时昭红基于通降理论治疗胃食管反流病经验_游毅.pdf

时昭红基于通降理论治疗胃食管反流病经验游毅，时昭红（湖北中医药大学，湖北武汉；湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院 湖北武汉）基金项目：国家重点研发计划中医药现代化研究专项（）；国家中医临床研究基地拓展病种临床研究项目（）。在读硕士研究生。通信（讯）作者：时昭红，主任医师，博士，博士生导师。主要研究方向：中西医结合治疗消化系统疾病。：。摘要 时昭红教授认为胃食管反流病是由于脾胃之通降功能失调所致，治宜通脾气降肝火，通气机降胃热，化血瘀降痰热，恢复脾胃升降协调，效果良好。关键词 胃食管反流病；通降理论；时昭红；名医经验中图分类号 文献标志码 文章编号（）胃食管反流病（）是指胃内容物反流入食管，引起以反酸、烧心为典型症状，伴或不伴胸骨后灼痛、嗳气、食欲不振等症状的消化系统疾病。年一项针对该病的流行病学调查显示，的发病率在全球处于逐渐升高的趋势。但目前 的发病机制尚不明确，目前多认为与抗反流屏障功能改变、食管清除功能及食管黏膜屏障功能降低等因素相关。该病症状多变，机制不明，诊断较为困难。年临床指南中建议将 试验作为初步诊断 的方法，并提出将 类药物作为治疗的首选药物。但相关研究表明 类药物对于提高患者生活质量、预防疾病复发等存在一定的局限性。时昭红系武汉市第一医院消化内科主任医师，国家“十一五”重点中西医结合消化专科带头人、湖北中医药大学二级教授、博士研究生导师。时师注重经典学习，强调四诊合参，经验丰富，造诣精深，浸淫消化领域 余年，对于胃食管反流病、功能性消化不良、消化道出血等消化内科常见疾病有着独特的见解。笔者跟从时师学习，对于胃食管反流病的诊治获教良多，现将其治疗经验介绍如下。病因病机中医学中并无胃食管反流病之病名，多归属于“嘈杂”“呕吐”“吐酸”等范畴。苏坤涵等认为脾胃升降功能失常或者其他脏腑病变迁延亦可导致此病的发生。张声生则认为此病是由于脾胃虚弱，饮食、外邪、情志等因素，导致胃气的升降失常所致。时师认为该病由于脾胃之通降功能失调所致。脾气主升，脾气上升则水谷精微得以上输心肺继而营养全身；胃气主降，一则胃之脉络为水谷精微布散之通道，二则胃气下降，小肠受承化物，泌别清浊，使精微进一步吸收。脾胃为后天营养来源之基础，两者相互协调配合则精微得以运化继而循行不休，若一者受损，则累及他脏，导致运化不通，升降受阻，最终形成脾胃共同患病的状态。在治疗上，应当首先考虑恢复脾胃通降功能，脾胃健运则中焦输布，荣养他脏，诸邪被遏。辨证论治 通脾气降肝火脾为阴脏，易为湿邪困遏，脾失健运，精微无以输布，积聚中焦，故而出现腹胀、渴不欲饮、苔黄腻等症状。脾胃为后天之本，精微输布无力则气机无以升动。肝为刚脏，内寄相火，主升主动，气机不升则郁结于内，一则横逆犯胃，导致胃失和降，出现烧心、反酸等症状；二则上扰心神，导致心神不宁，故见心烦易怒。又因火邪燔灼急迫，既可导致津液失摄于外又能直接消灼津液，津液受损，故口干口苦。对于此类病证，时师多用苦辛之药，苦以燥湿，辛能散行，祛除困阻中焦之湿的同时又可散肝之相火，采用香苏饮合左金丸加减。两方配伍使用，一可清泄肝火，使肝气得以疏泄；二可清胃热，胃火降则其气自和；三泄心火，寓“实则泻其子”之意；四行气理气；五取香苏饮芳香化浊，行气散寒，配伍左金丸泻火降气，辛开苦降，既能清泄肝胃之火，又能预防过于苦寒致少阳、阳明为寒所遏。通气机降胃热 脾气虚衰则推动无力，水谷精微无法运化全身，日久郁生湿热。热为阳邪，其性炎上，因此多表现餐后反酸并伴有饱胀感。湿邪重浊国医论坛 年 月 第 卷 第 期 ，DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.02.006黏腻，留滞于脏腑，导致气机受阻，因此多表现为胸闷不舒、不欲饮食。湿性黏滞，因此大便多稀溏。湿热两者相兼为患，热盛则舌红，湿盛苔黄腻，脉多细滑数。对于此类病证，时师常以香砂六君子汤合葛根芩连汤治疗。在选药上，虽然诸参皆具有补脾之功效，但由于病程较长，该病易致后天失养，血液化生无力，因此多选党参为君药。方中党参，一取其味甘能补，脾气旺盛则水谷运化；二取其养血生津之效补益气血，血为气之母，血足则气旺，运行正常，升降功能得以恢复。在此基础上配伍白术、茯苓增强健脾祛湿之功效，佐以苦寒之黄连、黄芩，清泄胃肠之火，燥化脾胃之湿。化血瘀降痰热 迁延难愈，脾胃虚弱，则寒、湿之邪无法运化，留滞中焦，必生痰瘀，正如叶天士所云“久病入络”“久病必有瘀”。临床表现为隐隐作痛，空腹痛、夜间痛，或痛如针刺，绵绵不休，舌暗有瘀斑瘀点，舌下络脉青紫迂曲，脉涩或沉弦。胃镜下血管可见或者黏膜呈现出结节或者颗粒状；病理提示重度萎缩，常伴肠上皮化生，甚至伴有异型增生。时师认为痰瘀阻滞胃络是本病的关键病机之一，故而在治疗过程中以祛瘀化痰为要。临床常取活血化瘀和清热化痰之品，如丹参、三七、桃仁、五灵脂、莪术、土鳖虫等，并酌情加用杏仁、半夏枳壳等行气化痰之品。临证虽以化瘀为要，但仍需明确血瘀之轻重。对于轻症者，常选取丹参、赤芍、当归之类，其中丹参凉血活血兼能消痈，赤芍凉血活血宜于热象明显者，当归性温能养血活血，适用于热象不著者。中度以上选生蒲黄、五灵脂、三七之类活血药，其中失笑散长于化瘀，而三七尚可止血宜于兼有黏膜糜烂者。症状较为严重者用三棱、莪术、穿山甲等消癥破血之物，其中三棱、莪术长于破血行气消癥，而穿山甲散结力强，且为血肉有情之品，其性灵动走窜，走而不守，善于入络，能搜剔深入脉络之瘀滞邪毒，尤宜于此类病程日久、虚实错杂、迁延难愈的病证。典型案例黄某，女，岁，年 月 日初诊。主诉：间断反酸伴上腹部胀满烧心 年，加重 年。患者 年前无明显原因间断反酸，伴上腹部胀满、烧心，上述症状近 年逐渐加重，伴心烦易怒，口渴而不 欲 饮。舌 质 红、苔 薄 黄 中 央 微 腻，脉 弦。年 月胃镜检查示：反流性食管炎 级，：阳性。予以四联疗法根除幽门螺旋杆菌，先后予以抑酸（雷贝拉唑）、促进胃肠蠕动（西尼必利），治疗后反酸症状较前无明显好转。更换 制剂为艾司奥美拉唑，加用胃黏膜保护剂铝镁加，治疗半月后烧心有所改善，仍有反酸、胃脘灼痛。西医诊断：胃食管反流病。中医诊断为吐酸，辨为脾虚湿热证。治宜通畅气机、清降胃热，方选香砂六君子汤合葛根芩连汤加减。处方：丹参 ，茯苓，白术，半夏，木香 ，砂仁（后下），葛根 ，黄连，黄芩。剂，日 剂，水煎取汁 ，早晚分服。年 月 日二诊，上腹胀满较前减轻，口干，易怒，舌脉同前，上方茯苓减至 ，加干石斛 、知母 、焦栀子 。剂，煎服法同前。年 月 日三诊患者诉上腹部胀满、烧心、口干易怒等症状均较前减轻，纳寐尚可，二便调。上方继服 剂，诸症缓解后停药。按语：的诊治过程中应当坚持中西医结合诊疗方法，即通过西医的、胃镜等检查为疾病的诊断治疗及预后提供相应的辅助；通过四联疗法达到祛除病因的作用，随后通过中医辨证论治的手段，根据患者不同病因及临床特点给予针对性的治疗。时师认为脾胃通降功能是脾胃运纳功能发挥的前提和基础，坚持将通降理论作为治疗的核心，以调节气机升降，增强脾胃运化功能为指导思想，将恢复脾胃升降之功能作为首要任务。初诊之时，患者症状可见上腹胀满等中焦虚寒之表现，又可见反酸烧心、口渴而不欲饮、舌苔黄腻等湿热内蕴之症，加之患者病情迁延难愈 年，故辨为久病导致脾气亏虚、湿热内蕴，选取香砂六君子加葛根芩连汤以通中焦脾气，降胃内湿热。同时武汉地处中原之地，容易湿热内壅，故而在治疗上重用苦寒之黄连、黄芩以清热燥湿。此方以辛温升散为主，辅以苦寒降泄，补益中气，以助脾运、泻胃热、协通降、复平衡。参考文献：，：，（）：贾宁，唐艳萍，李杨 现代医学对胃食管反流病研究机制进展 中国中西医结合外科杂志，（）：陈旻湖，侯晓华，肖英莲，等 年中国胃食管反流病专家共识意见 中华消化杂志，（）：王瑞，唐艳萍 胃食管反流病病因病机研究进展中国中西医结合外科杂志，（）：苏坤涵，刘万里 从脏腑气机升降论治难治性胃食管反流病 中国中医急症，（）：孙佳琳，张声生，朱春洋 张声生教授从“胃以降为顺”论治胃食管反流病的经验 天津中医药，（）：唐旭东 董建华“通降论”学术思想整理 北京中医药大学学报，（）：收稿日期：时昭红基于通降理论治疗胃食管反流病经验 游毅 时昭红