手部湿疹的治疗进展_戴向农.pdf

作者单位 1 广州市皮肤病防治所皮肤科，广东 广州 510095;2 广州医科大学皮肤病研究所皮肤科，广东 广州 510095;3 广州医科大学附属第五医院皮肤科，广东 广州 510799 通信作者 叶兴东，E-mail:yxingdong qq com 中图分类号 758 23 文献标识码 A 文章编号 2096 4382(2023)01 0044 06044Dermatology Bulletin2023 年 2 月第 40 卷第 1 期Feb.2023，Vol.40，No.1http:/pfxbxzz paperopen com专家笔谈手部湿疹的治疗进展戴向农1，2，叶兴东1，2，罗标益1，2，陈蔓蔓1，2，林思帆1，2，谢志敏1，3 摘要 手部湿疹病因多样，分类尚未统一，易诊难治，依据临床表现和便于治疗方案的选择，可以分为水疱大疱型湿疹、角化过度型湿疹及混合型手部湿疹三类，按照病程分为急性手部湿疹和慢性手部湿疹。治疗原则包括寻找变应原，祛除诱发因素、缓解炎症和恢复受损的屏障。治疗进展体现在依据手部湿疹的病情和临床表现，采用分级分类治疗，在传统免疫抑制剂等治疗效果欠佳者，新型生物制剂、小分子药物的问世为手部湿疹提供了更加完整的治疗方案。关键词 湿疹;手部湿疹;生物制剂;小分子药物;PDE4 抑制剂;JAK 抑制剂Update in the Management of Hand EczemaDAI Xiangnong1，2，YE Xingdong1，2，LUO Biaoyi1，2，CHEN Manman1，2，LIN Sifan1，2，XIE Zhimin1，3(1 Department of dermatology，Guangzhou Institute of Dermatology，Guangzhou 510095，China;2 Department of dermatology，Institute of dermatology，Guangzhou medical university Guangzhou510095，China;3 Department of dermatology，The Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou MedicalUniversity，Guangzhou 510799，China)Corresponding author YE Xingdong，E-mail:yxingdong qq com Abstract The etiology of hand eczema(HE)is various，and HE classification is not uniform，itis easy to diagnose and difficult to treat.Depending on the clinical presentation andthe choice of convenient treatment，HE can be divided into three types:blister orbulla HE，hyperkeratinized HE，and mixed HE.According to the disease course，HEis classified into acute and chronic HE.The principles of treatment include therecognition for allergens，the removal of precipitating factors，the reduction ofhttp:/pfxbxzz paperopen cominflammation，and the restoration of damaged barriers(e.g 4)Treatment progressis reflected in the use of graded treatment and classified treatment according to thecondition and clinical manifectations of hand eczemaNovel biologics and smal-molecule drugs offer more treatment options for hand eczema when traditional drugsand immunosuppressants are less effective Key words Eczema;Hand eczema;Biologics;Small molecule drugs;PDE4 inhibitor;JAK inhibitor手部湿疹(hand eczema，HE)，也称为手部皮炎(hand dermatitis)，是一种发生于手部的皮炎湿疹性皮肤病，可以是单纯发生于手部，也可以是其他皮炎湿疹性疾病如 AD 的手部表现。临床可见红斑、丘疹、水疱等原发性损害及鳞屑、皲裂、苔藓化等继发性损害1，可伴有不同程度瘙痒。手部湿疹病因复杂，诊断分类尚未统一(见图 1)，依病程特点分为急性和慢性手部湿疹。前者是指每年发作一次且病程不超过 3 个月。后者则是指每年发作2 次、且每次持续三个月以上2。手部湿疹病因复杂，易诊难治，慢性手部湿疹严重影响患者生活质量。1治疗原则本病的治疗应坚持“4”原则3，即积极识别(ecognition)变应原、尽早祛除(emove)诱发因素，缓解(emission)局部炎症，恢复(estoration)受损的皮肤屏障并最终提高患者的生活质量。总体上需要采用分类、分级和个性化治疗。1.1分类治疗依据手部湿疹患者不同临床表现，在保湿护肤基础上，分三类采用不同的治疗策略。1.1.1水疱大疱型手部湿疹表现为蜂窝状水疱或融合性大疱，或深在性水疱。首选抗炎止痒及免疫抑制治疗为主，联合使用窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗，收效更快。1.1.2角化过度型手部湿疹表现为皮肤干燥、鳞屑、甚至皲裂。首选保湿润肤基础上，调节角化过度、配合红外半导体激光等光疗。1.1.3混合型手部湿疹在不同病程阶段，联合使用相应的局部和系统治疗。2分级治疗是指阶梯治疗方案，首选局部、外用、单一疗法，需要时再给予系统和联合治疗，以获得最好的成本效益。对于慢性顽固性手部湿疹，需要维持治疗。图 1手部湿疹分类诊断流程54皮肤科学通报 2023 年 2 月第 40 卷第 1 期http:/pfxbxzz paperopen com2.1局部治疗为一线治疗。包括保湿护肤、外用(含中西药)、注射和物理治疗。适合于皮损局限、手部湿疹病情 严 重 指 数 评 分(The Hand Eczema SeverityIndex，HECSI)20 分的轻中度患者。2.2系统治疗为二线治疗。对于局部治疗欠佳或 HECSI 评分达中重度(20 分)者。应给予包括抗炎、免疫抑制等系统治疗，严重者可联合糖皮质激素。2.3多重联合/靶向治疗为三线治疗。用于病情重度(HECSI 27 分)，且经一、二线联合治疗效果欠佳、或不能耐受者。可多重联合局部、系统、物理疗法，甚至采用生物制剂或小分子药物治疗。3治疗方案3.1皮损护理有渗出者，湿敷清创并保持皮损清洁，可用 110000 高锰酸钾溶液洗泡，也可用 0.1%乳酸依沙吖啶溶液湿敷，氟氯西林治疗金黄色葡萄球菌感染通常是有效的，有细菌培养和药敏结果有助指导治疗4。除此之外，适当选择润肤剂、以及香皂替代用品有助于缓解症状，具体措施包括:3.1.1健康教育普及手部湿疹的防护知识，尽可能寻找并祛除病因。有调查发现，斑贴试验阳性率64.63%，硫酸镍是最常见的变应原5。配戴手套减少接触变应(刺激)原，优选丁腈手套和乙烯基手套，手汗多者，丁腈手套或乙烯基手套外套在棉手套上。3.1.2润肤剂促进屏障修复，尤其角化过度型手部湿疹，除了滋润皮肤，还可缓解干裂和疼痛，改善不适。常用有润肤剂、保湿霜、洗液、护肤霜等，各品种间可以交替使用。具有保湿、舒缓、修复屏障的作用，尽量选择不含香料的外用护肤润肤用品。3.2局部治疗针对皮损选择合适的外用剂型局部治疗起效迅速，如水包油型制剂如乳膏、霜剂有利于水合作用，快速缓解干燥、皲裂导致的不适，油包水制剂如软膏可增加皮肤渗透性吸收。常用药物包括糖皮质激素制剂、钙调神经磷酸酶抑制剂、VitD3 类似物、PDE4抑制剂、JAK 抑制剂等2。3.2.1糖皮质激素制剂成人常规选用中效、中强效、超强效糖皮质激素。儿童患者选用中、弱效如地奈德乳膏、丁酸氢化可的松乳膏等。对于角化过度型手部湿疹，选择渗透性好的超强效糖皮质激素乳膏封包每晚一次，3 5 天。值得注意的是，同一个结构的激素，不同剂型或浓度其疗效等级有差异6，如丁酸氢化可的松霜(0.1%)是弱效，而丁酸氢化可的松 软膏(0.1%)是中效;0.1%曲安奈德霜是低效，而 0.5%曲安奈德霜(软膏)是中强效。还需要注意的是，不宜长期连续外用激素，且刺激性手部湿疹尽量少用，以免因抑制脂质合成等破坏皮肤屏障。3.2.2钙调神经磷酸酶抑制剂疗效与中弱效的糖皮质激素类似，Schurmeyer-Horst 等7 报道吡美莫司长期封包治疗手足汗疱疹有效。临床常用他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。成人常用 0.03%、0.1%他克莫司软膏，每天 2 次外用，好转后隔天 1 次维持治疗。2 岁及以上的儿童使用 0.03%他克莫司用于手部湿疹;1%吡美莫司用于无免疫受损的 2 岁及 2岁以上轻度至中度手部湿疹患者，局部使用无系统吸收。这类制剂不宜与紫外线照射同时使用，使用期间加强防晒，避免增加皮肤肿瘤风险。3.2.3维生素 D3 类似物兼具抗炎及调节角化过度作用。0.005%钙泊三醇软膏，可用于角化过度型手部湿疹的治疗。一项包括 13 例手部湿疹患者的前瞻性研究比较了钙泊三醇软膏与地塞米松软膏的疗效，用法:0.005%钙泊三醇软膏或地塞米松软膏少量涂于患处皮肤，每日 2 次。结果显示无显著性差异，二者均可使手部湿疹严重程度指数(HEC-SI)评分下降75%8，但与地塞米松外用相比，钙泊三醇软膏不会破坏皮肤屏障，起效后减少用药次数仍可维持疗效。但钙泊三醇对面部皮肤有刺激性、每周用量不超过 100g，如联合 NB-UVB 治疗应先用NB-UVB，再外用本药。钙泊三醇为 FDA 妊娠药物分类 C 类;他卡西醇在手部湿疹治疗中的应用，国内外罕见有报道。3.2.4外用抗菌素对于手部湿疹伴显著糜烂、渗液者，尤其存在卫星病灶者，可能与金黄色葡萄球菌感染及其超抗原释放有关，联合外用抗菌素，常用2%莫匹罗星软膏，每天 1 2 次，共 5 天。复方多粘64皮肤科学通报 2023 年 2 月第 40 卷第 1 期http:/pfxbxzz paperopen com菌素 B 乳膏(含硫酸多粘菌素 B、硫酸新霉素、杆菌肽以及盐酸利多卡因)，每天 2 4 次，共 5 天;夫西地酸乳膏 每天 3 4 次，共7 天。2 岁以上儿童均适用，对药物成分过敏者禁用。3.2.5PDE4 抑制剂克立硼罗软膏(Crisaboroleointment，商品名:舒坦明)通过抑制磷酸二酯酶 4(PDE4)，减少 cAMP 降解，提高 cAMP 水平，抑制炎症因子产生。用法用量:2%克立硼罗软膏，每日 2次，外搽患处，可供 2 岁及以上的轻中度手部湿疹的患者外用，现有资料表明在小到 3 个月幼儿使用可能是安全的9。注意事项与过敏反应:偶见给药部位或远处出现严重瘙痒、肿胀和红斑等过敏反应，或接触性荨麻疹等应怀疑过敏，如出现应立即停用并进行适当的治疗。禁忌症:已知对克立硼罗或该制剂任何成分过敏的患者。3.2.6JAK 抑制剂相比于传统外用免疫调节剂治疗手部湿疹的有效性和存在的副作用，小分子药物和生物制剂治疗手部湿疹更能获益，如 JAK 抑制剂迪戈替尼(delgocitinib)、鲁索替尼(ruxoli