双J管对体外冲击波碎石治疗输尿管残留结石疗效的影响_曹雷华.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1 临床研究 体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock WaveLithotripsy,ESWL）因无需住院，无需麻醉，较低的并发症和较高的患者依从性，成为治疗术后残留的上尿路结石患者的首选1。除直径大于20 mm的肾脏鹿角形结石行ESWL前留置双J管是有益的之外，ESWL术前不常规放置双J管已形成共识2-3。但因上尿路结石取石术后均需留置双J管，当遇有取石术后输尿管残留结石需要ESWL治疗时，是在有双J管状态下行ESWL，还是拔除双J管后再进行治疗，很少有文献提及，我们根据ESWL治疗时放置与不放置双J管，比较两种方法对治疗输尿管残留结石的疗效和安全性。1 资料与方法1.1临床资料本研究回顾性分析2016年4月至2019年11月我们收治的46例上尿路结石取石术后有输尿管结石残留的患者资料，男27例，女19例。年龄2169岁，平均（46.23.7）岁。输尿管镜取石术后7例，输尿管软镜取石术后17例，经皮肾取石术后22例。根据ESWL治疗时有无双J管分为两组，置管组20例，未置管组26例。所有纳入研究的患者无ESWL治疗禁忌症，残留结石位于输尿管内，其中输尿管上段18例，输尿管中段11例，输尿管下段17例。结石大小613 mm，平均（8.40.7）mm。1.2治疗方法患者均于术后1个月复查发现输尿管结石残留，行血常规、尿常规复查无明显异常，未置管组在膀胱镜下拔出双J管后行ESWL治疗，置管组直接行ESWL治疗。由一名经验丰富的碎石技师操作，采用湛江南鲸X线定位碎石机，透视电压上限110 kV，电流上限2.0 mA，工作电压68 kV，单次击打不超过3000次。术后可给予非甾体类药物止痛及受体阻滞剂辅助排石治疗。术后两周返院评价碎石效果。1.3效果评价KUB提示结石完全排出为结石清除。如结石未清除者需继续观察或进一步治疗不再计入碎石效果。1.4统计学方法计量资料中部分研究数据以（xs）表示。所获数据均采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组术前相关指标及结石清除率比较置管组20例，未置管组26例。总的结石清除率为82.6%，其中置管组结石清除率为80.0%，未置管组结石清除率84.8%，两组在患者年龄，体重指数（BMI），结石大小，结石清除率方面差异无统计学意义（P0.05），见表1。2.2并发症发生率比较置管组肾绞痛发生率10.0%，未置管组肾绞痛发生率23.1%，两组比较差异有统计学意义（P=0.032）；两组石街发生率、发热发生率差异无统计学意义，见表2。摘要：目的探讨双J管对体外冲击波碎石术（ESWL）治疗上尿路结石手术后残留输尿管结石的影响。方法回顾性分析2016年4月至2019年11月行ESWL治疗上尿路结石手术后残留输尿管结石46例临床资料，根据ESWL前双J管留置情况分为置管组和未置管组。结果置管组和未置管组两组患者特征、结石大小等差异无统计学意义差异无统计学意义（P0.05），置管组结石清除率为80.0%，未置管组结石清除率为84.4%，两组结石清除率差异无统计学意义（P=0.461）；两组石街发生率、发热发生率差异无统计学意义（P0.05）；置管组肾绞痛发生率10.0%，未置管组肾绞痛发生率23.1%，两组比较差异有统计学意义（P=0.032）。结论双J管对ESWL治疗术后残留输尿管结石不能提高结石清除率。虽然双J管的存在可以减少疼痛的发生，但对预防其他并发症发生并无作用。是否需要在保留双J管状态下进行ESWL，还需要临床医生综合考虑。关键词：双J管；体外冲击波碎石；输尿管残留结石中图分类号：R699.4文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-074-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.021双 J 管对体外冲击波碎石治疗输尿管残留结石疗效的影响曹雷华，谌辉鹏，杨志炯（南昌市第三医院，南昌 330003）74江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1参数置管组（n=20）未置管组（n=26）P值年龄（岁）结石大小（mm）体重指数（kg/m2）结石清除率47.733.818.30.724.193.3180.0%45.823.578.40.724.523.2884.8%0.1520.1030.0970.461表 1 置管组与未置管组术前相关指标及结石清除率比较并发症置管组（n=20）未置管组（n=26）P值石街肾绞痛发热0（0）2（10.0%）3（15.0%）1（3.8%）6（23.1%）5（19.2%）0.0620.0320.084表 2 置管组与未置管组并发症发生率比较3 讨论尿石症在中国成年人中为常见疾病4。其中上尿路结石的腔内手术治疗方式有输尿管镜取石，输尿管软镜取石，经皮肾镜取石等，分别在手术成功率、手术时间、并发症发生率、结石清除率等方面各有优缺点。文献报道，输尿管镜取石术、输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石手术治疗上尿路结石的结石清除率分别为87%，92.5%，85.3%5-7。传统上，对于术后“直径4 mm的非感染”残留结石认为系无临床意义结石，这个概念为大多数学者接受8。故术后复查如果发现残余结石直径大于4mm，有必要选用简单、创伤小、费用低的方法进行干预，ESWL就被常用于处理术后上尿路残余结石。由于术后均需留置双J管，文献报道留置小号双J管更有利于结石排出9，但对上尿路结石腔内手术后残留在输尿管的结石行ESWL治疗时，双J管是否提高了碎石成功率或减少并发症的发生，文献提及较少。理论上双J管在ESWL治疗过程中有助于定位，同时作为碎石中的参考。但Sfoun-garistos等10发现，尽管ESWL术前移除双J管，仍可影响结石清除率。我们的研究证实，置管组与未置管组结石清除率比较差异无统计学意义（80%vs 84.8%），双J管的存在对提高碎石成功率没有帮助，我们考虑其原因可能是：残留在输尿管的结石一般较小；双J管可能抑制结石碎片下排，而不是促进结石排出。ESWL是较安全的治疗方式，常见并发症主要包括：血尿、感染、肾绞痛、石街等11。其中对肾功能影响较为明显的是石街，且石街形成可能进一步加重感染，疼痛等。文献报道12石街发生率3.6%7%，本研究中石街仅发生1例（2.2%），发生在未置管组，因发生率低，置管组与未置管组石街发生率比较差异无统计学意义（P=0.062）。两组发热发生率比较差异无统计学意义（P=0.084），均无脓毒血症、感染性休克等严重感染的发生。置管组肾绞痛发生率10.0%，未置管组疼痛发生率23.1%，两组比较差异有统计学意义（P=0.032），可能是结石碎片下排过程中对未置管组影响更大。值得一提的是，由于双J管的影响，许多患者在ESWL治疗术前及术后均存在不适症状，如轻度的腰部疼痛，膀胱刺激征等，故未将腰部疼痛，膀胱刺激征作为并发症纳入本研究。这些并发症不影响是否行ESWL治疗决策，却是我们是否提前拔除双J管的重要参考依据。Khanna A等13分析128040例接受ESWL治疗的患者资料，其中20800例患者（16.2%）在碎石期间放置输尿管支架管。相比单独进行ESWL的患者而言，放置了输尿管支架管的患者在行ESWL术后30天内的急诊就诊率和90天内再手术率更高。作者认为，尽管在过去的二十年里临床指南不鼓励ESWL术前放置双J管，但事实是接受ESWL治疗的患者中有相当一部分已经置入了双J管，双J管置入在ESWL术后随访或再手术中没有明显优势。并且，留置双J管可能会导致结石形成，为临床治疗增加难度14-15。综上所述，ESWL对术后残留的输尿管结石是一种安全的治疗方式，留置双J管不能提高结石清除率。虽然双J管的存在可以减少疼痛的发生，但不能减少其他并发症的发生。且由于双J管常造成轻度腰痛、膀胱刺激征等不适，以及留置双J管可能造成结石形成，对于术后残留的输尿管结石，是否需要在保留双J管状态下进行ESWL，还需要临床医生综合考虑。参考文献1Bas O,Bakirtas H,Sener NC,et al.Comparison of shock wavelithotripsy,flexibleureterorenoscopyandpercutaneousnephrolithotripsy on moderate size renal pelvis stonesJ.Urolithia-sis,2014,42(2):115-120.2Ghoneim IA,El-Ghoneimy MN,El-Naggar AE,et al.Extracorpo-real shock wave lithotripsy in impacted upper ureteral stones:aprospective randomized comparison between stented and non-stented techniquesJ.Urology,2010,75(1):45-50.3Ather MH,Shrestha B,Mehmood A.Does ureteral stenting prior toshock wave lithotripsy influence the need for interventiong in ste-instrasse and related complicationsJ.Urol Int,2009,83(2):222-75江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No11蒋永祥，卢奕.改良囊袋张力环睫状沟内顶压联合白内障超声乳化治疗外伤性睫状体分离合并白内障J.中国眼耳鼻喉科杂志，2018，18(4):230-231.2许建锋，国媛媛，张晓娜，等.UBM和前节OCT在外伤性睫状体脱离诊断中的对比研究J.临床眼科杂志，2018，26(3):227-229.3刘晨伟，廖奇志.外伤性睫状体脱离两种巩膜瓣缝合方法的效果比较J.中华眼外伤职业眼病杂志，2020，42(8):566-569.4徐文荣，蒋云海，肖丽波.钝挫伤致眼睫状体脱离/分离的治疗方法及疗效分析J.浙江医学，2018，40(7):758-760.5郑东萍，戴昳宁，米立，等.眼前节光学相干断层扫描引导眼钝伤所致睫状体断离复位手术的应用J.中华医学杂志，2018，98(48):3921-3924.6汤澎，赵娟，张小梅，等.改良连续单直针缝合法治疗早期外伤性睫状体脱离的疗效J.国际眼科杂志，2020，20(1):136-138.7李海波，颜华，蔡锦红，等.30G针头辅助下连续褥式缝合治疗外伤性睫状体离断J.眼科新进展，2019，39(7):640-644.8谭澄烨，邵珺，林菁，等.玻璃体切除联合改良睫状体固定术治疗复杂的睫状体脱离J.中华眼外伤职业眼病杂志，2017，39(2):137-139.9伍海建，徐德建，段宏辉，等.连续缝纫式缝合术治疗外伤性睫状体离断及其疗效观察J.中华眼视光学与视觉科学杂志，2020，22(11):858-863.10毛泉报，李真.大范围睫状体分离间断巩膜瓣下缝合临床探讨J.国际眼科杂志，2016，16(3):537-539.(收稿日期 2021-08-03)（上接第68页）225.4曾国华,麦赞林,夏术阶,等.中国成年人群尿石症患病率横断面调查J.中华泌尿外科杂志,2015,36(7):528-532.5Librenjak D,Situm M,Gugic D,et al.Ureterorenoscopic treatment ofureteral stones-influence of operators experience and s