妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉1例_查宁晖.pdf

：引用格式：查宁晖，胡阳，钟宇，等 妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉例 巴楚医学，（）：基金项目：白求恩公益基金会科研项目（：）；吴阶平医学基金会临床科研项目（：）作者简介：查宁晖，女，硕士在读，主要从事麻醉药理学。：通信作者：龚园，男，博士，主任医师，主要从事肌肉松弛药的药理作用。：妊娠合并先天性心脏病产妇行剖宫产麻醉例查宁晖胡阳钟宇龚园（三峡大学 第一临床医学院 宜昌市中心人民医院麻醉科 三峡大学 麻醉与急危重症医学研究所，湖北宜昌 ）摘要：妊娠合并先天性心脏病是产科危重合并症之一，这类患者一般建议尽早手术终止妊娠，围术期安全的麻醉管理对降低孕产妇死亡率至关重要。本文回顾性分析我院收治的例先天性心脏病产妇的手术麻醉过程，以期为该类患者的救治提供参考。关键词：妊娠；肺动脉高压；房间隔缺损中图分类号：文献标志码：文章编号：（）中文医学主题词（）：o o o o （，），o ；临床资料（扫码观看视频，）随着医疗技术的不断提高，越来越多合并心脏病的产妇也有望顺利完成妊娠和分娩过程，同时也给麻醉科带来了巨大的挑战。本文回顾了例合并先天性心脏病产妇的手术麻醉过程，希望为该类患者的临床麻醉管理提供参考。患者，女，岁，年月 日因“停经 周，咳嗽月，发热天”入院。孕早期因阴道出血考虑先兆流产，行口服黄体酮保胎治疗后好转。患者周前因自觉咳嗽咳痰较前明显加重，曾于我院呼吸内科就诊，考虑咳嗽变异性哮喘可能，给予布地奈德吸入治疗后好转出院。患者入院时日常活动稍受限，休息后可缓解，心功能级，运动耐量 评分 分，加拿大妊娠合并心脏病风险评分分（大于分患者心血管风险为）。既往孕早期发现有心脏病（具体不详），否认高血压、冠心病及糖尿病等病史。巴楚医学 年第卷第期 ，体格检查：血压：，心率：次 ，呼吸 次 ，血 氧 饱 和 度：（面 罩 吸 氧 ），口唇发绀，杵状指，听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，双下肢无水肿，四肢肌力及肌张力正常，患者可平卧。辅助检查：心脏彩超检查（图）：右房 ，右室横径；左肺动脉增宽，右心增大；房间隔中部回声中断约；多普勒超声提示心房水平可见双向分流信号；三尖瓣可见中量反流信号。心电图提示窦性心律，心电轴右偏，部分 波改变。：，氧分压：，二氧化碳分压：，值：，总蛋白：，白蛋白：，羟丁酸脱氢酶：，乳酸脱氢酶：，血常规及凝血四项未见明显异常。术前诊断：妊娠合并先天性心脏病、房间隔缺损、重度肺动脉高压、急性呼吸衰竭、艾森曼格综合征。该产妇病情危急，拟于妊娠 周在硬膜外麻醉下终止妊娠，术中备血管活性药物及体外膜肺氧合。注：左肺动脉主干；：房间隔缺损；：肺动脉收缩压约 图心脏多普勒超声麻醉过程：患者于 年月 日平车推入手术室，患者入室立即给与 高流量氧气面罩吸氧，开通静脉后持续泵注去 甲肾上 腺 素 （）和多巴胺（）。超声引导局麻下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管，测得左上 肢 动 脉 压 ，右 上 肢 无 创 血 压 ，心率 次 ，血氧饱和度。拟行连续硬膜外阻滞，选择腰 间隙穿刺置管。麻醉穿刺置管过程顺利，于硬膜外腔注入利多卡因作为试验量，观察患者无口苦、头晕等局麻药中毒的相关症状后，根据阻滞平面分次追加 罗哌卡因共，使麻醉平面上升且稳定于胸水平。手术过程顺利，取出一男活婴，体重 （取出即刻 评分分，分钟 评分 分）。随后给予倍他米松 和托烷司琼 静脉推注以预防术后恶心呕吐。手术过程中调整麻醉平面于胸水平，患者血流动力学指标稳定（图）。手术结束前 硬膜外缓慢推注吗啡。手术过程中共输 注 晶 体 液 ，失 血 量 ，尿 量 。手术结束时患者 评分为分，术毕立即转入重症监护室，给予降肺动脉高压、减轻心脏负荷、抗感染、纠正贫血等治疗。术后第天转入产科，第 天查肺动脉收缩压 ，第 天出院。分别于术后月、月随访，产妇未诉明显不适。注：胎儿娩出图该患者麻醉记录单讨论本例报道的产妇为先天性房间隔缺损合并艾森曼格综合征（，）和重度肺动脉高压的危重患者。妊娠合并的心脏病包括结构异常性心脏病（先天性心脏病、心肌病及瓣膜性心脏病）以及孕期特有的新发心脏病等。先天性房间隔缺损患者左心房的动脉血可通过缺损的房间隔进入右心房，引起右心房压力增加，随着病情迁延发展最终形成 和重度肺动脉高压。妊娠期间会发生一系列生理改变，包括血容量、巴楚医学 年第卷第期 ，心排出量及心率增加等，尤其是妊娠后期循环容量增加、外周血管阻力下降、心排量增加、高凝状态、疼痛及焦虑等均可导致氧耗及肺动脉压增高，进一步增加孕产妇发生心力衰竭的风险。已有研究发现，合并肺动脉高压的产妇病死率可高达 。目前对于合并先天性心脏病产妇围术期处理原则是根据患者个体情况积极改善心功能，严格控制液体输入量，充分供氧、维持循环的稳定。在麻醉方式选择上，有研究认为采用硬膜外麻醉可能比全身麻醉的安全性高，连续硬膜外阻滞对心脏功能基本无抑制作用，采用小剂量多次注药缓慢达到麻醉平面的方法对血流动力学干扰小，其外周血管扩张作用可降低心脏前负荷，并减少心肌氧耗，从而减轻心脏负担。但也有研究指出，全身麻醉具有麻醉效果确切、呼吸管理可靠等优点，对于重度肺动脉高压及 的患者还可通过气管内导管吸入一氧化氮进行治疗。全麻中使用的麻醉药物同时会抑制产妇心肌细胞，也会造成新生儿呼吸抑制。另外，气管插管在浅麻醉下产生较强的刺激性，术后面临拔管困难，增加肺部感染的风险。通过术前对患者进行充分的评估，综合考虑不同麻醉方式对产妇呼吸、血流动力学的影响以及术后并发症产生的风险等综合因素，我们选择连续硬膜外阻滞（腰水平）来完成产妇的麻醉。本例患者房间隔缺损存在左向右分流，随着孕周的增大，逐渐进展为严重的肺动脉高压。正常妊娠虽然可增加心输出量，但患者收缩压、舒张压、肺动脉平均压基本不会发生变化，或仅表现为肺血管弹性阻力的降低。这些正常生理改变在原有疾病的基础上，可以使肺动脉压进一步升高，使轻度呼吸困难的患者症状逐渐加重，甚至发生呼吸衰竭及心脏衰竭。随着静脉容量的增大，右心前负荷增加，使合并 的患者发生右向左分流，缺氧症状进一步加重，这一变化使肺血管收缩加剧，肺动脉压进一步升高。当先天性心脏病患者发展为 时，也预示心脏病发展到较严重的阶段。麻醉手术过程中，胎儿娩出后子宫收缩导致大量血液进入循环系统，形成所谓的“自体输血”，心脏前负荷短时间内加重，从而加剧右向左分流和缺氧，甚至诱发肺高压危象和心力衰竭。在胎儿娩出后即刻，可实施腹部沙袋加压、下肢止血带、头高位（）等方法及来防止回心血量的剧烈变化。术后恢复期控制输液量以减轻心脏前负荷也是围术期管理的重要措施之一。小剂量的去甲肾上腺素收缩外周血管的同时一般不会升高肺动脉压力。因此，在手术麻醉过程中，可通过血管活性药物的使用来适当增加体循环阻力，从而减少右向左分流，避免缺氧加重。手术结束后离室转运回重症监护室时，为避免肺动脉压力增加，途中尽量避免头低位。另外，肺动脉导管为测定肺动脉压力的金标淮，可直接监测左心功能以指导血管活性药物的使用。对于妊娠合并重度肺动脉高压者推荐放置肺动脉导管，但对于难以到位者或放置过程中心律失常严重者，不必勉强置入。综上所述，在围术期积极防治心力衰竭，选择对产妇循环功能干扰小的麻醉方式，使用容量调控和血管活性药物以维持术中循环稳定是该产妇麻醉手术取得成功的关键。参考文献：古佳鑫，廖华，余海燕孕妇双胎妊娠合并肥厚型心肌病诊治分析及文献复习中华妇幼临床医学杂志（电子版），（）：刘永平妊娠合并房缺伴肺动脉高压患者的妊娠结局及相关因素探讨临床和实验医学杂志，（）：，（）：蔡琼妊娠合并先天性心脏病患者临床特点分析探索中外医疗，（）：邵伟，黄博，丁月萍，等妊娠合并先天性心脏病 例患者产后出血量与心功能分级的关系宁夏医学杂志，（）：李文澜，詹丽英，夏中元，等妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产的围麻醉期管理武汉大学学报（医学版），（）：夏星，卢家凯，卿恩明妊娠合并先天性心脏病患者剖宫产麻醉管理 例分析心肺血管病杂志，（）：李萍妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉效果观察 河北医科大学学报，（）：卓长淑妊娠合并肺动脉高压产妇的麻醉新进展养生大世界，：李雪，关婷婷，曲元 妊娠合并重度肺动脉高压患者的围术期麻醉管理二例临床麻醉学杂志，（）：董平，董娟，张丽，等妊娠合并艾森曼格综合征剖宫产麻醉经验总结 现代妇产科进展，（）：田慧，高逸龙，高金贵 妊娠合并肺动脉高压产妇的围术期管理河北医药，（）：收稿日期 巴楚医学 年第卷第期 ，