于 2019 年 5 月中旬收治入院，第 2 胎 0 产，否认内外科合并症及手术外伤史。患者孕 32周起出现皮肤瘙痒伴皮疹，经对症治疗好转，妊 娠 36 周 起 肝 酶 升 高：丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶（alanine aminotransferase，ALT）254 U/L、天门冬氨酸 氨 基 转 移 酶（aspartate aminotransferase，AST）200 U/L、乳酸脱氢酶（lactic dehydrogenase，LDH）1 498 U/L，保肝治疗皮疹逐步消退，肝功能无明显改善。孕 37周因急性胎儿宫内窘迫，急诊行剖宫产术分娩一活男婴，新生儿 1分钟 Apgar评分为 9分，5分钟 Apgar评分为 9分。术后 12 h患者突发高热至40.1，予亚胺培南西司他丁联合甲硝唑抗感染治疗，同时予降温、补液、护肝利胆、纠正低蛋白血症、预防血栓形成等对症支持治疗，期间仍反复高烧。术后第 4 天体格检查触及脾脏肿大，血常规提示血红蛋白及血小板进行性下降，白细胞计数5.8109/L、血小板计数 171109/L、血红蛋白 86 g/L、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）56.8 mg/L、降 钙 素 原（procalcitonin，PCT）1.2 ng/mL，血 常 规 见 幼 稚 细胞；纤维蛋白原下降至 1.9 g/L，肝酶进一步升高至ALT 352 U/L、AST 789 U/L；上腹部 CT 平扫提示：肝脏肿大。考虑产褥期发热原因不明，术后第5 天转至综合医院危重孕产妇抢救中心，进一步检查铁蛋白为 2 050 g/L，PET/CT 示：全身多发淋巴结稍大伴代谢增高；肝脾肿大，脾脏代谢普遍增高。综上，考虑炎性感染性病变所致或 HPS可能。骨髓穿刺提示骨髓造血组织增生明显活跃，成熟细胞少见，巨核系增多，部分发育欠佳；淋巴细胞活检：见极少量增生的淋巴组织，酶标显示以 T 细胞略占优势，散在组织细胞分布。自身免疫相关检查及肿瘤标志物均正常。根据患者出现皮肤瘙痒伴皮疹、术后高热、肝脾肿大的临床表现，结合血小板及血红蛋白进行性下降，肝酶、胆红素及胆汁酸升高的实验室检查及肝脾肿大的影像学检查，考虑为 HPS。予 地 塞 米 松 5 mg，每 天 静 推，持 续 1 周，减 量 为2.5 mg，每天静推，持续 1 周，改为醋酸氢化泼尼松片 20 mg，每天口服，逐渐减量为 10 mg，每天口服维持，同时辅以头孢吡肟+卡泊芬净抗生素抗感染治疗，并予对症支持治疗。体温逐渐退至正常，分娩后 44天患者治愈出院。病例 2，29 岁，因“孕 33+6周，发现皮肤黄染、尿色发黄 2 天”，于 2017 年 8 月收治入院，第 1 胎 0 产。2015 年行右侧甲状腺结节切除术，术后予优甲乐1.25 片口服。孕 17+1周诉皮肤瘙痒门诊就诊，查肝功能、胆汁酸、胆红素正常，外院检查抗 SSA 抗体（+）、抗核抗体（+）。孕 334周自觉胃口欠佳，皮肤黄 染、尿 色 发 黄，ALT 790 U/L，AST 613 U/L，LDH 514 U/L。患者入院后予护肝利胆等治疗，随访肝酶逐渐好转。孕 35+2周因急性胎儿宫内窘迫急诊行剖宫产分娩一活男婴，新生儿 1 分钟 Apgar 评分为 9 分，5 分钟 Apgar评分为 9 分。术后即出现反复寒战高热，最高 41，咽拭子结果示：肺炎克雷伯菌感染，术后第 3 天出现气促，伴轻度咳嗽咳痰，血氧饱和度降低（91%），考虑低氧血症、重症肺炎，转入 ICU 予无创呼吸机辅助通气纠正低氧血症，辅以亚胺培南西司他丁联合左氧氟沙星抗炎治疗，同时予降温、补液支持、护肝、纠正低蛋白血症、预防血栓形成等对症支持治疗，术后第 5 天撤除呼吸机。随访血常规提示三系降低：白细胞计数3.86109/L，血 小 板 计 数 35109/L，血 红 蛋 白 86 g/L，CRP 110 mg/L，PCT 2.65 ng/mL，纤 维 蛋 白 原 下 降 至2.1 g/L，合并 D-二聚体升高（80 mg/L）及肝酶升高，进一步行上腹部 CT 提示肝脏增大，铁蛋白2 000 g/L，考虑 HPS 可能，术后第 5天转至综合医院危重孕产妇抢救中心，行骨髓穿刺提示骨髓见噬血现象，粒系及巨核系增生明显活跃，粒红比明显增高。诊断为 HPS，予甲强龙抑制炎症反应，亚胺培南西司他丁联合万古霉素抗感染治疗，辅以保肝、抗凝、升血小板、纠正电解质等对症支持治疗。2周后治愈出院。病例 3，31 岁，因“20+5周，头痛伴高热 1 天”于2021年 8月收治入院，第 3胎 1产，2019年顺产一子，313复旦学报（医学版）2023年 3月，50（2）2005 年外院行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，余无殊。孕 19 周无明显诱因出现头痛伴下颌疼痛，外院就诊，考虑淋巴结炎，予阿莫西林口服，2 天后好转。20+5周再次自觉头痛，无呼吸道感染症状，至我院就诊，体温39.1。血常规示：白细胞计数2.59109/L，血 小 板 计 数 78109/L，血 红 蛋 白 107 g/L，CRP 39.4 mg/L；PCT 1.